Передняяобласть (regio femoris anterior). Границы. Передняя область бедра отграничена вверху паховой связкой, натянутой между верхней переднейподвздошной остью и лобковым бугорком, внизу — горизонтальной линией, проведенной на 2 поперечных пальца выше надколенника, снаружи линией, проведенной от передней верхней подвздошной ости к латеральному мыщелку бедренной кости, изнутри — линией от лобкового симфиза к медиальному мыщелку бедренной кости. Между паховой связкой и костями таза находятся сосудистая (lacuna vasorum) и мышечная (lacuna musculorum) лакуны. Снаружи располагается большая мышечная лакуна, которая отделена от медиально расположенной сосудистой лакуны сухожильной подвздошно-гребешковой дугой (аrcus iliopectineus), идущей от паховойсвязки к гребню лобковой кости. Через мышечную лакуну проходит m. iliopsoas и п. femoralis (рис. 3). Сосудистая лакуна пропускает бедренные артерию и вену.
Рис. 3. Поверхностные сосуды и нервы передней области бедра
Бедренные сосуды проецируются на середине паховой связки, глубокое бедренное кольцо соответствует медиальной части сосудистой лакуны. Бедренная артерия на протяжении бедра проецируется по линии Кена, проведенной от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедренной кости при слегка согнутой в коленном и тазобедренном суставах и ротированной кнаружи нижней конечности. Бедренная вена под паховой связкой располагается кнутри, бедренный нерв — кнаружи от бедренной артерии. Параллельно паховой связке находятся поверхностные паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales superficiales), которые делятся на верхнемедиальные, верхнелатеральные и нижние.
В передней области бедра выделяют важные в практическом отношении анатомические образования: бедренный (скарповский) треугольник, бедренный,запирательный и приводящий каналы.
Бедренный треугольник (trigonum femorale) медиально отграничен длинной приводящей мышцей бедра, снаружи — портняжной мышцей, вверху — паховой связкой. Высота бедренного треугольника достигает 20 см. Дном его является глубокий малый бедренный треугольник, или ямка (fossa iliopectinea), стенки которой снаружи составляют подвздошно-поясничная, изнутри — гребешковая мышцы. Слои. Кожа в области бедренного треугольника тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке треугольника находятся поверхностные кровеносные сосуды, лимфатические узлы, кожные нервы. Поверхностные артерии, отходящие от a. femoralis, проходят через решетчатую пластинку широкой фасции бедра в области подкожной щели (hiatus saphenus) (рис. 4). Поверхностная надчревная артерия (a. epigastricasuperficialis) направляется в подкожной клетчатке передней стенки живота к пупку, поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa iliumsuperficialis),— от подкожной щели параллельно паховой связке к верхней передней подвздошной ости. Наружные половые артерии (аа. pudendae externae), их чаще две, идут в медиальном направлении, располагаясь кпереди от бедренной вены, выше или ниже впадения в нее большой подкожной вены ноги (v. saphena magna). Эта вена является важным ориентиром в подкожной клетчатке при оперативных вмешательствах в области бедренного треугольника.
После выхода из сосудистой лакуны разветвляется бедренная ветвь бедрен-но-полового нерва (n. genitofemoralis), иннервирующая кожу в области медиальной поверхности паховой связки. Ниже и кнутри от верхней передней подвздошной ости, прободая широкую фасцию, проходит латеральный кожный нерв бедра (п.cutaneus femoris lateralis). Вдоль внутреннего края портняжной мышцы под кожу выходят передние кожные ветви, идущие от бедренного нерва. На внутренней поверхности бедра располагается кожная ветвь запирательного нерва, доходящая до коленного сустава.
Поверхностные паховые лимфатические узлы, располагающиеся в подкожной клетчатке параллельно паховой связке, принимают лимфу от нижних отделов передней стенки живота, наружных половых органов, кожи промежности, поясничной и ягодичной областей, а также от кожи и фасций нижней конечности. Изповерхностных узлов лимфа оттекает в глубокие паховые узлы, расположенные под поверхностным листком широкой фасции бедра, вокруг бедренной артерии. Отсюда лимфа оттекает iнаружным подвздошным лимфатическим узлам (nodi lymphatici iliaci externi), располагающимся вокруг наружной подвздошной артерии.
