ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ РАЗЛИЧНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ
И НАРУШЕНИЯ ПИТАНИЯ
В этой главе я буду рассматривать две диагностические категории, которые включают в себя отдельные саморазрушительные симптомы. Злоупотребление веществами определяется как употребление химикатов, которое может привести к зависимости, угрожающие жизни физические проблемы и множество эмоциональных проблем. Нарушения питания определяются перееданием, добровольной очисткой желудка и голоданием. Обе группы расстройств представляют сложную проблему для психодинамических клиницистов: какова роль динамических подходов при расстройствах, требующих контроля симптомов в качестве главного направления терапевтических усилий? В некоторых работах психодинамическое понимание рассматривается как несоответствующее управлению зависимостями и нарушениями питания. Однако, в значительной части клинической исследовательской литературы предполагается обратное.
Злоупотребления веществами
Из-за того, что психодинамические психиатры часто фрустрируются в своих усилиях лечить алкоголиков, они могут начать избегать таких усилий. Обычным делом является рецидив, а интерпретация бессознательных мотивов часто кажется не слишком эффективно влияющей на поведение пьющего человека. Психодинамические модели алкоголизма рассматриваются со скептицизмом как профессионалами душевного здоровья, так и обществом в целом.
Гораздо большую поддержку получили две другие модели - моральная модель и модель болезни (Купер, 1987). Моральная модель рассматривает алкоголиков как людей, несущих полную ответственность за свой алкоголизм. С этой точки зрения алкоголики являются гедонистически настроенными индивидами, заинтересованными лишь в собственном удовольствии и оставляющими без внимания чувства других людей. Эта модель восходит к воззрениям религиозных фундаменталистов, считающих, что алкоголизм является признаком моральной низости. Недостаток силы воли часто связывается с понятием греха, и наказание через систему законов часто считается подходящим способом обращения с алкоголиками. Запретить себе пить - это лишь задача преодоления слабой силы воли, “вытаскивание себя за волосы из болота”.
Феноменальный успех общества анонимных алкоголиков (АА) привел к возрастанию популярности модели алкоголизма как болезни. В отличие от моральной модели, эта парадигма освобождает алкоголика от ответственности за свою болезнь. Как диабетик не несет ответственности за свой диабет, так и алкоголик не должен нести ответственность за свой алкоголизм. Алкоголики рассматриваются как люди с имманентной предрасположенностью к зависимости от экзогенных веществ; психологические факторы не имеют большого значения. Хотя изначально эта модель являлась противовесом моралистическим реакциям на алкоголиков и негуманному обращению с ними, она недавно получила поддержку в области генетических исследований детей-алкоголиков. Эти дети, даже когда они росли отдельно от родителей, в зрелом возрасте подвергались повышенному риску алкоголизма (Гудвин, 1979; Скукит, 1985). Изучение 1030 женщин-близнецов (Тендлер и др., 1992) позволяет утверждать, что наследуемость предрасположенности к алкоголизму колеблется в пределах 50-60%.
Дальнейшая поддержка модели болезни пришла от исследования Вейлантом (1983) мужчин-алкоголиков в течение их взрослой жизни. Он обнаружил, что развитие алкоголизма не может быть предсказано, исходя из неблагоприятных событий детства или даже психологических профилей этих личностей в юности. Единственным надежным фактором для предсказания алкоголизма в зрелом возрасте было антисоциальное поведение. Вейлант заключил, что депрессия, тревожность и другие психологические характеристики, часто ассоциируемые с алкоголиками, были скорее следствиями, нежели причинами этого расстройства. Более того, психотерапия и психологические концептуализации алкоголизма играют незначительную роль в клиническом понимании и планировании лечения. Таким образом, Вейлант считает, что вынужденная абстиненция с помощью АА имеет наибольшие шансы на успех.
Сдвиг фокуса внимания с алкоголиков на людей, злоупотребляющих наркотиками, обнаруживает широкое использование все тех же двух моделей. Моральная модель более широко применяется к наркоманам, чем к алкоголикам, в основном из-за тесного слияния употребления наркотиков и преступлений. Большинство споров вокруг адекватного отклика на проблему наркотиков в стране включает в себя вопрос, является ли более эффективным обращение с наркозависимыми с помощью ориентированных на законодательство наказующих подходов или же медицински ориентированных терапевтических подходов. Наркозависимые пытались воспроизвести успех АА, создавая организации типа анонимных наркоманов (NА), но модель болезни и связанные с нею группы самоподдержки были менее успешными в случае наркоманов, как отмечает сам Вейлант (1988), из-за обнаружившихся фундаментальных различий между алкоголическими личностями и людьми, употребляющими различные наркотики, что требует совершенно разных подходов. В свете этих основных различий следующая секция будет исследовать психодинамическое понимание алкоголиков и наркоманов по очереди.