От степени тяжести острого панкреатита зависит исход заболевания и ха- рактер лечебно-диагностических мероприятий. В практическом плане важным представляется определить, прежде всего, наличие или отсутствие у больного признаков тяжелого острого панкреатита. Достоверными признаками тяжелого острого панкреатита являются орган- ная дисфункция в ранней фазе и гнойные осложнения при поступлении больного в более поздних фазах. Оценку тяжести состояния больных целесообразно проводить с помощью международных прогностических систем APACHE II или SAPS, а оценку полиор- ганной дисфункции по шкале SOFA (см. Приложения 1,2,3). При невозможности воспроизвести в полном объеме весь спектр методов обследования, входящих в указанные выше шкалы, можно руководствоваться комплексом клинических, лабораторных и инструментальных критериев тяжелого острого панкреатита, предложенных в Санкт-Петербургском научно- исследовательском институте скорой помощи им. И.И. Джанелидзе: - перитонеальный синдром, - нестабильная гемодинамика (тахикардия более 120 в мин, систолическое артериальное давление менее 100 мм рт.ст.), - олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов), - энцефалопатия (заторможенность, возбуждение, делирий), - кожные симптомы (гиперемия лица, мраморность), - гемоглобин крови более 150 г/л, лейкоцитоз крови более 14 х 109 /л; - глюкоза крови выше 10 ммоль/л, мочевина крови более 12 ммоль/л; - электрокардиографические признаки ишемии миокарда или выраженные метаболические нарушения. Наличие хотя бы двух перечисленных признаков у больных с острым пан- креатитом позволяет диагностировать тяжелое течение заболевания, что является основанием для госпитализации пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальные пациенты госпитализируются в хирургическое отделение.
Алгоритм лечения
Механизмы развития острого панкреатита (особенно тяжелого) обусловли- вают чрезвычайную важность фактора времени при осуществлении диагностиче- ских и лечебных мероприятий, что связано с фазовым течением заболевания. Прогноз обусловлен интенсивностью и правильностью действий в ранней фазе. 10 Главной задачей врача приемного отделения, так же как и других специали- стов (хирурга, реаниматолога, специалистов диагностических подразделений), яв- ляется установление диагноза «острый панкреатит», определение его тяжести и связанной с этим лечебной тактики. При установлении диагноза «тяжелый острый панкреатит» пациента госпи- тализируют в реанимационное отделение, где незамедлительно начинают соответ- ствующую интенсивную терапию.
Одновременно следует проводить необходимые клинические, лабораторные и инструментальные исследования для объективиза- ции состояния пациента, тяжести процесса, выявления осложнений и коррекции лечебной тактики. При отсутствии признаков тяжелого острого панкреатита больного госпита- лизируют в хирургическое отделение, где проводят динамическое наблюдение, за- ключающееся в оценке состояния больного каждые 3 часа, и лечение. При ухуд- шении состояния пациента переводят в реанимационное отделение
Основные направления консервативного лечения.
Главными целями терапии острого панкреатита являются профилактика и лечение системных осложнений (сепсис, полиорганная недостаточность, инфекционно-токсический шок, панкреатогенный шок), профилактика инфицирования при развитии некроза. Результаты лечения больных с острым панкреатитом в целом и консервативного лечения в частности зависят от своевременного (как можно более раннего) назначения препаратов с доказанной эффективностью.
1. Купирование болевого синдрома и нейровегетативная блокада Устранение болевого синдрома может быть достигнуто введением спазмо- литиков и анальгина внутримышечно, внутривенной инфузии новокаина (100-250 мл 0,25% раствора внутривенно с частотой 20-40 капель в 1 мин). Применение димедрола, пипольфена, супрастина, помимо оказания основ- ного антигистаминного действия, дополняет обезболивающий и седативный эффект. При выраженном болевом синдроме показано применение промедола (1 мл 1-2% раствора под кожу). Эффективным методом является пролонгированная эпидуральная анестезия наропином, которая одновременно направлена на восстановление моторики желу- дочно-кишечного тракта путем снижения гиперреактивности симпатической неврной системы и улучшения микроциркуляции. Продленную эпидуральную анестезию проводят на уровне VII—VIII грудного позвонка. Следует помнить, что она опасна при гиповолемии. 11 В ряде случаев может быть эффективна блокада круглой связки печени 0,25% раствором новокаина, блокада забрюшинного пространства по Роману, па- равертебральная блокада на уровне ТV-ТVII.