Широкая фасция бедра (fascia lata) снаружи, на боковой поверхности бедра, сильно уплотнена за счет сухожильных пучков большой ягодичной мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию (m. tensor fasciae latae). ЭТОТ участок фасции называется подвздошно-большеберцовым трактом (tractus iliotibialis). Широкая фасция бедра отдает внутреннюю и наружную фиброзные перегородки, которые прикрепляются к шероховатой линии бедра (linea aspera) и образуют внутренний, передний и задний мышечные футляры. Внутренний футляр содержит приводящие мышцы, передний — четырехглавую мышцу бедра (m. quadriceps femoris), задний — сгибатели голени. Кроме того, широкая фасция образует футляры для отдельных мышц бедра: портняжной (m. sartorius), длинной приводящей (m. adductorlongus), тонкой (m. gracilis), m. tensor fasciae latae.
Широкая фасция бедра в области бедренного треугольника, у внутреннего края портняжной мышцы, расщепляется на поверхностный и глубокий листки. Глубокий листок располагается под бедренными сосудами, покрывая гребешковую и подвздошно-поясничную мышцы. Поверхностный листок фасции лежит впереди бедренных сосудов и вверху соединяется с паховой связкой. Эта пластинка плотная, впереди бедренной артерии образует серповидный край (margo falciformis). Кпереди от бедренной вены поверхностный листок fascia latae истончен, через него проходит большое количество мелких артериальных, венозных и лимфатических сосудов, образуя решетчатую фасцию (fascia cribrosa). В серповидном крае поверхностного листка фасции различают верхний и нижний рога (cornu superius etcornu inferius). Верхний рог вплетается в паховую связку, нижний соединяется с глубоким листком широкой фасции над гребешковой мышцей. Через нижний рогперегибается v. saphena magna, впадающая в v. femoralis. Место впадения называется подкожной щелью.
Между поверхностным и глубоким листком широкой фасции бедра, как указывалось выше, располагаются бедренные артерия и вена. Бедренная артерия (a.femoralis), диаметр 1 —1-2 см, выходит в бедренный треугольник из сосудистой лакуны, располагаясь немного кнутри от середины паховой связки. В этом месте артерию при повреждении прижимают к лобковой кости, здесь производят ее пункцию и катетеризацию. Кнутри от артерии в одном фасциальном влагалище проходит бедренная вена. По мере приближения к вершине бедренного треугольника вена перемещается к задней стенке артерии.
Бедренный нерв располагается кнаружи от артерии и отделен от нее подвздошно-гребешковой дугой и фасцией подвздошно-поясничной мышцы. Нерв, выйдя из мышечной лакуны и пройдя около 3 см, распадается на свои конечные ветви.Его кожные ветви прободают широкую фасцию бедра и у внутреннего края m. sartoriusвыходят под кожу. Глубокие ветви, перекрещиваясь с ветвями латеральной, огибающей бедренную кость артерией (a. circumflex a femoris lateralis), направляются в четырехглавую и гребешковые мышцы, которые они иннервируют.
Рис. Топография передней области бедра:
Глубокая артерия бедра (a. profunda femoris) представляет собой крупный ствол, отходящий от б едренной артерии ниже паховой связки на 4—6 см. Иногдаон~отходит от последней высоко на уровне паховой связки. Глубокая артерия бедра проходит у задненаружной стенки бедренной артерии и постепенно отклоняется от нее кзади и кнаружи, располагаясь в нижних отделах бедра.
От глубокой артерии бедра отходят медиальная и латеральная, огибающие. бедренную кость артерии (a. circumflexa femoris merlialis et a. circumflexa femorislateralis). Они дают восходящие и нисходящие ветви, соединяющиеся с ягодичными, запирательной и нижней надчревной артериями. От глубокой артерии бедра отходят также прободающие артерии. Первая прободающая артерия отходит на уровне малого вертела бедренной костей лли ягодичной складки, вторая и третья — на каждые 6 см ниже предыдущей. Прободающие артерии проникают в заднюю область бедра через отверстия в сухожилиях приводящих мышц. Наружная оболочка их сращена с краями этих отверстий, что обусловливает зияние артерий при ранениях. Артерии часто повреждаются при переломах бедренной кости и тогда гематомы, нарастая, распространяются в подколенную ямку.
Внизу бедренный треугольник переходит в sulcus femoralis anterior, которая изнутри ограничена приводящими мышцами, снаружи — четырехглавой мышцей бедра.
