При установлении диагноза «инфицированный панкреонекроз» и/или «пан- креатогенный абсцесс», «септическая флегмона забрюшинной клетчатки», «гной- ный перитонит» проводится хирургическое лечение независимо от степени орган- ных дисфункций. При отсутствии признаков инфицирования больному продолжают интен- сивные мероприятия, предусмотренные схемой лечения тяжелого панкреатита. Показания к вынужденным ранним (до 5 суток) операциям при тяжелом панкреатите без признаков инфицирования возникают при появлении признаков панкреатогенного (ферментативного) перитонита, при стойкой или прогресси- рующей органной недостаточности, несмотря на комплексную интенсивную тера- пию в течение 1-3 суток, а также если диагностировано обширное распростране- ние некроза на забрюшинное пространство. Последние два условия свидетельст- вуют о высоком риске инфицирования поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки и фатальных системных осложнений. Тактика при острых жидкостных скоплениях. Отношение к острым жидкостным скоплениям должно быть дифференциро- ванным. Острые жидкостные скопления лишены оболочки, содержимое их агрес- сивно за счет высокой концентрации панкреатических ферментов; они способны к распространению по забрюшинной клетчатке, вызывая ее поражение, и к отграни- чению с возможным инфицированием. В большинстве наблюдений острые жидкостные скопления размерами менее 50 мл подвергаются резорбции под воздействием адекватной терапии. При росте парапанкреатических скоплений более 50 мл целесообразно вы- полнить тонкоигольную пункцию, оценить количество эвакуированной жидкости и активности амилазы в ней. В случае высокой активности амилазы и при отсутствии тенденции к уменьшению острого жидкостного скопления следует проводить повторные пунк- ции с обязательным микробиологическим исследованием. Показанием к дренированию острого жидкостного скопления является вы- сокий темп накопления жидкости с высокой активностью амилазы, что свидетель- 21 ствует о деструкции протоков поджелудочной железы. Следует применять широ- кие дренажи (не менее 5 мм в диаметре, 15-16F) с обязательной аспирацией со- держимого. Проведение анестезии во время операции Выбор анестезии зависит от состояния больного и характера оперативного вмешательства. Начиная анестезию у больного панкреонекрозом, следует прове- рить готовность к реанимации во время хирургического вмешательства. Больные с острым панкреатитом склонны к постуральным реакциям, повышенно чувстви- тельны к кровопотере, остро реагируют на боль. Кроме того, во время вмешатель- ства возможно развитие бактериально-токсического шока. Премедикация может быть обычной и заключаться в применении наркоти- ческого аналгетика промедола или фентанила, атропина и антигистаминного пре- парата, которые вводят на операционном столе. При выраженной тахикардии сле- дует заменить атропин метацином либо проводить премедикацию атропином не- посредственно перед вводным наркозом в уменьшенной дозе. При проведении перидуральной анестезии в предоперационном периоде це- лесообразно ее продолжение во время операции в сочетании с использованием внутривенных и ингаляционных анестетиков при купировании гиповолемии. У тяжелобольных даже после эффективной предоперационной терапии вводный наркоз должен быть щадящим. При выраженной гипотонии целесообраз- но применение кетамина (внутривенно 2 мг/кг), после введения которого быстро наступает сон, повышается артериальное давление, но несколько учащается пульс. Предпочтительно применять сбалансированную анестезию с использованием ата- рактиков (диазепам, дормикум) и анальгетиков (фентанил, промедол). Однако следует помнить о возможности быстрого угнетения дыхания и быть готовым к его компенсации. Учитывая высокую чувствительность этих больных к дроперидолу и фента- нилу, используют комбинацию последних с кетамином с натрия оксибутиратом. В последнем случае сначала вводят кетамин 1-2 мг/кг и натрия оксибутират (50-70 мг/кг), а после выключения сознания— дроперидол (0,1- 0,15 мг/кг) и фентанил (0,002-0,003 мг/кг). Во время операции анестезию лучше всего поддерживать путем дробного или микроструйного введения препаратов в условиях ИВЛ на фоне тотальной миорелаксации. Если приходится выбирать ингаляционный анестетик, то из гало- генсодержащих средств следует предпочесть севофлюран, который меньше всего влияет на функцию поджелудочной железы, печени и почек. Во время анестезии необходим постоянный контроль гемодинамики, термо- метрии, почасового диуреза (катетеризация мочевого пузыря). По завершении операции необходимо определение уровня гемоглобина, ге- матокрита, глюкозы крови, времени свертывания и кровотечения, индекса про- тромбина, а также развернутой коагулограммы, если это возможно.