По данным ряда крупных эпидемиологических исследований, в популяции взрослого населения сочетание двух ФР встречается в 4,3–12,9% случаев, а трех факторов – в 4,8–7,6%. В 90-х годах в отделе метаболических нарушений ГНИЦ ПМ была проведена серия клинических исследований по выявлению ФР среди амбулаторных. Было показано, что в изоли- рованном виде ФР встречаются только в 10–15% случаев. Так, среди страдающих АГ 15% имели ее сочетание с нарушением липидного обмена или ожирением. 3 ФР встречалось у 32% пациентов. В ряде случаев сочетание ФР не является их механическим суммированием, ме- жду ними имеется патогенетическая связь. Например, такие 4 ФР ССЗ (АГ, абдоми- нальное ожирение, дислипидемия и нарушение толерантности к глюкозе), имену- емое метаболическим синдромом, выявлено, по данным ГНИЦ ПМ, у 31% больных. 15 В настоящее время МС рассматривается уже не просто как сумма ФР, но как само- стоятельная нозологическая форма. В аналогичном исследовании у пациентов с СД 2 типа было продемонстриро- вано, что около 30% пациентов имеют сочетание трех ФР, тогда как у 56% выявля- ется сочетание 5 ФР ССЗ. В многоцентровом российском исследовании ПРЕМЬЕРА изучалась распространенность ФР у больных, имеющих только АГ, и у больных с сочетанием АГ и ИБС. Закономерно, что в обеих группах встречается не один, а со- четание нескольких ФР, среди которых превалируют семейный анамнез, гиперли- пидемия и стресс. Частота курения и злоупотребления алкоголем среди этих паци- ентов также оказалась высокой. В рядепроспективных исследований показано, что прогноз развития и течения ССЗ значительно хуже при сочетании нескольких, даже умеренно выраженных ФР по сравнению с одним высоким ФР. В частности, исследование РROCAM показа- ло, что сочетание двух и более ФР ССЗ приводит к значительному увеличению количества инцидентов внезапной смерти и ИМ (200 случаев среди 1000 больных в течение 8 лет) [23]. Таким образом, появление понятия «суммарный сердечно-сосудистый риск» имеет реальное клиническое обоснование и служит эффективным инструментом для прогнозирования и первичной профилактики ССЗ.
Практическая часть
«Установление индивидуального фактора риска»
3.1АНАЛИЗ ОСНОВНЫХ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА
Существует несколько моделей оценки суммарного сердечно-сосудистого ри ска. Они созданы на основании проспективных исследований и имеют аналогич- ное название. Ниже приводится краткая характеристика трех широко применяе- мых моделей определения суммарного риска.
ФРАМИНГЕМСКАЯ ШКАЛА. Это первая модель суммарного сердечно-сосу- дистого риска. Разработана она на основании самого продолжительного проспек- тивного исследования (Framingham Heart Study, 1949–1984 гг.), проведенного в американском городе Фрамингам [24]. В исследование были включены 5209 мужчин и женщин. Благодаря этому проекту определены ФР ИБС, инсульта, внезапной смерти и сердечной недостаточности. Американская шкала риска позволяет про- гнозировать смертельные и несмертельные случаи ИБС в ближайшие 10 лет как у мужчин, так и у женщин. Она оказалась применимой для когорты белых американ- цев и афроамериканцев, а также для некоторых других регионов, например, Новой Зеландии. Прогнозируемый риск имеет 2 градации: низкий (< 20%) и высокий (> 20%). Значение 10–20% оценивается как средний, а уровень больше 40% имену- ется как очень высокий риск. Для расчета риска учитываются 5 факторов: два не- модифицируемых (пол и возраст) и три модифицируемых (курение, уровень систо- лического АД и общий ХС). На протяжении 15–20 лет фрамингемскую шкалу при- меняли не только на американском континенте, но и в европейских странах. Руси- фицированный вариант этой модели был подготовлен в ГНИЦ ПМ, однако в прак- тической медицине она не нашла широкого применения. В дальнейшем европей- скими экспертами были опубликованы работы, в которых анализировалась целе- сообразность применения фрамингемской шкалы в европейской популяции. Так, в British Regional Heart Study ее использование привело к завышению абсолютного риска коронарной смерти на 47%, а суммарного показателя фатальных и нефаталь- ных коронарных событий – на 57% [40].
