При отсутствии явных признаков злокачественности узла возможно ограничиться наблюдением, включающем периодические УЗИ, определение уровня тиреоидных гормонов.
До недавнего времени считалось, что уменьшить размер узлов ЩЖ можно применением синтетического гормона – тироксина. Считается, что рост доброкачественных опухолей и некоторых форм дифференцированного рака ЩЖ зависит от уровня тиреотропного гормона. Некоторые эндокринологи предлагают применять супрессивную терапию тиреоидными гормонами на начальном этапе лечения любых узлов ЩЖ. Основываясь на этой концепции препарат назначался практически всем пациентам с узлами ЩЖ. Показаниями к оперативному лечению считали отсутствие регрессии узла или его регрессию менее, чем на 50%, а так же прогрессирующий рост образования на фоне проводимой гормональной терапии. Подобное лечение далеко не всегда эффективно.
Малоинвазивные методы лечения
Добиться уменьшения размеров узлов и их устранения при доказанной доброкачественности (развитие ультразвукового исследования, введение в практику ТАБ) можно с помощью ряда малоинвазивных методик внутритканевой деструкции. К ним относятся: введение склерозантов в узлы, прогревание узлов с помощью лазера или электромагнитного воздействия, электрохимический лизис узлов. Среди методов деструкции наиболее широкое распространение получила этаноловая склеротерапия (введение в ткань узлов 70% или 96% этилового спирта). Этот метод был внедрен в клиническую практику одним из первых, в конце 80-х годов XX века итальянским эндокринологом T. Livraghi.
В дальнейшем были предложены и другие малоинвазивные методы лечения, основанные на воздействии физических факторов. К настоящему моменту наибольший эффект отмечен от применения лазера (лазериндуцированная термотерапия) и модифицированного электромагнитного поля (радиочастотная термодеструкция). Криодеструкция и диатермокоагуляция в настоящее время находятся в стадии экспериментальной разработки.
Внутритканевые методы направлены на разрушение ткани узлов внутри ШЖ и проводятся под ультразвуковым контролем. Использование современных ультразвуковых аппаратов позволяет хирургу-эндокринологу с высокой точностью воздействовать на узел, являющийся источником проблем ребёнка. Основной задачей при проведении подобного лечения является разрушение узлов ЩЖ без повреждения окружающей узлы ткани железы. Разрушение ткани узла приводит к уменьшению его размеров и прекращению избыточной секреции гормонов, что позволяет избежать оперативного лечения.
Малоинвазивные методы имеют ряд существенных преимуществ по сравнению с оперативным лечением. Они позволяют пациенту избежать операции, позволяют сохранить окружающую узел ткань ЩЖ, Малоинвазивное лечение имеет меньшую стоимость
Наряду с преимуществами малоинвазивные методики имеют недостатки. К ним относятся невозможность точно рассчитать дозу склерозанта, экспозицию действующего фактора. Возможны ситуации, когда внутритканевое воздействие не приводит к полному разрушению ткани узла. Это может привести к рецидиву заболевания. В связи с этим малоинвазивные вмешательства приходится повторять через определенные интервалы времени. Малоинвазивное лечение пациентов с узлами малого диаметра (менее 1 см) является мало перспективным даже под контролем самого новейшего УЗИ-аппарата, в связи с техническими сложностями.
Хирургическое лечение
Два-три десятилетия назад считалось, что любой узел ЩЖ рано или поздно «перерождается» в рак, поэтому всегда рекомендовалось хирургическое лечение.
В настоящее время доказано, что «перерождения» доброкачественных образований не существует. Узел с самого начала имеет четко определенный морфологический характер – либо он является доброкачественным, либо представляет собой злокачественную опухоль. Больным, не предъявляющим никаких жалоб, требуется только периодическая консультация эндокринолога и ежегодное выполнение УЗИ ЩЖ. Если доброкачественный узел вызывает проблемы (мешает глотать или дышать, деформирует шею, изменяет гормональный фон), приходится прибегать к активному лечению. Проблема состоит в том, чтобы доказать доброкачественность новообразования.
Сегодня благодаря разработке методов дооперационной диагностики показания к операции в каждом случае определяются индивидуально. Абсолютным показанием к оперативному лечению без сомнения является подозрение на злокачественность образования. В настоящее время общепризнанными показаниями к оперативному вмешательству служат: многоузловой эутиреоидный зоб; увеличение одного из узлов на фоне проводимой терапии; узловое образование с наличием малых клинических признаков (першение в горле, изменение голоса, нарастающая общая слабость, плохой аппетит); рецидивный узловой зоб, токсический зоб, не поддающийся терапевтическому лечению; кальциноз узла. К числу неблагоприятных факторов, увеличивающих вероятность наличия карциномы также относят: быстрый рост узла; его плотная консистенция, неровность контуров и несмещаемость узла; нечеткие контуры узла, пониженная его эхогенность с наличием гиперэхогенных включений; шейная лимфаденопатия; облучение головы или шеи в прошлом; рак щитовидной железы у родственников.
На сегодняшний день одним из наиболее дискутабельных вопросов в детской хирургии остается выбор оптимального объема операции при дифференцированном раке ЩЖ. Хирурги одной концепсии настаивает на выполнении тиреоидэктомии (ТЭ) практически у всех больных раком ЩЖ. Они аргументируют свое мнение первичной множественностью очагов рака щитовидной железы и невозможностью выполнить диагностическое исследование и лечение с помощью ¹³¹J, так как если остается после операции ткань щитовидной железы, она поглощает весь введенный ¹³¹J. В послеоперационном периоде исключается возможность выявление рецидива рака путем использования теста с тироглобулином.
Их оппоненты, сторонники функционально-сохранных операций, возражают против удаления всей ЩЖ независимо от размеров злокачественной опухоли. Они считают, что на ранних стадиях дифференцированного рака ЩЖ возможна резекция этого органа. Приводится ряд аргументов: дифференцированный рак ЩЖ развивается торпидно, поэтому в I и IIа стадиях удается диагностировать значительное число больных (37,4%) и излечить 95-97% пациентов, не используя органоудаляющую операцию.
Операция в объеме ТЭ чревата развитием серьезных осложнений даже в руках опытного хирурга. В 5-12% отмечаются: повреждения паратиреоидных тел; возвратного нерва, а также развитие в послеоперационном периоде гипотиреоза. После тиреоидэктомии больной на всю жизнь становится инвалидом и ему должна проводится пожизненная заместительная гормональная терапия.
4.4 Катамнез при узловом зобе у детей
Изучение отдаленных результатов лечения узлового зоба (катамнеза) у детей имеет очень важное значение в обосновании методов лечения, но мало кем проводилось В основном отслеживали ближайшие результаты лечения. В большинстве своем сроки ретроспективного исследования составили от 1-го до 5-ти лет. Более того, чаще изучался катамнез пролеченных консервативным путем детей.
Изучение катамнеза у детей с заболеваниями щитовидной железы позволит более достоверно и объективно разработать показания к различным видам лечения.