Несмотря на то, что модель болезни популярна во многих программах по реабилитации наркозависимых, психодинамические подходы более широко применяются и ценятся в лечении наркозависимых, чем в лечении алкоголических пациентов. Вейлант (1988), например, отмечает, что люди, использующие различные наркотики, в отличие от алкоголиков, чаще имели нестабильное детство и используют наркотики как “самолечение” психиатрических симптомов, и чаще получают результат от психотерапевтических усилий, адресованных их глубинной симптоматологии и патологии характера.
Значительная часть исследовательской литературы поддерживает ассоциацию между личностным расстройством и депрессией и развитием наркозависимости (Блатт и др., 1984 а; Кандел и др., 1978; Патон и др., 1977; Трис, 1984; Трис и Ханциан, 1986). В этих исследованиях предполагается, что с влиянием сверстников в подростковый период можно соотнести начало употребления марихуаны, но не употребления более серьезных наркотиков и зависимость от них. В одном исследовании обнаружено, что нарушенные взаимоотношения с родителями и депрессия, а не социодемографические переменные, являются факторами, предопределяющими использование незаконных наркотических препаратов (Кандел и др., 1978).Другое исследование студентов, употребляющих тяжелые наркотики, из всех личностных переменных отмечает депрессию как самый серьезный предопределяющий фактор (Патон и др., 1977). Трис (1984) делает вывод, что ключевой фактор, отличающий хронического наркомана от человека, употребляющего наркотики контролируемым или случайным образом - это наличие серьезного личностного расстройства.
По сравнению с алкоголиками, наркозависимые чаще имеют сопутствующие психиатрические расстройства. В большом эпидемологическом исследовании, включавшем в себя интервью 20291 человек (Реджер и др., 1990), -- у наркозависимых совместные заболевания встречаются в 53% случаев, в отличие от 37% алкоголиков. Исследования наркозависимых индивидов обнаруживают в 80%-93% случаев другие психиатрические диагнозы (Ханциян и Трис, 1985; Ронсавил и др., 1982). Величина совместных заболеваний высока также у людей, употребляющих кокаин. 73% находящихся в лечении соответствовали также критериям других психиатрических расстройств; тревожность, антисоциальные личностные расстройства, проблемы депривации обычно предшествовали кокаиновой зависимости, и аффективные расстройства и злоупотребление алкоголем следовали за началом кокаиновой зависимости (Ронсавил и др., 1991). В выборке из 100 злоупотребляющих (Нейс и др., 1991) 57 имели личностные расстройства. Исследователи указывают, что единый подход к лечению злоупотребляющих различными веществами неадекватен, поскольку разные личностные расстройства требуют различных терапевтических подходов. Злоупотребляющие веществами, имеющие личностные расстройства, более депрессивны, более импульсивны, более изолированы и в целом менее удовлетворены своей жизнью, чем те, кто таких расстройств не имеет.
Эти выводы исследований сыграли ключевую роль в развитии более тонких психодинамических формулировок проблемы злоупотребляющих различными веществами. Ранняя психоаналитическая интерпретации всех злоупотреблений как регрессии на оральную стадию психосексуального развития была заменена пониманием большинства злоупотреблений как защитных и адаптивных, скорее, чем регрессивных (Ханциан, 1985 b, 1986; Вёрмсер, 1974). Употребление наркотиков отвращает регрессивное состояние усилением дефективных эго-защит против таких мощных аффектов, как ярость, стыд и депрессия. Ранние психоаналитические формулировки часто изображали наркозависимых как гедонистических искателей удовольствия, подверженных самодеструкции. Современные психоаналитические исследователи понимают поведение этих людей скорее как отражение недостатка заботы о себе, нежели как импульс саморазрушения (Ханциан, 1986). Эта поврежденность заботы о себе является следствием ранних нарушений развития, которые приводят к неадекватной интернализации родительских фигур, оставляя наркозависимого без возможности самозащиты. Поэтому большинство хронических наркоманов обнаруживает серьезные нарушения суждения, когда речь идет об опасностях употребления наркотиков.
