Состояние менструальной функции является интегральным показателем реп-родуктивного здоровья женщины. Циклические гормональные и функциональные изменения в её организме являются фоном, который изменяет его чувствитель-ность к факторам среды. Если их негативное воздействие длительное и превыша-ет определённый предел, то возникают аномалии менструальной функции, среди которых ведущее место занимают дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК). Они характеризуются рецидивирующим течением и нередко приводят к развитию гиперпластических процессов, бесплодию. В их основе лежат наруше-ния ритмической секреции гормонов яичников.
ДМК являются распространённым гинекологическим заболеванием, встре-чающимся в период от менархе до менопаузы, чаще у женщин после 40 лет. Как причина временной потери трудоспособности оно занимает третье место после воспалительных процессов и опухолевой патологии половых органов. В связи с этим лечение данного заболевания надо рассматривать не только как медицин-скую, но и как социальную проблему. Патология характеризуется длительным упорным течением, нередко наблюдаются рецидивы, вынуждающие женщину обращаться за медпомощью.
Этиопатогенез ДМК довольно сложен и изучен недостаточно. Высказываются точки зрения, что в результате каких-либо стрессоров функциональные изменения могут первично возникнуть в высших регуляторных центрах с последующим вовлечением в патологический процесс яичников и матки, а нарушения функций периферических звеньев репродуктивной системы возникают вторично. В резуль-тате воздействия патологического процесса изменяется ритмическая секреция гормонов яичника, секреция гонадотропных гормонов, гипофиза и рилизинг-факторов гипоталамуса, в матке развиваются чаще всего гиперпластические функционально-структурные изменения.
Ведущая роль в патогенезе расстройств менструального цикла отводится на-рушениям функции гипоталамуса, который посредством продуцируемых в его
Глава 6. Лазерная терапия при патологии репродуктивной системы женщин нейроэндокринной и воспалительной этиологии
клетках либеринов контролирует гонадотропную функцию гипофиза, тормозя или стимулируя выработку гонадотропинов. При нарушении рецепторов гонадо-тропных гормонов в клетках-мишенях яичников, очевидно, не воспринимаются стимулы, поступающие с гонадотропными гормонами; биосинтез, секреция эс-трогенов в яичниках при этом нарушаются.
Одной из причин возникновения ДМК являются нарушения функции эпи-физа¸ который в норме контролирует адекватную выработку гипоталамических гормонов, обеспечивающих адекватную работу яичников. Гипофункция эпифи-за, возникающая на фоне фотофакторов воздействия, приводит к чрезмерной активации гипоталамо-гипофизарной секреции, выраженной эстрогенизации организма, недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла, вследствие чего развиваются ановуляторные состояния и гиперплазия эндометрия. В яични-ках патологические изменения протекают по типу атрезии фолликулов на фоне монотонной эстрогении. В конечном итоге фолликулы постепенно подвергаются обратному развитию, в результате чего секреция эстрогенов значительно снижа-ется, и в ответ на падение уровня гормонов возникает маточное кровотечение из эндометрия, который не подвергается секреторной трансформации ввиду дефи-цита прогестерона.
Гормональная недостаточность сопровождается изменениями в сосудистой системе эндометрия, чувствительной к колебаниям гормонов. Эстрогенизация вызывает полнокровие слизистой матки, расширение её сосудов. В дальней-шем возникают тромбоз, отёк, полнокровие сосудов. В эндометрии появляются участки некроза, происходит неравномерное и затруднённое его отторжение, усиливающее маточное кровотечение.
На интенсивность и продолжительность кровопотери при ДМК большое вли-яние оказывают изменения местного гемостаза, а во время кровотечения в эн-дометрии отмечено значительное повышение фибринолитической активности; имеет место снижение секреции простагландина F, вызывающего сокращение сосудов, в то же время содержание простагландина Е и простациклина, препят ствующих агрегации тромбоцитов и расширению сосудов, повышается.
По данным В.Н. Серова с соавт. (1988), ДМК могут возникать у женщин на фоне гипофункции яичников, характеризующихся недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ) цикла. Кровянистые выделения при таком патогенезе данной пато-логии характеризуются меньшей интенсивностью и длительностью, чем в случае ановуляции при персистенции фолликула. Нарушению корреляций в системе гипоталамо-гипофизарно-гонадной цепи способствуют и первичные изменения на уровне яичников и матки. Среди этиологических факторов весьма распро-странены воспаления матки и придатков, которые изменяют координированную работу центральных и периферических отделов репродуктивной системы. ДМК принято дифференцировать на ановуляторные и овуляторные. Ановуляторные обусловлены ановуляцией и возникают вследствие атрезии фолликулов, овуля-торные связаны с изменением, чаще всего укорочением, лютеиновой фазы цикла. Учитывая полиморфность этиопатогенеза нарушений менструального цикла, развивающихся по типу ДМК, их лечение отличается комплексностью.
Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии
Известно, что гормонотерапия небезразлична для организма больной, осо-бенно если она проводится длительное время. В результате пролонгированного гормонального лечения без должного контроля могут возникать симптомы ви-рилизации, повышения свёртываемости крови, обострение экстрагенитальных заболеваний, заболеваний молочных желёз. В этой связи приобретает значение принцип индивидуального подхода при назначении лечения в соответствии с особенностями организма каждой женщины, и в первую очередь с учётом со-путствующих заболеваний.
Одним из компонентов терапии больных ДМК, помимо гормональных пре-паратов, является общеукрепляющее лечение, направленное на устранение пси-хического и физического перенапряжения, снятие отрицательных эмоций, ре-гуляцию питания и сна. В периоде кровотечения у большинства больных ДМК наряду с другими методами лечения, а нередко как средство первой помощи, применяется симптоматическая терапия (сокращающие, кровоостанавливающие, антианемические и другие средства) по известным схемам. Определённое место
в лечении ДМК отводится физическим методам лечения. Назначение физиотера-пии возможно только после всестороннего обследования больной в отношении исключения онкологических заболеваний и уточнения состояния гормонозави-симых органов.
К физическим методам воздействия относятся электростимуляция шейки мат-ки, криодеструкция патологически изменённого эндометрия [Стругацкий В.М., 1981]. Отсутствие гемостатического эффекта по истечении 5 процедур рассмат-ривают как показание к прекращению физического воздействия и тщательному повторному обследованию больной для решения вопроса о выборе новой тактики лечения, в частности, с использованием лазерной терапии.
Учитывая результаты собственных экспериментальных исследований о гор-моностимулирующем действии НИЛИ в красном диапазоне спектра, нами раз-работан способ немедикаментозной коррекции нарушений функции яичников у женщин с НЛФ и ДМК. Эти патологические формы зачастую протекают одно-временно. Метод лазерной терапии заключается в рефлексогенном воздействии на гипоталамическую область опосредовано, через слизистую носа и реализуется следующим образом. Отбираются женщины с НЛФ, затем под контролем тестов функциональной диагностики с 12-го по 17-й день цикла проводят воздействие излучением ГНЛ при плотности мощности 100 мВт/см2, эндоназально, экспо-зиция 2 мин, в течение 5 дней. Для закрепления эффекта и при работе женщин
в контакте с химическими веществами курсы должны повторяться 2 раза в год. Выбор указанных параметров обусловлен данными литературы о зависимости биомодулирующего действия излучения ГНЛ на физиологические системы от используемых режимов освечивания. После окончания курса повторяют функци-ональные исследования для решения вопроса о прекращении или продолжении лечения [Серов В.Н. и др., 1988].
Кроме описанного метода нами был разработан способ немедикаментозной те-рапии и профилактики нарушений менструального цикла по типу НЛФ у женщин, отличающихся склонностью к дистонии по гипертензивному типу. Процедура
Глава 6. Лазерная терапия при патологии репродуктивной системы женщин нейроэндокринной и воспалительной этиологии
проводится следующим образом. Больная располагается в гинекологическом кресле, её голова опускается на подушки индуктора, расположенного вокруг головы. Устанавливается величина индукции электромагнитного поля (ЭМП), биологическое действие которого, как известно, отличается гипотензивным эф-фектом. Гинекологическое зеркало вводится во влагалище и его соединяют с по-мощью специальной муфты со световодом. Лазерное излучение с ПМ 100 мВт/см2 направляется на шейку матки, одновременно на головной мозг проводится воз-действие магнитным полем малой индукции (10 мТл). Курс лечения состоит из 5–7 процедур по 2 мин. Предложенный метод лечения позволяет снизить нагрузку гормональными препаратами, которые широко применяются в лечении ДМК, эф-фективность его достигает 80% и зависит от длительности заболевания. Свежие случаи легче поддаются лечению, особенно в молодом возрасте больной и при впервые возникшем заболевании [Серов В.Н. и др., 1988].
Комплексная терапия, направленная на центральные отделы регуляции репро-дуктивной системы, приводила к заметным изменениям паттернов биоэлектри-ческой активности мозга женщин со «свежими» случаями ДМК. Это наблюдение неслучайно, общеизвестно, что срывы высшей нервной деятельности различной этиологии индуцируют различные формы нарушений менструального цикла, воз-никновение ановуляторных состояний. Гормональные нарушения отражаются на ЭЭГ-показателях. Исчезновение или уменьшение после первых физиотерапевти-ческих процедур биоэлектрических признаков, характерных для дизрегуляторной активности гипоталамо-стволовых нейронов (преобладание явлений десинхро-низации биопотенциалов, свидетельствующее о перевозбуждении клеток ствола мозга), имеет важное прогностическое значение. Можно сделать заключение о правильно выбранной схеме лечения. В то же время сохранение патологической ирритации ЭЭГ даже на фоне лечения и после него может быть обусловлено значительными нарушениями функции гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси или неадекватной схемой лечения. Было обнаружено, что у женщин с начальны-ми формами заболевания спонтанная ЭЭГ отличалась выраженной депрессией альфа-ритма, что указывало на активацию нейронов затылочной области коры. После окончания курса физиотерапии характеристики ЭЭГ не отличались от таковых, характерных для группы сравнения.