Бедренный канал (canalis femoralis). Пространство между паховой связкой, прикрепляющейся к лобковому бугорку, и гребнем лобковой кости выполнено лакунарной связкой (lig. lacunare). Внутренняя треть сосудистой лакуны, соответствующая промежутку между бедренной веной и лакунарной связкой, выполненная рыхлой клетчаткой и лимфатическим узлом Розенмюллера — Пирогова, называется бедренным кольцом (anulus femoralis). Этот промежуток гораздо шире у женщин (до 1,8 см) в связи с тем, что женский таз значительно шире мужского. Через него могут выпячиваться бедренные грыжи, образующие на своем пути бедренный канал. Глубокое бедренное кольцо бедренного канала ограничено спереди и сверху паховой связкой, сзади и внизу — гребешковой связкой (lig. pectineale), снаружи — влагалищем бедренной вены, изнутри — лакунарной связкой (рис. 5). Со стороны брюшной полости это кольцо прикрыто поперечной фасцией. Поверхностноебедренное кольцо соответствует hiatus. saphenus и прикрыто решетчатой фасцией. Длина канала зависит от ширины верхнего рога широкой фасции бедра исоставляет от 1 до 3 см. Бедренный канал имеет три стенки: переднюю и заднюю, образованные поверхностным и. глубокими листками fascia lata, и медиальную —бедренной веной.
Глубокое оедренное кольцо иногда окружено сосудами. Это наблюдается в25 % случаев при отхождении запирательной артерии от нижней надчревной артерии (обычно a. obturatoria отходит от внутренней подвздошной артерии). Тогда снаружи от шейки грыжевого мешка проходит бедренная вена, выше и изнутри — запирательная артерия вместе с лобковой ветвью нижней надчревной артерии, идущей по задней поверхности лакунарной связки. Такое расположение сосудов получило название «венца смерти» (corona mortis). При хирургическом вмешательстве по поводу ущемленной бедренной грыжи сосдды, окружающие грыжевой мешок, могут быть повреждены, а кровотечение в предпузырную клетчатку — нераспознанным.
Запирательный канал ( canalis obturatorius) ограничен сверху sulcus obturatorius лобковой кости, снизу — запирательной мембраной и одноименными мышцами. Канал имеет косое направление — снаружи вовнутрь и сзади наперед. Внутреннее отверстие канала открывается в предпузырное или боковое клетчаточное пространство таза. Наружное отверстие канала проецируется на 1,5 смкнизу от паховой связки и на2—2,5 см — кнаружи от лобкового бугорка. Длина запирательного канала составляет около 3 см.
Canalis femoralis.
1 — подвздошно-лонная связка; 2 — anulus femoralis; 3 — lig. lacunare; 4 — lig. inguinale; 5 — a. et v. femoralis; 6 — v. saphena magna; 7 — cornu inferius; 8 — margo falciformis; 9 — cornu superius; 10 —- arcus ileopectineus; 11 — m. psoas major; 12 — m. iliacus.
Через канал проходят одноименные сосуды и нерв. Запирательная артерия (a. obturatoria) делится в канале или на уровне запирательной мембраны на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь кровоснабжает приводящие мышцы бедра, соединяясь с медиальной артерией, огибающей бедренную кость. Задняя ветвь a.obturatoriae отдает ramus acetabularis к связке головки бедренной кости и направляется в заднюю область бедра, где соединяется с нижней ягодичной и ветвями медиальной, огибающей бедро, артериями. Ветви запирательного нерва (п. obturatorius) иннервируют приводящие и тонкую мышцы бедра.
Приводящий канал (canalis adductorius). На вершине бедренного треугольника, обращенной вниз, sulcus femoralis anterior проходит между мышцами, превращаясь в канал (canalis adductorius, или гунтеров канал), идущий на протяжении нижней трети бедра в подколенную ямку. Приводящий канал ограниченснаружи m. vastus medialis (медиальной широкой мышцей бедра), изнутри — большой приводящей мышцей (m. adductor magnus), спереди — membrana vastoadductoria, которая натянута между этими мышцами. Спереди канал прикрыт портняжной мышцей.
Канал имеет три отверстия. Через верхнее отверстие в канал из передней борозды бедра вступает бедренная артерия и самая длинная ветвь бедренного нерва — подкожный нерв (n. saphenus), выходит — бедренная вена. Через нижнее отверстие, которое находится между сухожилием большой приводящей мышцы и бедренной костью или между пучками самой мышцы, бедренные сосуды проникают в подколенную ямку. Переднее отверстие канала, расположенное в membrana vastoadductoria, пропускает в клетчатку на внутренней поверхности колена нисходящие коленные артерию и вену (a. et v. genus descendens) и n. saphenus. Сосуды и нерв могут проходить раздельно, тогда в membrana vastoadductoria образуется несколько отверстий.