В равной мере важным в патогенезе наркозависимости является повреждение регулирующей функции контроля аффекта и импульса и сохранения самооценки (Трис и Ханциан, 1986). Эти недостаточности создают соответствующие проблемы в объектных отношениях. Использование различных тяжелых наркотиков прямо соотносится с неспособностью наркозависимого выдерживать и регулировать межличностную близость (Николсон и Трис, 1981; Трис, 1984). Свой вклад в эти проблемы взаимоотношений вносит нарциссическая уязвимость для риска межличностных отношений и неспособность модулировать аффект, ассоциирующийся с близостью. Додс (1990) отмечал, что наркозависимые индивиды имеют тенденцию чувствовать себя беспомощными, отражая специфическое нарциссическое повреждение. Их зависимость стирает чувство бессилия или беспомощности путем контроля и регулировки их аффективных состояний. Нарциссическая ярость и унижение заставляет их использовать наркотики как метод возврата ощущения власти. Использование наркотика может рассматриваться как отчаянная попытка компенсировать недостаток эго-функционирования, низкую самооценку и соответствующие межличностные проблемы. Трис и Ханциан (1986) отмечают: “Критическим фактором как в серьезных, так и в легких нарушениях является то, что употребляющееся вещество ощущается как исполнение насущной адаптивной потребности, обеспечивающее не только освобождение, но, как минимум, временное переживание возрастающей способности к управлению и функционированию” (стр. 405). В этом смысле употребление большинства наркотиков, которое является достаточно серьезным, чтобы привести к зависимости, может быть формой самолечения (Ханциан, 1985 b).
Замечание, что наркозависимые индивиды лечат себя, чтобы добиться освободиться от состояний болезненного аффекта, приводит непосредственно к другому наблюдению современных психодинамических исследователей - а именно, что специфические вещества выбираются для специфических психологических и фармакологических эффектов в соответствии с потребностями каждого наркомана. Наиболее болезненный аффект, похоже, определяет выбор наркотика. Ханциан (1985 а) отмечает, что кокаин ослабляет неприятные переживания, ассоциирующиеся с депрессией, гиперактивностью и гипоманией, тогда как другие наркотики снижают чувство ярости.
Глубинное изучение наркозависимых индивидов привело Блатта и др. (1984 а, b) к заключению, что зависимость от героина детерминируется: 1) потребностью контейнировать агрессию, 2) поиском удовлетворения желания символических отношений с материнской фигурой и 3) желанием ослабить депрессивные аффекты. Хотя данные исследования отмечают, что небольшая подгруппа индивидов с зависимостью от наркотиков страдает также от антисоциальных расстройств личности (Рунсавил и др., 1982), Блатт и др. идентифицировали более широкую группу индивидов с серьезными невротическими нарушениями, зависимых от опиума, которые могут представлять большинство. Эти индивиды сталкиваются с чувствами никчемности, вины, самокритики и стыда. Их депрессия усиливается, когда они пытаются приблизиться к другим, так что они уходят в изолированное “блаженство”, которое приносит героин или другие наркотики, имеющее одновременно регрессивное и защитное измерение. Депрессивное ядро индивидов, зависимых от опиума, было далее обосновано сравнительным исследованием (Блатт и др., 1984 а, b), обнаружившим, что личности с зависимостью от опиума в значительной степени более депрессивны, чем те, кто употребляет различные наркотики. Это исследование также отметило, что основной компонентой их депрессии является самокритика.
Обнаруженная Блаттом и его коллегами высокая корреляция между супер-эго, самокритикой, склонностью к депрессии как личностными характеристиками, с одной стороны и зависимостью от опиума с другой, получила поддержку от психологической работы Вёрмсера (1974, 1987 а, b) с пациентами с зависимостями. Он доказывал, что такие индивиды, которые доступны психоаналитической терапии, страдают не от недоразвития супер-эго, как антисоциальные личности с такими зависимостями, но скорее от чрезмерно жесткой совести. Вещество для интоксикации является формой побега от мучающего супер-эго. Многие наркоманы используют защиту расщеплением для отрицания чередования самопредставлений как наркозависимого и ненаркозависимого. Эти индивиды часто чувствуют, как кто-то захватывает их на некоторое время. Вёрмсер идентифицировал в качестве спускового крючка для эпизода употребления наркотиков успех. Позитивные чувства, ассоциирующиеся с успешным достижением, похоже, продуцируют измененное состояние сознания, характеризуемое ощущениями вины и стыда. Импульсивное использование наркотиков является разрешением этих болезненных аффектов. Повторяющиеся кризисы этого типа характеризуются довлеющей совестью, которая становится настолько невыносимой, что вызов выглядит лишь средством временного послабления.