У больных с длительным сроком заболевания анализ ЭЭГ демонстрировал более резкие явления десинхронизации биопотенциалов. После курса физиоте-рапии восстановление ЭЭГ наблюдалось лишь у 50% женщин.
Для женщин с ДМК, получавших лазеротерапию, характерным было также повышение уровня кортизола после первых сеансов (390,5 ± 15,1 нмоль/л до и 652,8 ± 16,7 нмоль/л после лечения), а также эстрадиола. Это было положитель-ным признаком эффективности лечения. В то же время уменьшались показатели МДА, что указывало на снижение стрессового состояния организма.
Физиотерапевтическая коррекция нарушений менструального цикла, развива-ющихся по типу ДМК, имеет свои особенности и проводится в несколько этапов. Первый – остановка кровотечения, гормональный гемостаз. Задача его заключа-ется в том, чтобы индуцировать секреторную трансформацию гиперплазирован-
Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии
ного эндометрия. Второй этап – восстановление нормального менструального цикла и предупреждение рецидивов кровотечения, стимулирование овуляции и восстановление двухфазных циклов. По данным В.И. Грищенко (1979), одним из наиболее эффективных немедикаментозных методов является лазерная тера-пия, освечивание шейки матки в сочетании с приёмом средств, повышающих свёртываемость крови, но только при отсутствии основания полагать склонность организма женщины к тромбофилии.
Актуальной проблемой физиотерапии является раннее установление характера ответной реакции организма на применяемое воздействие с целью определе-ния его адекватности. Нами проводилась лазерная терапия, не сопровождаемая другими лечебными мероприятиями, в группе из 30 женщин, возраст больных колебался от 25 до 40 лет. Нарушения цикла по типу ДМК у 21 женщины от-мечались от 6 мес. до года, у остальных – более года. Овуляция отсутствовала.
У всех женщин была монофазная базальная температура. Перед назначением физиотерапии проводили диагностическое выскабливание матки.
Для достижения гемостаза лазерный луч направлялся на область наружного зева цервикального канала, шейка матки обнажалась зеркалом и очищалась с помощью тампонов. Ответная реакция овариально-маточного комплекса на лазер-ное воздействие осуществлялась с помощью электрофизиологических методов. Как известно, лазерное излучение в точке своего воздействия вызывает целый ряд метаболических изменений, обуславливающих колебания биофизических конс-тант, которые имеют значение для определения пороговых значений энергии ла-зерного излучения. Для регистрации первичной реакции на лазерное воздействие была использована методика реографии (РГ). Была разработана специальная по-лукруглая форма отводящих электродов, позволяющая регистрировать реограмму участка шейки матки площадью около 1 см2. Луч направлялся непосредственно в зону поверхности слизистой, охваченной полукольцами электродов. Таким обра-зом, конструкция электродов давала возможность регистрировать биофизические сигналы во время сеанса лазерной терапии [Серов В.Н. и др., 1988].
Анализ результатов клинической проверки показал, что РГ является чувстви-тельным индикатором региональных изменений кровенаполнения под влиянием НИЛИ. По истечении 4–5 мин освечивания отмечалось постепенное снижение амплитуды волн, что указывало на вазоконстрикторную реакцию (рис. 6.4). РГ-индекс у женщин с ДМК в исходном состоянии был 0,9 отн. ед, а через 10 мин воздействия ГНЛ – 0,3 отн. ед. Это указывало на уменьшение кровенаполнения сосудов. У женщин с ДМК для получения стабильного феномена сужения сосу-дов слизистой необходимо было применять экспозицию до 10 мин при плотно сти мощности 200 мВт/см2, луч направлялся в отверстие цервикального канала. В работе был использован ГНЛ типа ЛГ-75. Регистрируемые изменения РГ были индивидуальны, а их выраженность имела значение для клинического эффекта лазерной терапии. В тех случаях, когда удавалось получить чёткую вазоконс-трикторную реакцию, остановка кровотечения наступала через 2–3 процедуры. Через несколько недель происходила нормализация длительности менструального цикла (табл. 6.5, 6.6).
Глава 6. Лазерная терапия при патологии репродуктивной системы женщин нейроэндокринной и воспалительной этиологии
Рис. 6.4. Динамика реограммы шейки матки женщины с ДМК в течение сеансалазерной терапии: 1 – фоновая РГ; 2, 3, 4 – воздействие в течение 2, 5, 10 мин соответственно
Таблица 6.5