Длина приводящего канала составляет 6—7 см. Его верхнее отверстие проецируется на 16—17 см выше приводящего бугорка (tuberculum adductorium) медиального мыщелка бедренной кости, среднее— на 10—11 см, нижнее — на 9— 10 см выше этого бугорка. Приводящий канал сообщается вверху с клетчаткойбедренного треугольника, впереди — с клетчаткой надколенника, внизу — с клетчаткой подколенной ямки и может быть проводником нагноительных процессов из передней области бедра в заднюю и обратно. В канале спереди и снаружи от бедренной артерии располагается n. saphenus, сзади и изнутри от нее — бедренная вена. Нисходящая коленная артерия участвует в образовании артериальной сети коленного сустава. Иногда она прямо соединяется с передней возвратной большеберцовой артерией (a. recurrens tibialis anterior). N. saphenus на голени сопровождает v. saphena magna до медиального края стопы.
Задняяобласть (regio femoris posterior). Границы: вверху — ягодичная складка, внизу — продолжение циркулярной линии, проведенной на 2 поперечных пальца выше надколенника, кнутри — линия, проведенная от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедренной кости, снаружи — линия, проведенная от верхней передней подвздошной ости к латеральному надмыщелку бедренной кости.
Важным ориентиром области служит ягодичная складка: сглаженность ее указывает на задневнутренний вывих тазобедренного сустава, а у грудных детей — на врожденный вывих тазобедренного сустава (симптом Тренделенбурга). Середина складки, а точнее, линия, проведенная от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом бедренной кости к середине подколенной ямки, является проекцией седалищного нерва.
Слои. Кожа задней области бедра тонкая, сращена с подлежащей клетчаткой. На наружной поверхности области проходят ветви латерального кожного нерва бедра (n. cutaneus femoris lateralis), сзади в верхней и средней трети бедра разветвляются ветви заднего кожного нерва бедра (n. cutaneus femoris posterior) (рис. 6).
Широкая фасция бедра образует прочную наружную межмышечную перегородку, которая отделяет переднее мышечное ложе от заднего, и заднюю, отделяющую заднее мышечное ложе от медиального. Указанные перегородки и широкая фасция бедра ограничивают заднюю группу мышц бедра. Межмышечнаяклетчатка заднего ложа по ходу седалищного нерва сообщается вверху с глубоким ягодичным клетчаточным пространством, внизу — с клетчаткой подколенной ямки, а по ходу прободающих сосудов — с передней областью бедра.
Мышцы задней области бедра начинаются на седалищном бугре. Снаружи располагается длинная головка двуглавой мышцы бедра (caput longum m. bici-pitisfemoris), изнутри — полусухожильная (in. semitendinosus) и полуперепончатая (m. semimembranosus) мышцы. Полуперепончатая мышца располагается кпереди от полусухожильной, меньшей по объему. Короткая головка (caput breve) двуглавой мышцы бедра начинается от linea aspera. Внизу мышцы переходят в сухожилия. Двуглавая мышца бедра фиксируется к головке малоберцовой кости, полусухожильная и полуперепончатая вместе с тонкой и портняжной мышцами — к бугристости большеберцовой кости (tuberositas tibiae), образуя гусиную лапку (pesanserinus).
Седалищный нерв и сопровождающая его артерия (a. comitans n. ischiadici) заключены в фасциально-мышечный футляр (рис. 216). В верхней трети бедра он расположен под широкой фасцией снаружи от длинной головки двуглавой мышцы бедра, в средней трети — прикрыт длинной головкой этой мышцы, а ниже находится в промежутке между двуглавой и полу перепончатой мышцами. Спереди от нерва задняя межмышечная перегородка покрывает большую приводящую мышцу. В подколенную ямку нерв вступает между полуперепончатой и полусухожильной мышцами изнутри и двуглавой мышцей бедра — снаружи. Здесь, у верхнего края подколенной ямки, седалищный нерв делится на больше-берцовый (п. tibialis), идущий посредине подколенной ямки, и общий малоберцовый нервы (п. peroneuscommunis), идущий кпереди и латерально, параллельно сухожилию двуглавой мышцы бедра. В заднюю область бедра, в нижней трети его, открывается нижнее отверстие приводящего канала. Здесь более поверхностно и кнаружи располагается подколенная вена (v. poplitea), глубже и кнутри — подколенная артерия (a.poplitea).
. Топография задней области бедра:
ОБЛАСТЬ КОЛЕНА (REGIO GENU)
Передняя область (regio genu anterior). Границы:верхняя — циркулярная линия, проведенная на два поперечных пальца выше надколенника, нижняя —tuberositas tibiae, боковые — вертикальные линии, проведенные у заднего края мыщелков бедренной кости.