2. Коррекция нарушений гомеостаза. Больные с острым панкреатитом нуждаются в срочной инфузионной коррекции расстройств циркуляторного гомеостаза (гиповолемии), электролитного равновесия (гипокалиемии, гипокальциемии), гипоальбуминемии, кислотно- основного состояния. Гемодилюция улучшает микроциркуляцию в поджелудочной железе и, следовательно, предупреждает развитие панкреонекроза. Коррекция гиповолемии проводятся при комплексном применении плазмо- заменителей полифункционального действия, растворов электролитов и белковых препаратов крови в строгом соответствии с ЦВД, ОЦК, артериальным давлением, диурезом. На первом этапе основную массу инфузионных сред должны составлять коллоидные кровезаменители. Следует отдавать предпочтение препаратам моди- фицированного крахмала (ГЭК 130/04: волювен, венофундин из расчета до 50 мл/кг/сутки) и желатины (гелофузин). После достижения гемодилюции и восстановления нормального уровня ге- матокрита (0,30-0,40) возможно применение глюкозированных полиионных рас- творов и сбалансированных солевых растворов в соотношении 2:1. Вначале внут- ривенно в течение 20-30 мин вводят кровезаменители из расчета 7 мл/кг, а затем переходят на капельное их введение в дозе 10-15 мл/кг. Общая потребность в жидкости составляет до 40 мл на 1 кг массы в сутки и выше. Инфузия кровезаме- нителей осуществляется под контролем частоты сердечных сокращений, ЦВД (60- 120 мм вод. ст.), диуреза (40-60 мл/ч), артериальное давление (не ниже 90 мм рт. ст.), исследования уровня молочной кислоты, содержания бикарбоната и рН кро- ви. Коррекция электролитных нарушений (гипокалиемия, гипохлоремия, гипо- кальциемия) и связанного с ними метаболического алкалоза достигается назначе- нием соответствующих препаратов. Количество калия, введенного в 1% растворе калия хлорида, зависит от его дефицита при восстановленном диурезе. Учитывая обычный для данного заболевания дефицит ионов магния, целесообразно введе- ние этих двух катионов. Возмещения ионов кальция достигают применением рас- творов кальция хлорида. Снижению метаболического алкалоза способствует введение больших доз аскорбиновой кислоты, растворов калия и магния, буферных растворов. После нормализации нарушенного кровообращения и компенсации ОЦК не- обходимое количество вводимой жидкости устанавливают из расчета: 12 количество вводимой жидкости = количество выделенной мочи + потери (патологические) + перспирация (800-1000 мл) – 500 мл (за счет образования эндо- генной жидкости). Трансфузию эритроцитсодержащих сред целесообразно проводить при сни- жении гемоглобина менее 80 г/л.
3. Подавление секреции поджелудочной железы Данное лечебное направления имеет смысл и эффективно при раннем начале терапии – в первые 24-72 часа, когда еще шанс «оборвать» и/или ограничить начавшийся некроз железы. С позиции научно-обоснованной медицинской практики наиболее эффек- тивным препаратом является октреотид - аналог естественного гормона сомато- статина, который применяется в течение 5-7 суток по 200-300 мкг 3 раза в сутки подкожно. Достижение функционального покоя возможно и с помощью других мето- дов: голод, аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд, хо- лод на живот, цитостатики (5-фторурацил 5% раствор 5 мл, из расчета 15 мг на 1 кг массы тела), блокаторы Н2-рецепторов гистамина (фамотидин 40 мг 2 раза в су- тки внутривенно), блокаторы протонной помпы (омепразол 40 мг 2 раза в сутки внутривенно).
4. Гистопротекция (антиферментная и антиоксидантная терапия). Антиферментная терапия является частью дезинтоксикации. В первые часы заболевания рационально внутривенное применение полива- лентного ингибитора – апротинина (гордокс, контрикал). Начальная доза контри- кала составляет 100-200 тыс. ЕД, суточная - 300-400 тыс. ЕД. Введение ингибиторов протеаз в более поздних стадиях заболевания и в ма- лых дозировках патогенетически не обосновано и экономически не выгодно. Длительность антиферментной терапии - первые 3-5 суток заболевания. Одним из компонентов гистопротекторной терапии, защитой ткани подже- лудочной железы и других органов (и в первую очередь, головного мозга) от дей- ствия протеолитических и липолитических ферментов является применение анти- оксидантов и антигипоксантов (мексидол). Мексидол применяется внутривенно капельно по 200 мг 3 раза в сутки, а при тяжелом течении – в пульс-дозировке: в первые сутки по 400 мг 2 раза в сутки, далее по 300 мг 2 раза в сутки с постепен- ным уменьшением дозы.