Хотя ранние исследования наркозависимых пациентов предполагают, что психотерапия вносит материальный вклад в восстановление этих индивидов, большая часть этих исследований не принимается в расчет из-за методологических проблем. Последнее время ряд докладов VeteransAdministration-PennStudy (Вуди и др., 1983, 1984, 1985, 1986, 1987) продемонстрировал с достаточно строгой методологией, что присоединение психотерапии к общему плану лечения в случае пациентов, зависимых от опиума, приносит явное преимущество. Наркозависимые в метадоновой программе следовали одной из трех линий лечения: 1) только лечение наркозависимости с профессионалами; 2) экспрессивно поддерживающая психотерапия + консультации по наркотикам или 3) когнитивно-бихевиоральная терапия + консультация. Из 110 пациентов, завершивших полный курс лечения, те, кто получали психотерапию, показали значительно большее улучшение, чем те, кто получали только консультирование. Экспрессивно-поддерживающая психотерапия, базирующаяся на динамических принципах, приводила к большим улучшениям в психиатрических симптомах и большему успеху в нахождении или удерживании работы пациентом, чем когнитивно-бихевиоральная терапия (Вуди и др., 1983). Наилучшее изменения показали пациенты с депрессией, затем пациенты с зависимостью от опиума без других психиатрических расстройств. Пациенты, страдающие только антисоциальным личностным расстройством не добились успеха в психотерапии (Вуди и др., 1985). Состояние антисоциальных пациентов улучшалось только, если их симптомом также была депрессия.
Когда исследователи разделили 110 пациентов на группы в соответствии со сложностью их психиатрических симптомов, они отметили, что пациенты группы с наименее глубокими заболеваниями прогрессировали в равной степени при консультировании или психотерапии, тогда как пациенты средней группы давали лучшие показатели при планах лечения, комбинирующих два подхода (хотя некоторым становилось лучше только от консультирования). Однако группа с самыми глубокими психиатрическими симптомами получила не слишком хорошие результаты от одного консультирования, но значительный прогресс, когда добавлялась психотерапия: при исследовании через 7 месяцев было обнаружено, что пациенты в группе, которые получали психотерапию, использовали как незаконные, так и предписанные наркотики гораздо реже, чем те, кто психотерапию не получил. Эти же изменения сохранились через 12 месяцев (Вуди и др., 1987), несмотря на то, что пациенты более не находились в психотерапии (длительность психотерапевтического лечения была 6 месяцев).
Исследователи (Вуди и др., 1986) вывели ряд заключений о психотерапии пациентов с зависимостью от опиума: 1. Как экспрессивно-поддерживающая, так и когнитивно-бихевиоральная психотерапия могут помочь тем наркозависимым пациентам, которые включаются в лечение и регулярно посещают такую программу. 2. Пациенты со значительными психиатрическими нарушениями являются лучшими кандидатами для психотерапии и более всего от нее выигрывают. 3. Психотерапевт должен быть интегрирован в целостную программу лечения и сотрудничать с другими членами команды. Исследователи считают, что есть определенные преимущества в помещении психотерапевтических сессий в конец метадоновой программы. Психотерапия, которая отделена от окончания лечения, имеет меньше шансов на успех.
Психотерапия с наркоманами является подходом, косвенно обращающимся к этой зависимости путем фокусировки на связанной с ней психопатологии. Большинство клиницистов считают, что абстиненция от употребляемого вещества необходима для адекватного лечения с применением психотерапевтических техник для сопутствующих нарушений - тревожности, депрессии, личностных расстройств, проблем самооценки или сложностей эго. Исключением может являться заменитель наркотика, такой как метадон, в соответствующей программе. Когда достигнута абстиненция, наркозависимый пациент часто чувствует отчаяние от того, что он отказался от чего-то большего, чем наркотик - от очень ценной части самости (Трис и Ханциан, 1986). Терапевт и пациент осознают, что абстиненция сама по себе не приводит автоматически к изменениям в других сферах жизни. Когда пациенты, достигшие абстиненции, сражаются с желанием употребить наркотик и печалью от этой утраты, терапевт должен адресоваться к их упорно защищаемой вере, что наркотик служит адаптивным решением жизненных проблем. Терапевт должен идентифицировать глубоко лежащие проблемы модуляции аффектов, регулирование самооценки, отношений с другими людьми, чтобы помочь пациенту обнаружить альтернативные ответы на эти проблемы.