Внешниеориентиры:надколенник, выше его располагается сухожилие четырехглавой мышцы бедра, ниже — собственная связка надколенника (lig.patellae), прикрепляющаяся к бугристости болынеберцовой кости. По бокам надколенника и ниже его располагаются крыловидные складки (plicae alares). На наружной поверхности области пальпируется головка малоберцовой кости и прикрепляющееся к ней сухожилие двуглавой мышцы бедра. Между tuberositas tibiae и головкой малоберцовой кости (capitulum fibulae) располагается латеральный межмыщелковый бугорок большеберцовой кости, к которому прикрепляется tractusiliotibialis. Между capitulum fibulae и надмыщелком пальпируется lig. collaterale fibulare. На внутренней поверхности коленного сустава определяются медиальные мыщелки бедренной и большеберцовой костей.
Слои. Кожа передней области колена плотная. В подкожной клетчатке проходят кожные сосуды и нервы. Между листками поверхностной фасции находятся синовиальные сумки: подкожная преднадколенниковая (b. subcutanea pre-patellaris), подкожная поднадколеннико-вая (b. subcutanea infrapatellaris) и подкожная сумка бугристости большеберцовой кости (b. subcutanea tuberositatis tibiae). При механических раздражениях синовиальных сумок может возникать острое воспаление, переходящее в хроническое (бурсит) и дающее отек и выпячивание кпереди надколенника. Собственная фасция в передней области колена подкрепляется фиброзными тяжами, идущими от сухожилия четырехглавой мышцы бедра и надколенника: медиальной поддерживающей связкой надколенника (retinaculum patellae mediale), прикрепляющейся к margo infraglenoidalis tibiae, и латеральной поддерживающей связкой надколенника (retinaculum patellae laterale), прикрепляющейся к меж-мыщелковому бугорку большеберцовой кости. Широкая фасция срастается с фиброзным слоем суставной капсулы, который подкрепляется снаружи tractus iliotibialis.
Под собственной фасцией впереди надколенника располагается подфасци-альная преднадколенниковая сумка (bursa prepatellaris subfascialis), под сухожилием четырехглавой мышцы бедра — наднадколенниковая сумка (bursa suprapatellaris). У верхнего края сумки прикрепляются глубокие волокна четырехглавой мышцы, образующие суставную мышцу колена (m. articularis genus).
Рис. Топография подколеннойямки
Надколенниковая сумка — единственная сумка, полость которой сообщается с полостью коленного сустава.
Впереди надколенника под фасцией расположена артериальная сеть надколенника (rete patellare), образованная конечными разветвлениями артерий, образующих коленную суставную сеть (rete articulare genus). В формировании последней принимают участие следующие артерии: a. genus descendens (из бедренной артерии), медиальные и латеральные верхние и нижние коленные артерии (aa. genus superiores medialis et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis из подколенной артерии), передняя большеберцовая возвратная артерия (a. recurrens tibialis anterior из передней большеберцовой артерии) и артерия, огибающая малоберцовую кость (г. circumflexus fibulae от задней большеберцовой артерии).
Задняя область (подколенная ямка) (regio genu posterior, s. fossa poplitea). Внешниеориентиры:в вертикальном положении в задней области колена отмечается выпячивание подколенной клетчатки. При сгибании коленного сустава определяются контуры подколенной ямки. Вверху и изнутри прощупываются сухожилия полусухожильшуй и полуперепончатой мышц, снаружи — сухожилие двуглавой мышцы бедра, которые и ограничивают подколенную ямку сверху. Внизу подколенную ямку ограничивают головки икроножной мышцы (m. gastrocnemius) (рис. 8).
Подколенные сосуды и болынеберцовый нерв проходят по вертикальной линии, располагаясь в следующем порядке: сзади наперед и снаружи вовнутрь —болыпеберцовый нерв, подколенная вена и подколенная артерия, идущие в одном фасциальном влагалище. Малоберцовый нерв проходит у внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы бедра.
Слои. Кожа в подколенной ямке тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке иногда встречается анастомоз между v. saphena magna и v. saphena parva. С медиальной стороны области разветвляется n. saphenus, снаружи — возвратные ветви латерального кожного нерва икры (n. cutaneus surae lateralis). Ветви заднего кожного нерва бедра (n. cutaneus femoris posterior) доходят до середины подколенной ямки.
Собственная фасция задней области колена является продолжением широкой фасции бедра и представлена здесь плотным апоневротическим листком, покрыающим глубокое клетчаточное пространство. Из-за этого прощупать пульс на подколенной артерии при выпрямленной конечности не представляется возможным. Дно подколенной ямки образуют подколенная поверхность (fades poplitea) бедренной кости и задняя область колена, подкрепленная косой подколенной связкой (lig. popliteum obliquum) и подколенной мышцей, располагающейся между латеральным мыщелком бедренной кости и заднемедиальной поверхностью большеберцовой кости.