5. Интракорпоральная детоксикация. На этапе первичного звена медицинской помощи при нетяжелом остром панкреатите эффективным является применение форсированного диуреза на фоне инфузионной терапии.Форсированный диурез складывается из трех этапов: - управляемая гемодилюция: внутривенное введение 4-6 литров кристалло- идных растворов под контролем гематокрита (до 0,35) и гемоглобина (не ниже 90 г/л); скорость 80-100 капель в минуту, из расчета 50-100 мл/кг; - осмотический диурез, инициируемый лазиксом (40-200 мг) или 10% рас- твором маннитола из расчета 1 г/кг; - адекватное восполнение водно-электролитных потерь сбалансированными полиионными растворами. Обязательное условие эффективности терапии - достижение диуреза не ме- нее 100 мл/час (в ряде случаев удается получить диурез 600-800 мл/час).
6. Экстракорпоральная детоксикация. При неэффективности интракорпоральной детоксикации, а также у больных с тяжелым панкреатитом в условиях специализированного хирургического ста- ционара показаны методы экстракорпоральной детоксикации. Условиями для проведения эфферентной терапии должны быть восполнение ОЦК, отсутствие эндотоксинового шока, сопровождение каждого сеанса регидра- тацией и коррекцией вводно-солевого обмена в режиме форсированного диуреза. Методы экстракорпоральной детоксикации наиболее эффективны при их превентивном использовании до развития полиорганной недостаточности. Методом детоксикации первого выбора у больных с тяжелым панкреатитом является крупнообъемный плазмаферез (или плазмообмен). Это связано с возмож- ностью удаления токсинов, молекулярная масса которых достигает несколько миллионов дальтон (иммунные комплексы, комплексы фибринмономеров и т.д.), в то время как фильтрационные технологии (гемофильтрация) позволяют удалять низко- и среднемолекулярные соединения, не превышающие 50 000 дальтон. Предпочтительность плазмафереза заключается и в том, что он позволяет парал- лельно корригировать развивающиеся при панкреатите гемостазиологические на- рушения путем удаления прокоагулянтов и фибриногена. Процедура плазмафереза проводится в первые сутки госпитализации на се- параторах крови центрифужного непрерывного и полупрерывистого типа («СоЬе Spectra», «Haemonetics PCS-2») посредством центрального вено-венозного или ве- нозного доступа (катетеризация подключичной, яремной вены одно- и двухпро- светными катетерами). Основанием для проведения плазмафереза при тяжелом панкреатите являет- ся наличие у этих больных токсемии (повышение уровня амилазы, липазы, били- рубина, АлАТ, АсАТ, мочевины, креатинина, ЛДГ, креатинкиназы), коагулопатии (гиперкоагуляция с укорочением времени агрегации тромбоцитов, активированно- го парциального тромбопластинового времени, увеличением фибриногена, про- дуктов деградации фибриногена, снижением антитромбина-III), системного вос- палительного ответа (нарастание лейкоцитоза, СОЭ, ЛИИ, С-реактивного белка). Противопоказаниями для проведения плазмафереза являются: терминальное (агональное) состояние пациента; активное (продолжающееся) кровотечение; вы- раженная сердечная недостаточность Н III; наличие недренированного очага ин- фекции. При отсутствии убедительных клинико-инструментальных признаков гной- ника в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, но, в тоже время, при необходимости выполнении программной санационной релапаротомии, плазма- ферез целесообразен в качестве дооперационной детоксикации для облегчения пе- реносимости больным операции и снижения риска бактериально-токсического шока. Средний объем плазмоэксфузии должен составлять не менее 50% от объема циркулирующей плазмы (ОЦП). В качестве замещения необходимо использовать кристаллоидные растворы (плазмалит, стерофундин) и коллоидные растворы (гидрооксиэтилкрахмал, гело- фузин, альбумин, свежезамороженная плазма). Замещение осуществляется в ги- пер- и изоволемическом режиме в зависимости от ЦВД. Эффективность процедур оценивается по клинической картине (снижение болевого синдрома, лихорадки, тахикардии), лабораторным данным (снижение показателей системного воспалительного ответа и токсемии, нормализация систе- мы гемостаза). Проводится 1-3 сеанса плазмафереза, через 24-48 часов (индивидуально). Необходимость проведения повторных сеансов плазмафереза определяется, исходя из остаточных показателей токсемии, степени выраженности энцефалопа- тии, системного воспалительного ответа и степени гемостазиологических наруше- ний. В связи с тем, что в фазу гнойно-септических осложнений может развиваться коагулопатия потребления со значительным снижением факторов гемостаза (сни- жение количества тромбоцитов, уровня протромбинового