Подход АА к проблеме алкоголизма был высоко эффективен в лечении многих индивидов. Хотя сама по себе организация АА придерживается модели болезни, ее методы обращены к психологическим потребностям и поддерживают внутренние структурные изменения личности (Мэк, 1981). Абстиненция достигается в межличностном контексте, когда алкоголические индивиды испытывают внимательное и заботливое единение с товарищами по несчастью. Эти заботящиеся фигуры могут быть интернализованы таким же образом, как интернализуется психотерапевт, и они могут помогать алкоголику управлять аффектом, контролировать импульсы и усиливать другие функции эго, как делал бы это психотерапевт. Таким образом психодинамическая модель может обеспечить понимание некоторых изменений, происходящих при подходе АА (Мэк, 1981).
Для многих алкоголиков психологические изменения, поддерживаемые АА и абстиненцией, ассоциируются с приверженностью идеалам общества, и регулярное посещение встреч является достаточной терапией. Психодинамически чувствительный клиницист, понимая значимость этого подхода, высоко ценит его возможности. Клинический опыт, однако, постоянно показывает, что АА походит не для всех страдающих от алкоголизма пациентов. Лучше всего этот подход срабатывает с теми, кто может принять идею, что не имеет контроля над своим питьем и должен капитулировать перед “высшей силой”, а также с теми, кто в основном свободен от других психиатрических нарушений.
Большинство экспертов по алкоголизму согласятся, что алкоголизм является гетерогенным расстройством с многофакторной этиологией (Донован, 1986). То, что работает с одним пациентом, может не сработать с другим, и все методы лечения окружены множеством споров. Клиницисты не должны забывать, что множество оценочных исследований эффективности различных лечений алкоголизма показывает, что только 26% излеченных пациентов-алкоголиков год спустя все еще сохраняют абстиненцию (Парлов и др., 1986), тогда как “спонтанная ремиссия” составляет 19%. Очевидно, что ни одно лечение не является окончательным, и клиницисты должны рассматривать каждого пациента индивидуально, проводя тщательную психиатрическую оценку до выработки индивидуального плана лечения.
К сожалению, модель болезни провозгласила “депсихологизацию” алкоголизма. Выводы Вейланта (1983) противоречат выводам других долговременных исследований, которые предполагают, что личностные факторы могут быть важны для понимания подверженности алкоголизму (Суткер и Ален, 1988). Более того, выводы Вейланта не более действенны, чем его инструменты измерения. Додс (1988) показал, что методы Вейланта не способны идентифицировать критическую черту алкоголических пациентов - а именно, нарушение их самооценки, на которое указывает их неспособность о себе заботиться. Также люди, предрасположенные к алкоголизму, могут быть подвержены регрессии, несмотря на присутствие позитивных отношений в детстве (Мэк, 1981).
Возможно, главная сложность терапевтического подхода, предлагаемого Вейлантом и другими строгими приверженцами модели болезни, - это игнорирование гетерогенности заболевания. Алкоголизм не является монолитным. В действительности, более правильно говорить об “алкоголизмах” (Донован, 1986). Многочисленные исследования отмечают, что нет единой “алкоголической личности”, предрасположенной к алкоголизму (Донован, 1986; Натан, 1988; Суткер и Алан, 1988). Психологические вопросы весьма значимы при лечении многих алкоголических пациентов. Узкая интерпретация модели болезни может привести клинициста к игнорированию вклада этих факторов в рецидивы болезни.
Хотя нет никаких особенных черт личности, связанных с алкоголизмом, психоаналитически наблюдатели постоянно отмечали такие дефекты структуры как слабое эго и сложность в сохранении самооценки (Донован, 1986). Когут (1971) и Балинт (1979) отмечали, что алкоголь выполняет функцию замещения отсутствующих психологических структур и таким образом восстанавливает некоторое ощущение самоуважения и внутренней гармонии. К несчастью, эти эффекты длятся лишь до тех пор, пока продолжается интоксикация. Ханциан (1982) также отмечал, что алкоголические пациенты имеют проблемы с самооценкой, модуляцией аффекта и способностью заботиться о себе. Исследователи пограничных расстройств личности отмечали параллели между алкоголическими пациентами и пациентами с пограничными расстройствами (Хартоколлис, 1982; Кернберг, 1985; Найт, 1953; Ринсли, 1988), в частности, у них являются общими такие черты, как слабая способность переносить тревожность, слабый аффективный контроль и доминирование такой защиты, как расщепление (см. главу 14). Эта связь алкоголизма с пограничным расстройством личности в дальнейшем была подкреплена эмпирическими исследованиями (Нэйс и др., 1983; Ваглум и Ваглум, 1985), в которых было установлено, что 33-39% алкоголиков одновременно страдают от пограничной патологии. Другое, широко распространенное при алкоголизме заболевание - это депрессия (Вайссман и Майерс, 1980) и социопатия (Скукит и др., 1970).