Сосудисто-нервный пучок. Под собственной фасцией на всем протяжении подколенной ямки идет n. tibialis. Он отдает ветви к икроножной (m.gastrocnemius), камбаловидной (m. soleus), подошвенной (m. plantaris) и подколенной мышцам (m. popliteus). В этой области проходит также медиальный кожныйнервикры(n. cutaneus surae medialis), сопровождающий v. saphena parva, которая в области голени располагается под фасцией между головками икроножной мышцы. Медиальный кожныйнервикры соединяется с латеральным (n. cutaneus surae lateralis от n. peroneus communis) и образуетикроножныйнерв (n. suralis).Глубже располагаются подколенные вена и артерия. Общий малоберцовый нерв находится в латеральных отделах подколенной ямки. Возле подколенной артерии располагаются глубокие подколенные лимфатические узлы, собирающие лимфу от голени. Отсюда лимфа направляется вдоль бедренных кровеносных сосудов в глубокие паховые лимфатические узлы.
Подколеннаяартерия,располагаясь глубоко в подколенной ямке, на своем пути отдает ветви (в начальном отделе) к тонкой, портняжной и полу-перепончатой мышцам. Верхние коленныеартерииотходят выше суставной щели. Из них a. genus superior lateralis проходит под сухожилием двуглавой мышцы, огибает латеральный мыщелок бедренной кости и выходит в переднюю область колена. Медиальная верхняя коленная артерия (a. genus superior medialis) направляется кнутри и кпереди под сухожилиями большой приводящей и полуперепончатои мышц. Средняя коленная артерия (a. genus media) на уровне суставной щели направляется кпереди, кровоснабжает сумку коленного сустава, крестообразные связки и синовиальную оболочку сустава.
Нижние коленныеартерии отходят дистальнее суставной щели: a.genus inferior lateralis проходит у латерального мениска, огибает его, идет подмалоберцовой коллатеральной связкой (lig. collaterale fibulare) и под латеральной головкой икроножной мышцы. Медиальная нижняя коленная артерия (a. genus inferiormedialis) идет под медиальной головкой икроножной мышцы, огибает медиальный мыщелок большеберцовой кости, проходит под lig. collaterale tibiale и под сухожилиями тонкой, портняжной и полусухожильной мышц. Верхние и нижние коленные артерии соединяются между собой в передней области колена, образуя артериальную сеть коленного сустава.
Доступ к подколенной артерии через подколенную ямку затруднен и опасен из-за располагающихся поверхностно крупных нервных стволов и вен. Поэтому существует хирургический доступ к подколенной артерии через жоберову ямку, ограниченную снизу медиальным мыщелком бедренной кости и медиальной головкой икроножной мышцы, сверху — портняжной мышцей, спереди — сухожилием большой приводящей мышцы, сзади — сухожилиями полусухожильной, полуперепончатой и тонкой мышц. Доступ осуществляется на передневнутренней поверхности бедра в нижней его трети, в промежутке между указанными мышцами. Подколенную артерию обнаруживают позади сухожилия большой приводящей мышцы у бедренной кости.
Клетчатка подколенной ямки широко сообщается по ходу седалищного нерва с задним мышечным ложем бедра и далее с глубоким клетчаточным пространством ягодичной области. По ходу бедренных сосудов задняя область колена сообщается с приводящим каналом и клетчаткой бедренного треугольника, по ходу подколенных сосудов и п. tibialis — с задней областью голени. Этими путями могут распространяться нагноительные процессы.
Коленный сустав (articulatio genus) образован суставными поверхностями мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также суставной поверхностьюнадколенника. Он относится к двумы-щелковым суставам (articulatio bicondylaris); каждый мыщелок имеет элипсо-видную форму. Движения возможны по двум осям — фронтальной и вертикальной (ротация при согнутом колене).
Так как медиальный мыщелок бедренной кости больше латерального, при сочленении бедренная и болынеберцовая кости образуют небольшой угол, открытый кнаружи — физиологический genu valgum. На суставных поверхностях большеберцовой кости имеются внутрисуставные хрящи — медиальный и латеральный мениски (menisci articulares). Мениски сращены с большеберцовой костью, прикрепляясь спереди и сзади к межмыщелковому возвышению (eminen-tia intercondylaris), которое выступает в суставную полость. К утолщенным наружным краям менисков фиксируется суставная капсула. Медиальный мениск имеет форму буквы С и спереди срастается с поперечной связкой колена (lig. transversum genus), которая переходит на латеральный О-образный мениск.