индекса, фибриногена и антитромбина-III), ведущим показанием к проведению плазмафереза иногда ста- новится ДВС-синдром. При проведении плазмафереза возможно проведение метода направленного транспорта антибактериальных препаратов. Для этого выделяется гранулоцитар- ная фракция с последующей ее инкубацией с суточной дозой антибиотика (карбапенемы) и последующей реинфузией. При развитии полиорганной недостаточности с целью детоксикации целесо- образны другие методы экстракорпоральной детоксикации: а) гемофильтрация – при тяжелой острой почечной недостаточности в соче- тании с нестабильной гемодинамикой, тяжелым эндотоксикозом; б) низкопоточная гемодиафильтрация – при наличии сепсиса, распростра- ненного перитонита, при преобладании сердечной недостаточности, респиратор- ного дистресс-синдрома;
в) гемодиализ – при преобладании острой почечной недостаточности, ост- рой почечной недостаточности с угрозой или развитием отека головного мозга, отека легких (диурез менее 0,5 мл/кг в час в сочетании с увеличением в плазме крови концентрации калия более 6,5 ммоль/л, мочевины – более 40 ммоль/л, креа- тинина – более 0,8 ммоль/л).
7. Коррекция нарушений микроциркуляции и системы гемостаза. Больным с нетяжелым панкреатитом назначается внутривенно капельно пентоксифиллин, подкожно низкомолекулярные гепарины (надропарин кальция, эноксапарин натрия, далтепарин натрия). Дозы низкомолекулярных гепаринов оп- ределяются как профилактические в соответствие с рекомендациями по профи- лактике венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов с высокой степе- нью риска. У больных с тяжелым панкреатитом к указанным мероприятиям добавляется переливание свежезамороженной плазмы и крупнообъемный плазмаферез (плаз- мообмен) в связи с развивающимся ДВС-синдромом (см. выше). При возникновении венозных тромбозов различной локализации применя- ются лечебные дозировки низкомолекулярных гепаринов.
8. Респираторная поддержка. В качестве респираторной поддержки и мероприятий по улучшению транс- порта кислорода используют оксигенотерапию 4 л/мин через носовые катетеры или маску, аэрозольные ингаляции бронхо- и муколитиков. Парциальное напря- жение кислорода в артериальной крови (РаО2) должно быть не ниже 60 мм рт. ст., а сатурация гемоглобина - не менее 90%. При развитии выраженной несостоятельности легочного дыхания использу- ют вспомогательную искусственную вентиляцию легких с положительным давле- нием на выдохе (ПДКВ), режим которой выбирают, исходя из степени поражения легочной паренхимы. Показаниями для интубации и ИВЛ являются прогрессирование дыхатель- ных расстройств (тахипное более 30 в минуту), рентгенологические признаки ост- рого респираторного дистресс-синдрома взрослых, показатель рО250 мм рт. ст., снижение показателей рН, РаО2/FiO2< 0,5 нг/мл). Если антибиотикопрофилактика длится 14 дней и имеется положительная динамика течения заболевания, то возможна отмена антибиотика и динамическое наблюдение за пациентом. При подозрении на рецидив инфекции необходимо вновь назначить антибактериальную терапию. Вопрос о смене режимов антибактериальной терапии решается в каждом конкретном случае индивидуально с обязательным участием клинического фарма- колога. После получения результатов бактериологического исследования антибак- териальную терапию проводили в режиме этиотропной препаратами направленно- го действия. В настоящее время отсутствуют четкие Российские и Международные рекомендации при выделении из раневого отделяемого у оперированных пациентов полирезистентных штаммов Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter baumanii. В таких ситуациях можно предложить применение максимальных доз карбапенемов с антисинегнойной активностью в виде продленных внутривенных инфузий (через инфузомат). Антифунгальная профилактика инвазивного кандидоза при панкреонекрозе. В настоящее время в рандомизированных клинических исследованиях дока- зана эффективность антифунгальной профилактики только у некоторых категорий хирургических пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Поэтому в соответствие с Российскими Национальными рекомендациями (Москва, 2010), такую профилактику следует проводить только пациентам с высо- ким (не менее 10%) риском возникновения инвазивного кандидоза. Такая ситуация возникает у пациентов, находящихся в отделении реанима- ции и интенсивной терапии более 3-х дней, при наличии трех факторов риска ин- вазивного кандидоза (внутривенный катетер, применение антибиотиков широкого спектра, проведение ИВЛ) в сочетании с хотя бы одним из следующих факторов – состояние после повторных релапаротомий, парентеральное питание, гемодиализ.