Эти исследования цитируются здесь не для того, чтобы убедить читателей, что все алкоголики страдают от сопутствующих психиатрических расстройств или предшествующих внутрипсихических недостатков, но скорее для того, чтобы подчеркнуть тот очевидный факт, что привязанность к алкоголю случается у личности. Алкоголизм может являться заключительной стадией комплексного взаимодействия между структурными недостаточностями, генетической предрасположенностью, семейным влиянием, вкладом культуры и другими переменными окружающей среды. Тщательное психодинамическое исследование пациента рассматривает алкоголизм и все его факторы в контексте целостной личности. Является ли, например, депрессия причиной или следствием алкоголизма или не связанным с ним болезненным состоянием - это более интересно для исследователей, чем для клиницистов. Когда алкоголики трезвы и, оглядываясь назад, видят всю вредоносность своего алкоголизма, они обычно сталкиваются с глубокой депрессией. Эта депрессия проистекает из болезненного осознания, что они приносят вред другим людям (часто наиболее значимым для них). Они также часто оплакивают то, что потеряли или разрушили своим поведением (отношения, имущество). Хотя антидепрессанты могут ослабить депрессию, психотерапия тоже оказывает помощь проработкой этих болезненных вопросов. При планировании лечения алкоголических пациентов нужно учитывать также необходимость проработки риска суицида. 25% суицидальных случаев приходится на алкоголиков, и алкоголический пациент имеет в 60-120 раз большую вероятность совершить суицидальную попытку, чем человек, не являющийся психиатрически больным (Мёрфи и Ветцел, 1990).
Другое применение того наблюдения, что алкоголизм очень индивидуален, это тот факт, что каждый человек будет предпочитать и принимать различные виды лечения. Додс (1988) отмечал: “Некоторые пациенты могут принимать лишь психотерапию, другие - только АА, а есть и такие, которых лучше всего лечить комбинацией этих двух методов. Предписание необходимого лечения включает в себя индивидуальную клиническую оценку” (стр. 283-284). Многие алкоголики находят невозможным работать с АА либо из-за того, что они смущаются говорить перед группой, либо из-за философского неприятия “высшей силы”. Хотя Вейлант (1981) объявил психотерапию алкоголизма пустой тратой времени, некоторые пациенты могут оставаться в трезвом состоянии при помощи одной психотерапии (Додс, 1984; Ханциан, 1985 а). Часто к динамической психотерапии алкоголических пациентов относят стереотип “равнодушия” - представление о том, что терапевт раскрывает бессознательные мотивации пьянства, игнорируя актуальное поведение пациента. Тот факт, что психотерапия может неверно использоваться некоторыми пациентами и некоторыми терапевтами, не означает однако, что должно перечеркиваться все лечение в целом (Додс, 1988).
Пациенты, участвующие в АА, также часто проходят психотерапию. По результатам одного исследования более, чем 90% абстинентных алкоголических пациентов в АА, обращавшихся за психотерапевтической помощью, сочли ее полезной для себя (Браун, 1985). Психотерапия и АА часто работают синергетически. Додс (1988) отмечал, что алкоголические пациенты могут развивать, говоря терминами психологии самости, идеализирующий или зеркальный трансфер на организацию АА. Они рассматривают ее как идеализированную, заботливую фигуру в своей жизни, которая дает им поддержку. Этот трансфер может быть отщеплением от психоаналитического трансфера, и мудрый психотерапевт не будет спешить анализировать его. Постепенно функции АА как self-объекта могут быть интернализованы в достаточной степени, чтобы улучшить заботу индивида о себе и повысить его самооценку. После того, как в некоторой степени интернализация произойдет, психотерапевт может сместить акцент в терапии с поддержки к формам выражения.
Розен (1981), идентифицировавший проблемы сепарации/индивидуации у алкоголиков, считал, что психотерапия полезна в освобождении пациентов от симбиотической связи с АА, но лишь после того, как они укрепились в трезвом состоянии с помощью этой организации. Другие исследователи доказывали, что абстиненция не является абсолютным требованием для эффективной психотерапии (Додс, 1984; Паттисон, 1976). Если терапевт требует абстиненцию, некоторые пациенты откажутся от лечения. В действительности, наивно ожидать полной абстиненции в курсе долговременной терапии. Лишь немногие алкоголические индивиды не испытывают амбивалентности к прекращению симптоматического питья: недостаток мотивации должен рассматриваться скорее как симптом, чем как противопоказание к психотерапии (Купер, 1987). Однако, если пациенты продолжают интенсивно пить без возможности или без интереса к исследованию причин, побуждающих их это делать, они могут оказаться неспособны к психотерапевтическому процессу и вместо этого нуждаться в госпитализации для эффективного лечения. В любом случае абстиненция не должна быть абсолютным требованием для проведения терапии.
Групповая терапия также широко распространена в амбулаторном и стационарном лечении алкоголизма. Как и с другими формами терапии, эта разновидность редко используется отдельно, так что сложно определить ее эффективность. Чаще она является частью разностороннего плана лечения, включающего многие другие интервенции. Последний обзор исследований групповой психотерапии алкоголических пациентов утверждает эмпирическую обоснованность применения групповой психотерапии как дополнительного лечения (Брандсман и Паттисон, 1985). Подходы групповой психотерапии часто включают в себя интенсивную конфронтацию с самодеструктивной природой этой зависимости как способ преодоления столь явного у алкоголиков отрицания (Браттер, 1981).
Другие терапевты (например, Ханциан, 1986) предостерегали против подхода конфронтации. Вследствие сложностей, которые есть у многих алкоголических пациентов с регуляцией таких аффектов, как тревожность,депрессия, гнев, конфронтация в групповом сеттинге может быть непродуктивной или даже вредоносной. Купер (1987) разделяет взгляд Ханциана на необходимость очень осторожного применения конфронтации. Он считает, что терапевт должен эмпатически относиться к защитной потребности алкоголика в избегании болезненного аффекта. Купер защищает терапевтические стационарные группы, фокусирующиеся на переживаниях здесь и сейчас, но меньше применяющие конфронтацию. Он отмечает 55% абстиненции у пациентов в таких группах по сравнению с 16% пациентов в стационарных групповых программах без групповой психотерапии. Те пациенты, которые оставались в групповой терапии как минимум 25 часов, также демонстрировали лучшую согласованность с другими аспектами программы.