Крестообразные связки (lig. cruciata genus) укрепляют сустав, ограничивая его ротацию. Передняя крестообразная связка (lig. cruciatum anterius) начинается на внутренней поверхности латерального мыщелка бедренной кости и прикрепляется кпереди от eminentia intercondylaris. Задняя крестообразная связка (Hg. cruciatumposterius) начинается на наружной поверхности медиального мыщелка бедренной кости и прикрепляется позади eminentia intercondylaris.
Крестообразные связки спереди и с боков покрыты синовиальной оболочкой, задняя их поверхность не имеет синовиального покрова. В связи с этим синовиальная полость коленного сустава подразделяется на медиальный и латеральный отделы, которые впереди связок широко сообщаются между собой. Кроме того, при помощи менисков суставнаяполость разделяется на верхний и нижний отделы, которые также сообщаются.
Суставная капсула коленного сустава прикрепляется на передней поверхности бедра, на 5 см выше суставного хряща, ниже надмыщелков. Эпифизарная линиябедренной кости находится в полости коленного сустава. Спереди капсула фиксируется по хрящевому краю надколенника, обращенному в суставную полость. На большеберцовой кости эпифизарная линия располагается ниже суставной капсулы, которая фиксируется здесь по краю суставного хряща. Синовиальная оболочка при переходе в суставную капсулу образует 9 заворотов: на передней поверхности — верхние медиальный и латеральный и непарный верхний передний заворот, спереди внизу — передние нижние медиальный и латеральный, сзади— два задних верхних (медиальный и латеральный) и два задних нижних (медиальный и латеральный). Верхний передний заворот сообщается с синовиальной надколенной сумкой. Бурсит этой сумки может вызвать воспаление всего сустава (гонит).
Наружными связками коленного сустава являются малоберцовая и больше-берцовая коллатеральные связки и подколенная связка. Малоберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale fibulare) натянута между латеральным надмыщелком и головкой малоберцовой кости. Между суставной капсулой и связкойрасполагается клетчатка. Болынеберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale tibiale) начинается от медиального надмыщелка бедренной кости и прикрепляется кmargo inf raglenoidale tibiae. Эта связка сращена с суставной капсулой и медиальным мениском. Косая подколенная связка (lig.popliteum obliquum), являясь продолжением волокон сухожилия полуперепончатой мышцы, отделяется от него у медиального мениска и направляется косо вверх и кнаружи к латеральному надмыщелку бедренной кости. При сокращении полуперепончатой мышцы напрягается суставная капсула.
ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ (REGIO CRURIS)
Передняяобласть (regiocrurisanterior). Граница, отделяющая заднюю область голени от передней, проходит снаружи по борозде между малоберцовыми и икроножной мышцами, изнутри — по медиальному краю большеберцовой кости. Проекция передней большеберцовой артерии (a. tibialis anterior), расположенной в передней области голени, находится на линии, проведенной сверху от середины расстояния между tuberositas tibiae и головкой малоберцовой кости, внизу — до середины расстояния между двумя лодыжками.
Слои. Кожа над передней поверхностью большеберцовой кости истончена и спаяна с фасциями и надкостницей. Здесь отсутствует подкожная клетчатка. При травмах это место очень болезненно. В подкожной клетчатке на наружной поверхности голени расположены ветви v. saphena parva, на медиальной поверхности — ветви v. saphena magna. Сама v. saphena magnaпроецируется по линии, проведенной от передней поверхности медиальной лодыжки большеберцовой кости к задней поверхности медиального надмыщелка бедренной кости. Вену сопровождает п. saphenus. На передненаружной поверхности голени в подкожной клетчатке вверху разветвляются ветви п. cutaneus surae lateralis. Здесь же на границе средней и нижней трети голени появляется поверхностный малоберцовый нерв (п. peroneussuperficialis) (рис. 9).
Собственная фасция голени (fascia cruris) плотная и прочно сращена с надкостницей передней поверхности большеберцовой кости. Она образует межмышечные перегородки голени: переднюю (septum intermusculare anterius cruris), прикрепляющуюся к передней поверхности малоберцовой кости; заднюю (septumintermusculare posterius cruris),прикрепляющуюся к задней поверхности малоберцовой кости. Передняя межмышечная перегородка отделяет переднюю группу мышц голени от наружной, задняя проходит между наружной и задней группами мышц голени.
