Показания: обширные повреждения или разрыв сосуда, реконструктивные операции на сосудах. В настоящее время описано более 60 способов соединения сосудов, которые разделены на ручные, канюльные (бесшовные) и механические.
Ручные способы.
1. Шов Карреля. После наложения кровоостанавливающих зажимов выше и ниже места шва, концы сшиваемых сосудов сближают и прошивают через все слои тремя швами-держалками. При натяжении швов-держалок образуются три грани – края сшиваемых сосудов, которые соединяются непрерывным обвивным швом. Перед наложением последнего стежка раскрывают периферический кровоостанавливающий зажим, чтобы кровь вытеснила воздух из сосудистого фрагмента в месте шва.
2. А.И. Морозова предложила вместо 3-х держалок накладывать две, отводя роль третьей держалки основной нити, которой сшивают края сосуда. Непрерывный циркулярный шов имеет следующие недостатки: а) шовная нить в стенке сосуда образует соединительной тканью, которая образует ригидное фиброзное кольцо, б) шовный материал выступает в просвет сосуда, в) внутренняя оболочка (интима) не всегда выстилает место шва, что не обеспечивает полную герметичность шва.
3. Швы Полянцева и Горслея основаны на сопоставлении внутренних оболочек сосудов «интима к интиме», что достигается наложением трех П-образных швов-держалок, выворачивающих интиму сосуда. После стягивания держалок накладывается обвивной циркулярный шов.
4. Способ Бриана-Жабуле основан на матрацном выворачивающем шве. Применяется в случаях, когда необходима особенно тщательная репозиция сосудистой раны. Однако, при достаточно хорошей герметичности, такой шов может дать сужение сосуда в месте шва.
5. Инвагинационные швы были предложены Мэрфи в 1897 г.; швы Г.М. Соловьёва (1952 г.), Ю.Н. Кривичкова (1959 г.) предполагают формирование манжетки в области соединения сосудов. При хорошей герметичности и прочности они мало суживают просвет сосуда.
Несколько отдельно стоит бесшовный или канюльный способ восстановления целостности сосудов. Эти методы соединения сосудов сейчас в хирургии используются редко, они имеют исторический интерес. В 50-е годы нашего столетия получили распространение кольца Д. А. Донецкого. Кольца из нержавеющей стали с 4-мя, равномерно расположенными на наружной поверхности зубцами, одевают на центральную культю сосуда, стенки культи сосуда выворачивают интимой кнаружи одевают на зубцы, длина которых рассчитана на двойную толщину стенки сосуда. Затем на эти же шипы одевают периферическую культю сосуда. Недостатком способа имеется наличие стального кольца в месте соединения концов сосуда, необходимость того подбора кольца к диаметру сосуда.
Основное требование к сосудистому шву – его герметичность. Наиболее простой методикой является наложение непрерывного шва без захлеста. Большей надежностью, но вместе с тем и большей сложностью отличается непрерывный матрацный шов. Общий недостаток обоих швов – возможность гофрирования стенки сосуда при завязывания нити. Поэтому при микрохирургическом восстановлении сосуда небольшого диаметра применяется методика однорядного узлового шва. Для пришивания протеза к сосуду (если это политетрафторэтиленовый протез) используют такую же нить, которая позволяет получить «сухой» анастомоз за счет того, что нить полностью заполняет шовный канал.
Механический сосудистый шов накладывается сосудосшивающими аппаратами, впервые созданными в СССР в 1945-50 годы инженером Гудовым и профессорами Эосовым и Демиховым. По их аналогии созданы сшивающие аппараты для бронхов, кишечника, желудка.
Дезоблитерация артерий – операция восстановления артериального кровотока.
Острая артериальная непроходимость может быть результатом воздействия как динамических (спазм сосудов), так и механических факторов (эмболия и тромбоз). Динамическая непроходимость хорошо поддается консервативному лечению при применении сосудорасширяющих, обезболивающих средств и новокаиновых блокад.
Острая окклюзия магистральных сосудов чаще всего наблюдается при митральных пороках сердца (более 50% всех случаев), при которых тромботические массы накапливаются в расширенном левом предсердии.
Диагноз острой эмболии ставится на основании 5 главных симптомов: боль, бледность, парестезия, паралич и отсутствие пульса. В английской литературе этот комплекс симптомов как «пять пэ» (5 «р») (pain, pallor, parastesia, paralysis, puls).