Одна сложность, с которой часто сталкиваются психотерапевты, это алекситемия, распространенная у многих пациентов с зависимостями (Кристал, 1982-83). Другими словами, большинство этих пациентов не способны распознать и идентифицировать свои внутренние состояния и чувства. На ранних фазах терапии нужно произвести обучение, когда терапевт объясняет, как переживать неприятные чувства, ранее приводившие к употреблению наркотиков. Этим пациентам надо помогать контейнировать и переносить их аффекты так, чтобы они могли заменять словами, описывающими свои внутренние состояния, действия, такие как употребление наркотика. Терапевт должен помогать пациентам в этом отношении, идентифицируя чувства, которые всплывают во время терапевтической сессии.
Процесс индивидуальной терапии гораздо более успешен в контексте целостной программы. Ханциан (1986) предлагает концепцию первично заботящегося терапевта - человека, который поддерживает вовлечение пациента с зависимостями во все модальности лечения. Терапевт анализирует сопротивление пациента принять другие формы лечения, такие как NA или групповую терапию, но также обеспечивает удерживающую среду для оперирования с сильными аффектами, проявляющимися в процессе лечения. Первично заботящийся терапевт может также участвовать в решения относительно других модальностей лечения. В этой модели акцент стоит в большей степени на поддержке, чем на экспрессии в начале лечения, и роль терапевта аналогична роли доктора в госпитале, работающего со стационарным больным.
Трис и Ханциан (1986) идентифицировали 4 основных компонента программы лечения, необходимые, чтобы справиться с наркозависимостью:
1. Замена зависимости от химических веществ на другую (например, NA - альтернативная система взглядов или зависимость от человека или религиозной организации).
2. Адекватное лечение других психиатрических расстройств, включая соответствующие психотропные медикаменты или психотерапию.
3. Поддержка абстиненции (например, антагонисты наркотиков, контроль мочи, тесты, заменители наркотиков, такие как метадон, внешние поддерживающие системы) в процессе психологического взросления.
4. Личностный рост и структуральные изменения с помощью психотерапии.
Вёрмсер (1987 b) также защищает многоплановый подход, но с большей степенью экспрессивной психотерапии. Поскольку в его концепции довлеющее супер-эго является центральным в патогенезе компульсивного употребления наркотиков, он предостерегает терапевтов избегать критической или наказующей позиции по отношению к пациентам и “проповедей” относительно наркотиков. Более приемлемая роль для терапевтов, по мнению Вёрмсера, заключается в попытке понять давление супер-эго пациента как при работе с глубоко невротическими пациентами. Он также считает, что терапевты в большей степени должны посвящать свое время поиску глубинных проблем, чем простой фокусировки на употребление наркотиков, которая может прорабатываться другими членами терапевтической команды.
Хотя большинство исследований по динамике групповой психотерапии с пациентами с зависимостями разделяет методологические сложности индивидуальной психотерапии, групповая психотерапия стала компонентом многих программ, поскольку по клиническому впечатлению она полезна для многих пациентов. Из-за того, что групповая психотерапия редко является единственной модальностью лечения, используемой в этих программах, сложно определить, какой специфический терапевтический аспект групповой терапии не присутствует в других модальностях. Однако, говоря практически, многие пациенты с зависимостями получили помощь от разговора с другими людьми, имевшими подобные проблемы. Также, поскольку у всех людей, злоупотребляющих различными веществами, явной защитой является отрицание, групповой сеттинг усиливает мощную конфронтацию с отрицанием и вынуждает человека принять серьезность своей проблемы. Отмеченные ранее в разделе о групповой психотерапии алкоголических пациентов негативные эффекты чрезмерно агрессивной конфронтации применимы также в случае групповой психотерапии наркозависимых. Эффективные группы обеспечивают столько же поддержки, сколько и конфронтации. Стационарные программы часто в большей степени опираются на групповую работу по той практической причине, что обеспечить посещение группы легче в случае стационарных больных, чем амбулаторных (Вуди и др., 1986). Сопротивление к групповой работе, с которым часто приходится сталкиваться как в стационарной, так и в амбулаторной ситуации - это опасение многих членов группы, поскольку они совершали противозаконные действия, рассказывать об этом открыто в группе из-за страха нарушения конфиденциальности.