Рис. Топография передней области голени:
В передней области голени выделяют два фасциально-мышечных ложа — переднее и наружное. От заднего мышечного ложа их отделяют кости голени и межкостная перепонка. В переднем мышечном ложе располагаются передняя большеберцовая мышца (m. tibialis anterior), снаружи от нее — длинный разгибатель пальцев (m. extensor digito-rum longus). Между этими мышцами в нижней трети голени лежит длинный разгибатель большого пальца (m. extensor hallucis longus).
В наружном мышечном ложе располагаются длинная и короткая малоберцовые мышцы. Между началом длинной малоберцовой мышцы (m. peroneus longus), головкой малоберцовой кости и наружной поверхностью латерального мыщелка большеберцовой кости образуется canalis musculoperoneus superior, в котором общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis) делится на глубокий (n. peroneus profundus) и поверхностный малоберцовые нервы (n. peroneus superficialis). Короткая малоберцовая мышца (m. peroneus brevis) начинается от наружной поверхности fibulae ниже длинной, которая располагается снаружи и прикрывает ее. Сосудисто-нервный пучок переднего фасциально-мышечного ложа представлен передней большеберцовой артерией (a. tibialis anterior), двумя одноименными венами и глубокиммалоберцовым нервом; расположен на межкостной перепонке и фиксирован к ней фиброзными волокнами.
Передняя большеберцовая артерия проникает в переднюю область голени через межкостную перепонку у внутреннего края малоберцовой кости, на 4— 5 см ниже ее головки. Артерию сопровождают две одноименные вены, образующие между собой многочисленные анастомозы. Глубокий малоберцовый нерв проникает в переднее мышечное ложе через переднюю межмышечную перегородку, располагаясь вначале кнаружи от сосудов. В средней трети голени он пересекает сосуды спереди, в нижней трети проходит медиальнее их. Сосудисто-нервный пучок в верхней трети голени лежит между m. tibialis anterior и т. extensor digitorum longus, в нижней трети — между передней болынеберцовой мышцей и m. extensor hallucis longus. Поверхностный малоберцовый нерв в верхней и средней трети голени проходит между порциями длинной малоберцовой мышцы, затем вдоль septum intermusculare anterius cruris доходит до нижней трети голени, прободает фасцию и направляется вниз, располагаясь в подкожной клетчатке.
Задняяобласть (regio cruris posterior). Слои. Кожа области тонкая, подвижная, собирается в складку.
В подкожной клетчатке проходит v. saphena parva, которая в средней трети голени прободает собственную фасцию, входит в фиброзный канал между головками икроножной мышцы (канал Пирогова) и впадает в подколенную вену. Малая подкожная вена ноги проходит вместе с n. cutaneus surae medialis, отходящим от большеберцового нерва. На наружной поверхности голени в подкожной клетчатке проходит латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae lateralis), отходящий отn. peroneus communis (рис. 10). Отдав переднюю ветвь, нерв спускается вниз и, соединяясь с n. cutaneus surae medialis, образует икроножный нерв (n. suralis), идущий к коже латеральной лодыжки малоберцовой кости.
Узкая полоска кожи задневнутренней поверхности голени иннервируется n. saphenus, кожа задней области голени снабжается кожными ветвями больше-берцового и малоберцовых нервов. •
Собственная фасция голени (fascia cruris) в задней области образует два листка — поверхностный и глубокий. Поверхностный листок образует футляр для трехглавой мышцы голени (m. triceps surae), глубокий отделяет трехглавую мышцу от мышц-сгибателей, расположенных в глубоком фасциально-клет-чаточном пространстве задней области голени. Это пространство ограничено спереди костями и межкостной перепонкой голени (membrana interossea cruris), сзади — глубоким листком фасции голени. В поверхностном фасциальном ложе находятся икроножная мышца с латеральной и медиальной головками, камбаловидная и непостоянная подошвенная мышцы (m. plantaris). Сухожилия названных мышц соединяются вместе, образуя мощное пяточное (ахиллово) сухожилие (tendo calcaneus, Achillis), которое прикрепляется к пяточному бугру. Между пяточным бугром и сухожилием располагается синовиальная сумка пяточного сухожилия (bursa tendinis calcanei).
Сосудисто-нервный пучок задней области голени расположен в голеннопод-коленном канале и представлен задней большеберцовой артерией (a. tibialis posterior), двумя одноименными венами (w. tibiales posteriores) и большеберцовым нервом (п. tibialis) (рис. 11 На всем протяжении канала большеберцо-вый нерв лежит латерально от сосудов. В верхней трети канала от большеберцовой артерии отходит малоберцовая (a. peronea), которая п