Операцией выбора при эмболиях артерий является эмболэктомия. Суть ее заключается в удалении эмбола – материальных частиц (оторвавшихся склерозированных створок клапанов, тромбов из полости сердца, пристеночных тромбов артерий и т.д.). Эмболэктомия относится к срочным операциям, ее необходимо произвести не позже 6-8 час от начала окклюзии во избежание гангрены конечности. Техника операции состоит из следующих моментов: 1. обнажение артерии в месте локализации эмбола; 2. введение через разрез артерии (при этом она не кровит) ретроградно катетера Фогарти с баллоном, после раздувания которого извлекают эмбол и, убедившись в восстановлении кровотока, производят; 3. ушивание разреза и артерии; При большой протяженности эмбола может возникнуть необходимость, 4. введения катетера Фогарти также и по току крови.
1. Прямая эмболэктомия (тромбэмболэктомия) производится при расположенииэмболаи легкодоступных артериях (бедренной, подмышечной, плечевой), при атеросклеротических изменениях их стенок, при тромбозе вследствие воспаления и сращения тромба стенкой сосуда. 2. Непрямая эмболэктомия – удаление тромба через легкодоступные периферические сосуды. Артериотомию производят проксимальнее (ретроградная) эмболэктомия или дистальнее (ортоградная) эмболэктомия места окклюзия.
При сегментарном тромбозе крупных аретриальных стволов показана – интимтромбэктомия – удаление тромба вместе с внутренней оболочкой сосуда.
Интимэндартерэктомия – операция, предусматривающая удаление склеротической бляшки из просвета сосуда, препятствующей нормальному кровотоку.
Хроническая окклюзия артерий развивается, как правило, на почве атеросклероза в результате постепенного утолщения интимы за счет пролиферации зоны атеросклеротического поражения.
При хронической окклюзии артерий предложено 4 типа операций:
1. чрезкожная ангиопластика;
2. тромбэндартериоэктомия (или интимтромбэктомия);
3. обходное шунтирования;
4. протезирование (или ангиопластика).
1. Чрезкожная ангиопластика (эндоваскулярная дилатация) заключается во введении в бедренную артерию с помощью пункции 2х-просветното катетера Грюнтцига с раздувающимся баллоном и подведением его к месту сужения артерии, например коронарной. С помощью баллона артерию расширяют до необходимого диаметра. Чаще всего эту операцию делают при коронаросклерозе, стенозе почечных артерии под контролем рентгена.
2. Обходное шунтирование (Bypass) – операция направленная на восстановление кровотока в артерии в обход пораженного участка сосуда. Основной принцип метода наложения шунта («by-pass») был разработан в эксперименте Jeger, а в клинике впервые был применен Kunlin. Шунт обходит пораженный участок сосуда, который остается нетронутым на своем месте.
Временное обходное шунтирование применяется для профилактики ишемии при операциях на аорте и сосудах жизненно важных органах. Постоянное шунтирование применяется при полной или частичной окклюзии артерий, вызванной эмболией, тромбозом, облитерирующими заболеваниями. В качестве постоянного шунта чаще всего используется аутовены и аутоартерии. При аутовенозном шунтировании применяются два способа: а) с реверсией вены, при котором трансплантат извлекают из сосудистого ложа и переворачивают на 180°, б) шунтирование веной, расположенной в своем ложе. В этом случае ее клапаны разрушают зондом, бужами, клапоноразрушителями. При этих операциях шипы шунта срезают косо центральный конец вшивают по типу конец в бок, периферический конец в конец. Шунт вшивают в вырезанное в стенке артерии отверстие в виде ромба, треугольника или овала. Нужно учитывать допустимое соотношение диаметров артерии и трансплантата.
3. Эндартериэктомия – удаление тромба вместе с внутренней, а иногда и средней оболочками сосуда.
4. Протезирование сосуда или ангиопластика предусматривает замену пораженного участка аорты или др. артерий искусственным пластмассовым тканным или плетеным сосудом соответствующей формы и диаметра.
Различают 2 основных вида пластики сосудов: гомопластика, когда замещение дефекта производится пересадкой отрезка консервированного артериального ствола, взятого от трупа недавно умершего (неинфицированного) человека и аллопластика – замещение дефектов артериального ствола при помощи трубок из пластмасс (тефлон, дакрон и др.).
Отдаленные результаты протезирования, по данным Де Беки, через 5 лет после операции вполне удовлетворительны: из 638 операций обнаружено всего 27 рецидивов тяжелого нарушения кровотока.