Вообще показания для экспрессивно-поддерживающей психотерапии могут быть концептуализированы следующим образом: 1) серьезная психопатология, помимо злоупотребления наркотиком; 2) вовлечение в целостную терапевтическую программу, включающую в себя NA или другую поддерживающую группу, поддержку абстиненции, возможно, заменяющее вещество, такое как метадон, или соответствующие психотропные медикаменты; 3) отсутствие диагноза антисоциального личностного расстройства (за исключением тех случаев, когда есть также депрессия) (случаи терапии при антисоциальном личностном расстройстве обсуждаются более подробно в главе 16) и 4) достаточная мотивация посещения сессий и вовлеченности в процесс. Показания для акцента на экспрессивной или поддерживающей стороне после того, как процесс установлен, в большей степени определяются теми же факторами, которые определяют эти акценты в любом другом психотерапевтическом процессе (см. таблицу 4-2 в главе 4).
Нарушения питания
Невротическая анорексия и невротическая булимия стали болезнями нашего времени. Средства массовой информации бомбардируют публику образами худощавых женщин. Во многих областях западной культуры еда очень изобильна, что есть условие для неадекватного пищевого поведения. Люди, подверженные таким расстройствам, - это чаще всего кавказцы, имеющие образование, женщины, экономически состоятельные, адаптированные в западных культурах (Джонсон и др., 1989). Невротическая анорексия неизвестна в странах, где худощавость не считается добродетелью (Поверс, 1984). Более того, образы женщин в средствах массовой информации предполагают, что внешний вид гораздо более важен, чем внутренняя идентичность. Хотя интрапсихические и биологические факторы не должны недооцениваться в этиологии и патогенезе расстройств питания, эти факторы отчетливо проявляются в особый социокультурный период в западной цивилизации, продуцируя синдром, который отражает состояние культуры. Невротическая анорексия по частоте случаев более чем удвоилась с 60-х годов, тогда как невротическая булимия составляет приблизительно 1% среди подростков и молодых женщин (Фейрбёрн и Беглин, 1990). Эти данные отмечают тот факт, что расстройство может быть все более распространенным решением разнообразных внутрипсихических семейных проблем и стрессовых ситуаций среды.
Невротическая анорексия
Ярлык невротическая анорексия может вводить в заблуждение, поскольку подразумевается, что центральной проблемой является потеря аппетита. Диагноз невротической анорексии в действительности отмечает фанатическое стремление к стройности, соотносящееся с подавляющим страхом стать толстой. Для установки диагноза часто применяется измерение веса: менее, чем 85% минимально возможного для данного возраста и роста. Явным признаком невротической анорексии у женщин является аменорея. Хотя 5-10% случаев представляют собой мужчины, их клинические черты и психодинамика удивительно похожи на женские.
Психодинамическое понимание. За последние два десятилетия работы Хильды Брах (1973, 1978, 1982, 1987) послужили маяком во тьме для клиницистов, занимающихся проблемами анорексических пациентов. Она обнаружила, что занятость проблемами еды и веса является относительно более поздним признаком глубоких фундаментальных нарушений концепции самости. Большинство пациенток с невротической анорексией имеют непреходящее убеждение, что они совершенно беспомощны и неэффективны. Болезнь часто происходит у “хороших девочек”, которые пытались всю жизнь ублажать своих родителей, но неожиданно стали упрямыми и негативистскими в подростковом возрасте. Тело часто ощущалось как нечто отдельное от себя, как будто оно принадлежит родителям. Этим пациенткам до такой степени не хватало ощущения автономии, что они никогда в действительности не чувствовали контроль над телесными чувствами. Изображение себя в преморбиде как прекрасной маленькой девочки обычно служит защитой против глубоко лежащего чувства своей ничтожности. Невротическая анорексия, по словам Брах (1987), развивается как “попытка самолечения, попытка через дисциплину тела выработать ощущение самости и межличностной эффективности. Анорексия трансформирует их тревожность и психологические проблемы путем манипуляций с приемом пищи и собственными размерами” (стр. 211).