КОМПЬЮТЕРНАЯ ПРОГРАММА PROCAM. Значительно более точные дан- ные по определению суммарного риска дает математическая модель PROCAM в виде компьютерной программы CERCA (Coronary Events Risk Calculator) [23]. Разработанная на основании результатов проспективного исследования PROCAM (Мюн- стер, Германия), эта модель оценивает риск развития осложнений ИБС (ИМ, внезап- ная смерть) в ближайшие 8 лет у мужчин и у женщин в постменопаузальном пери- оде. Для расчета суммарного риска используется значительно больше ФР: 3 немо- дифицируемых (возраст, ИМ в анамнезе, наследственная отягощенность) и 6 моди- фицируемых (статус курения, систолическое АД, общий ХС, триглицериды, ХС ЛВП, наличие СД). Низким считается риск менее 20%, высоким – более 20%. В зави- симости от уровня суммарного риска программа выдает информацию о целевых уровнях ХС ЛНП, триглицеридов, ХС ЛВП. Этой шкалой широко пользуются в науч- но-исследовательской сфере, поскольку она более информативна, особенно у па- циентов с множественными факторами риска, например, при метаболическом син- дроме. В нескольких многоцентровых исследованиях для оценки эффективности дженериков в качестве суррогатных конечных точек определяли уровень прогно- зируемого риска по модели PROCAM. Главное ограничение для широкого примене- ния этого метода – программа основана на исследовании, проведенном в немец- кой популяции. Распространение результатов этого национального исследования на другие популяции нецелесообразно, поскольку каждая нация имеет свои соци- ально-этнические особенности. В дальнейшем были разработаны модифициро- ванные варианты компьютерной программы PROCAM с учетом всех европейских популяций, в том числе России. Однако эта модель менее доступна для широкого применения в рутинной врачебной практике в российской провинции.
ЕВРОПЕЙСКАЯ МОДЕЛЬ SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). Эта шкала риска разработана экспертами Европейского общества кардиологов на основании данных проспективных исследований, проведенных в 12 странах Евро- пы, в том числе в России (ГНИЦ ПМ), с участием более 205 тысяч больных [25]. Исс- ледование началось с конца 70-х гг. и продолжалось 27 лет. Оценивался 10-летний риск развития смертельных случаев всех заболеваний, связанных с атеросклеро- зом. Для расчета суммарного риска аналогично фрамингемской шкале, учитыва- лись 2 немодифицируемых (пол, возраст) и 3 модифицируемых ФР (статус курения, систолическое АД, общий ХС). Низким считается риск менее 5%, высоким – 5–10%, очень высоким – более 10% (табл. 3). В отличие от фрамингемского исследования, в котором оценивался 10-летний риск развития смертельных и несмертельных коронарных событий, европейская модель SCORE определяет 10-летний фаталь- ный риск всех событий, связанных с атеросклерозом (в том числе ИМ, мозговой инсульт, поражение периферических артерий). В 2003 году были созданы два вари- анта таблиц: для стран с низким уровнем риска ССЗ (Бельгия, Франция, Испания, Италия, Греция, Люксембург, Швейцария, Португалия) и для стран с высоким уров- нем риска (все остальные страны Европы, включая Россию). В будущем предпола- гается разработка таких шкал для каждой страны на основании ее статистических данных (особенностей образа жизни, питания и др.). В 2004 году в ГНИЦ профилактической медицины была проведена апробация электронной версии системы SCORE – SCORECARD. Наглядно демонстрируя паци- енту его суммарный риск, эта модель позволяет повысить мотивацию больного к выполнению рекомендаций по здоровому образу жизни и лечению, показать воз- можности воздействия на отдельные ФР. Таким образом, краткий обзор характеристик трех основных моделей по про- гнозированию развития суммарного сердечно-сосудистого риска показал, что в России для широкого применения в практической медицине наиболее оптимально применение европейской шкалы SCORE. Эта модель удобна в использовании, поскольку, во-первых определение учитываемых в ней модифицируемых ФР не 18 Суммарный сердечно-сосудистый риск: от теории к практике Пособие для врачей 19 требует значительных экономических затрат. Во-вторых, эта шкала разработана с использованием данных российских исследований, следовательно, учитываются социально-этнические особенности именно нашей страны. В-третьих, с помощью шкалы SCORE можно прогнозировать возможный риск развития смертельных слу- чаев всех заболеваний, связанных с атеросклерозом