9. Профилактика стрессовых язв. Профилактика стрессовых язв осуществляется посредством блокады желу- дочной секреции: - ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, эзомепразол) – 40 мг в сутки однократно в вену капельно (при восстановлении функции желудочно- кишечного тракта – переход на пероральное применение препарата); - блокаторы Н2-рецепторов гистамина (фамотидин) - 20 мг препарата в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 100 мл 5% раствора глюкозы внутривенно ка- пельно 2 раза в сутки. Предпочтение следует отдавать ингибиторам протонной помпы в связи с их свойством наиболее длительно поддерживать рН выше 5,0, по сравнению с блока- торами Н2-рецепторов гистамина. Блокада гастродуоденальной секреции достигается также при применении аналога естественного гормона соматостатина – октреотида.
10. Компенсация гликемических нарушений. На первом этапе лечения при наличии кетоацидоза требуется внутривенное введение глюкозо-инсулиновой смеси из расчета: 1 единица инсулина на 2 г сухо- го вещества глюкозы. При наличии возможности целесообразно раннее энтераль- ное питание. При выраженной гипергликемии инсулин вводится внутривенно капельно в составе глюкозо-инсулиновой смеси в виде постоянной инфузии через инфузомат до получения целевых значений гликемии. У ряда больных гликемические нарушения возникают через 2-3 недели от начала заболевания при полном переходе на энтеральное питание. В этом случае назначается дробное подкожное введение простого инсулина по 4-6-8-10 единиц под контролем уровня гликемии. 19 Инсулин добавляется также во внутривенно вводимые инфузионные среды из расчета 1 единица инсулина на 4 г сухого вещества глюкозы.
11. Нутритивная поддержка. Для нутритивной поддержки в ранней фазе используют растворы электро- литов, глюкозы и аминокислот (1,5 г/кг в сутки), углеводы (5 г/кг в сутки), липо- фундин (1г/кг в сутки), оликлиномель и др. Пациентам с острым панкреатитом средней степени тяжести при наличии положительного ответа на комплексное лечение в течение 48-72 часов, после восстановления всасывательной способности кишечника и нормализации перистальтики показан переход на естественное питание в соответствие с диетой №1, №5, №9. Ранее энтеральное питание уменьшает риск инфицирования и септических осложнений. У пациентов с острым панкреатитом тяжелой степени необходим отказ от естественного питания через рот и переход на искусственное питание. Полное парентеральное питание осуществляется 3-х компонентными смеся- ми – «Оликлиномель» 1,5-2 л в сутки (1800-2400 ккал), «Нутрифлекс» (1875-2000 ккал). Однако длительное полное парентеральное питание малоэффективно и даже опасно в силу атрофии энтероцитов, усиления контаминации и энтерогенной транслокации бактерий и микробных токсинов, опасность развития холестаза, имунносупрессии и высокой стоимости. В связи с этим при восстановлении перистальтики целесообразен переход на энтеральное искусственное питание питательными смесями через назоеюнальный зонд, установленный дистальнее связки Трейтца эндоскопическим способом либо во время операции. Режим энтерального питания - стартовый по темпу и объему, с постепенным переходом от глюкозо-солевых растворов и химусоподобных смесей к олигомер- ным питательным смесям в возрастающих концентрациях 5-10-20% («Нутризон» - 0,25-1,5мл/кг/час). Сбалансированные питательные смеси целесообразно применять в даль- нейшем перорально после восстановления всасывательной способности кишечни- ка и нормализации перистальтики.