Брах прослеживает корни анорексии в нарушенных взаимоотношениях между младенцем и матерью. В частности, мать заботится о ребенке в соответствии с ее собственными потребностями, а не с потребностями ребенка. Когда намеки ребенка не получают подтверждающих и действенных откликов, ребенок не может вырабатывать здоровое ощущение самости. Вместо этого ребенок переживает себя просто как продолжение матери, а не как полноправный автономный центр. Это понимание соотносится с ранними психоаналитическими формулировками патогенеза психосоматических расстройств у детей, при которых отмечено “обезличивание” ребенка (Сперлинг, 1944). Ребенок воспринимается не как отдельная личность, но, скорее, как “правая рука” матери.
Далее Брах понимает поведение анорексической пациентки как попытку получить подтверждение и восхищение в качестве особой и уникальной личности с необыкновенными качествами. Позже Брах (1987) предположила, что клиническая картина может несколько меняться, поскольку для анорексической пациентки все более и более трудно чувствовать себя уникальной из-за возрастающей распространенности этого расстройства и внимания средств массовой информации к расстройствам питания всех разновидностей. Болезнь сейчас перенасыщена чувством соревнования за право быть самой худощавой или самой уникальной.
Мастерсон (1972, 1977) отмечает сходство между динамикой определенных анорексических пациенток и пациенток с пограничными расстройствами личности (см. глава 15). При недостатке чувства идентичности ребенок вырабатывает фальшивую самость для ублажения матери. Маленькая девочка старается быть превосходным ребенком, чтобы увериться, что мать не бросит ее. Эта навязанная роль, однако, вызывает длящееся годами чувство обиды, и анорексический синдром является полномасштабным бунтом, при котором пациентка пытается утвердить свою истинную самость, долгое время остававшуюся недоразвитой и бездействующей.
Семейные терапевты, такие как Селвини Палаццоли (1978) и Минучин (Минучин и др., 1978) подтвердили и расширили некоторые из динамических концепций Брах и Мастерсон. Минучин и его коллеги описали паттерн спутывания в семьях анорексических пациенток, где отсутствуют границы между поколениями и личностные границы. Каждый член семьи вовлечен в жизнь любого другого члена семьи до такой степени, что никто не чувствует свою идентичности отдельно от семейной матрицы. Сельвини Палаццоли (1978) также отмечал, что пациентки с невротической анорексией не были способны к психологической сепарации от матерей, что приводило к неудаче попыток достигнуть стабильного ощущения собственного тела. Тело, таким образом, часто воспринималось, как нечто, населенное плохим материнским интроектом, и голодание могло быть попыткой остановить рост этого враждебного, вторгающегося, интернализованного объекта.
Чрезмерная защитная позиция невротической анорексии позволяет предположить, что такой стратегии требует мощнейший глубинный импульс. И действительно, Борис (1984, b) отмечал, что ядро невротической анорексии формирует интенсивная жадность. Оральные желания, однако, настолько неприемлемы, что с ними приходится обращаться путем проекций. Через проективную идентификацию жадное требовательное самопредставление переносится на родителей. Когда пациентка отказывается есть, у родителей эта проблема превращается в навязчивость: ела пациентка или нет; и тогда именно они становятся желающими. В формулировке, на которую оказало влияние кляйнианское мышление, Борис рассматривает невротическую анорексию как неспособность принимать от других хорошее из-за чрезвычайного желания обладать. Получение пищи или любви конфронтирует этих пациенток с тем фактом, что они не могут обладать всем, что желают. Их решением является ни от кого ничего не принимать. Зависть и жадность часто тесно связаны в бессознательном. Пациентка завидует тому хорошему, чем обладает мать - любви, сочувствию, заботе - но получение их лишь усиливает зависть. Отвержение всего этого поддерживает бессознательную фантазию испорченности того, чему завидуешь, подобно лисе из басни Эзопа, заключившей, что недосягаемый виноград слишком зелен. Пациентка отправляет следующее послание: “Нет ничего хорошего, что доступно моему обладанию, следовательно, я просто откажусь от всех желаний”. Такой отказ делает анорексическую пациентку объектом желания других и, в ее фантазиях, объектом их зависти, восхищения, поскольку они “впечатлены” ее самоконтролем. Пища символизирует их позитивные качества, которые она желала бы иметь в себе, порабощенность голодом предпочтительнее, чем желание обладать материнской фигурой.
Большинство формулировок причин развития невротической анорексии фокусируются на диаде мать-дочь. Бемпоратт и Реттей (1985), однако, наблюдали характерный паттерн отцовского вовлечения в проблемы анорексических дочерей. На поверхности такой отец выглядит заботящимся и поддерживающим, но он эмоционально избегает дочери, когда она действительно в нем нуждается. В дополнение к этому,многие отцы анорексических пациенток не столько предлагают эмоциональную заботу дочерям, сколько сами нуждаются в получении эмоциональной заботы. Часто оба родителя переживают серьезное разочарование в браке, что приводит каждого из них к поиску эмоциональной поддержки у дочери. В терминах психологии самости к дочери относятся как к self-объекту, который обеспечивает отражение и подтверждение функций каждого родителя, но ее собственное ощущение самости отрицается.
Чтобы обобщить наше психодинамическое понимание невротической анорексии, скажем, что явное самоистощение является симптомом, определяемым рядом факторов. Это: 1) отчаянная попытка быть особой и уникальной, 2) атака на фальшивое ощущение самости, установленное родительскими ожиданиями, 3) попытка утвердить истинную самость, 4) атака на враждебный материнский интроект, который рассматривается как эквивалент тела, 5) защита против жадности и желания и 6) попытка заставить других - а не саму пациентку - чувствовать себя жадными и беспомощными.
Эти психодинамические факторы также сопровождаются определенными характерными когнитивными чертами. Эти черты включают в себя неверное восприятие образа собственного тела, мышление в терминах “все или ничего”, магическое мышление и навязчивые мысли и ритуалы. Наличие обсессивно-компульсивных симптомов приводит некоторых исследователей к размышлению, сопутствует ли обсессивно-компульсивное личностное расстройство невротической анорексии. Это предположение разрушается некорректностью постановки диагноза личностного расстройства во время истощения (Каплан и Вудсайт, 1987; Поверс, 1984), многие симптомы, включая обсессивно-компульсивное поведение, оказываются вторичными по отношению к истощению. Личностные характеристики преморбида акцентуированы в состояниях недостатка заботы. Страх стать толстой, как показано, уменьшается, когда пациентка начинает есть и набирать вес (Гарфинкел и Гарнер, 1982).
Подходы лечения. Клиницисты, которые лечат пациенток с невротической анорексией, согласны в том, что цели лечения не должны быть узко фокусированы на набирании веса (Борис, 1984 а, b; Брах, 1973, 1978, 1982, 1987; Чессик, 1985; Хсу, 1986; Поверс, 1984). “Двухшаговый” метод, предлагаемый Гарнером и др. (1986), включает в себя в качестве первой ступени возобновление питания и набора веса. Когда эта ступень достигнута, следующим шагом может начаться психотерапевтическая интервенция. Анорексические пациентки показывают гораздо большее улучшение, когда им предоставляют смесь из семейной терапии и динамической индивидуальной терапии, чем когда на них просто воздействуют образовательными мерами, концентрирующимися на проблеме веса (Холл и Крисп, 1983). Долговременная индивидуальная экспрессивно-поддерживающая психотерапия является краеугольным камнем лечения. До того, как будет возможность обращаться к глубоким расстройствам самости у пациентки и связанным с этим искажениям внутренних объектных отношений, пациентка пройдет курс повторяющихся рецидивов и госпитализаций (Брах, 1982). Для пациенток, живущих дома, семейная терапия станет ценной добавкой к индивидуальной терапии. Хотя некоторые пациентки выигрывают от групповой психотерапии (Либ и Томпсон, Поливи, 1981), данные предполагают, что это верно для пациенток, не страдающих одновременно личностными расстройствами (Майер, 1984).
Госпитализация часто может являться полезным дополнением к индивидуальной психотерапии. Хотя нет определенного соглашения по вопросу показаний к стационарному лечению, потеря веса в размере 30% от нормального может являться определенным показателем в решении о необходимости госпитализации (Гарфинкель и Гарнер, 1982). Приблизительно 80% всех анорексических пациенток набирают вес при лечении в госпитале, поскольку персонал госпиталя создает специфическую атмосферу. Как описывается в главе 6, персонал госпиталя должен осторожно относиться к бессознательным усилиям пациентки разыграть заново в госпитале сцены семейной борьбы. Они должны заинтересованно помогать пациентке в наборе веса без чрезмерной озабоченности этим вопросом и без выдвижения требований, какие предъявляли пациентке ее родители. Пациентке нужно помогать справиться со страхом потери контроля и организовывать вместе с членами терапевтической команды план питания, состоящий из небольших, но частых приемов пищи, обсуждая при этом тревожность пациентки. О повышении веса нужно сообщать пациентке с позитивной поддержкой. Необходимо контролировать и конфронтировать повторяющиеся эпизоды очистки желудка структурными мерами, такими как запирание ванной. Члены терапевтической команды могут уверить пациентку, что они не позволят чрезмерного увеличения ее веса; это поможет пациентке доверять им.
Если индивидуальная и семейная терапия проводились до госпитализации, они должны продолжаться в госпитале. Если пациентка, однако, была госпитализирована во время первого терапевтического контакта, эти дополнительные виды терапии должны являться частью больничного лечения. Антидепрессанты полезны для тех пациенток, которые соответствуют общим критериям депрессивности (более легкие формы депрессии уходят при набирании веса). Краткие госпитализации редко бывают эффективны, как и те программы лечения, которые требуют нормального среднего веса и таким образом игнорируют интенсивную тревожность, которая создает такое требование (Брах, 1982). Как минимум 50% пациенток, которые успешно контролировали свою невротическую анорексию при лечении в стационаре, в течение года переживают рецидив (Хсу, 1980). Для 20% случаев, когда краткая госпитализация не была эффективна, показана более длительная госпитализация.
Индивидуальная экспрессивно-поддерживающая терапия часто занимает несколько лет работы, поскольку анорексическая пациентка предъявляет серьезное сопротивление. Полезны будут четыре основные принципа техники (см. таблицу 12-1).
Таблица 12-1
Технические принципы психотерапии анорексических пациенток
| 1. Избегайте чрезмерно интенсивных попыток изменить пищевое поведение. 2. Избегайте интерпретаций в начале терапии. 3. Осторожно контролируйте контртрансфер. 4. Исследуйте когнитивные искажения. |
1. Избегайте чрезмерно интенсивных попыток изменить пищевое поведение. Как отмечал Борис (1984 b), “то, что мы называем симптомами, они называют своим спасением” (стр. 315). Пациентка считает невротическую анорексию решением своих внутренних проблем. Психотерапевты, которые немедленно определяют это как проблему, которая должна подвергнуться изменению, снижают свои шансы на формирование терапевтического альянса. Поведение, связанное с невротической анорексией, вызывает у родителей пациентки требования и ожидания изменений. Через проективную идентификацию терапевт может ощутить мощное давление в направлении индентификации с проецируемыми пациентками ее внутренними объектами, ассоциирующимися с родителями. Вместо того, чтобы отыгрывать это и становиться родительской фигурой, терапевт должен попытаться понять внутренний мир пациентки. Одна форма осуществления этого - это равенство еды и разговора. Как пациентка провоцировала родителей отказом есть, так же она попытается провоцировать терапевта отказом говорить (Минс, 1988). В начале терапии, таким образом, будет полезно прояснить, что изначальная цель лечения - это скорее понимание глубоких эмоциональных нарушений пациентки, чем проблема еды (Брах, 1982; Чессик, 1985). Хотя Борис (1984 а) настаивает на полном избегании терапевтического фокуса на еде, Брах (1982) предполагает, что терапия невозможна, пока вес пациентки не составит около 9