Процесс управления здравоохранением - это "деятельность объединённых в определённую систему субъектов управления, направленная на достижение целей путем реализации определённых функций с использованием методов управления".
Развитие здравоохранения как отрасли народного хозяйства находится в прямой связи с состоянием экономики в целом. Политэкономический аспект экономики здравоохранения, изложенный в монографии Кадырова Ф.Н. отмечает, что не малый вред нанесло отрасли отнесение здравоохранения к непроизводственной сфере, как якобы вспомогательной и малозначимой. По этому поводу Ярменчук А.Д. пишет: "Одностороннее ненаучно определялась социально - экономическая функция системы здравоохранения и свойства медицинского труда, т.е. не оттенялись особенности медицинских услуг как экономической категории, влияние сферы здравоохранения на все стадии производственного цикла: производство, обмен, потребление. Всё это привело к тому, что система была отнесена к сфере услуг, потребления и, естественно, финансирование осуществлялось по остаточному принципу. Всё это привело к тому, что здравоохранение даже в советском энциклопедическом словаре (1984 г.) определяется как "система государственных и общественных мероприятий", а не самостоятельная отрасль народного хозяйства, самостоятельная
профильная социально - экономическая система с человеческим, техническим и организационным фактором".
Отрасли народного хозяйства нужно делить либо на сферу материального и нематериального производства (к последней здравоохранение действительно принадлежит), либо на производственную и непроизводственную сферу. Признак же - отсутствие овеществленного материального продукта - совершенно недостаточное условие для отнесения здравоохранения к непроизводственной сфере. Точно также как и для отнесения здравоохранения к отрасли, не образующей стоимости.
Так В.И. Евсеев пишет: "Но труд врача - это не образующий стоимость элемент, а конкретный вид труда, который сам, а не его результат, имеет определенную потребительную стоимость для лиц, потребляющих его. Действительно, увеличение стоимости имеет место лишь там, где труд фиксируется в вещи. Труд же врача не фиксируется в вещи, товаре. Выздоровление больного есть результат врачебной деятельности, но не есть продукт, товар, стоимость".
Аналогичной точки зрения придерживается и М.И. Маламуд. Он пишет: "Но здравоохранение непосредственно в производстве совокупного общественного продукта не участвует. Услуги этой отрасли общество оплачивает за счет национального дохода, который образуется в сфере материального производства.
Укрепление здоровья и увеличение продолжительности жизни способствуют относительному увеличению национального дохода таким образом возмещают затраты общества на здравоохранение".
О том, что труд врача не создает товара и стоимости пишут и другие авторы.
Ошибочность подобных точек зрения заключается в том, что в них не учитывается важный момент - носителем стоимости может являться не только овеществленный товар, но и услуга.
Поэтому можно согласиться с точкой зрения о том, что "… как составная часть народнохозяйственной структуры здравоохранение участвует в создании национального дохода, хотя не производит материального продукта".
"Экономика здравоохранения - наука о разработке методов наиболее рационального использования общественных ресурсов по медицинскому обслуживанию и охране здоровья населения".
Рассматривая экономику здравоохранения, нельзя не коснуться решаемых ею задач. Однако нередко происходит смешивание понятий "задачи" и "проблемы".
Основными проблемами экономики здравоохранения являются:
. пути наиболее рационального и эффективного использования материальных, трудовых и финансовых ресурсов здравоохранения;
2. экономическая оценка снижения заболеваемости рабочих с временной утратой трудоспособности;
. социальная и экономическая эффективность некоторых профилактических мероприятий;
. социальная и экономическая эффективность резкого снижения и ликвидации некоторых инфекционных заболеваний;
. экономическая эффективность увеличения средней продолжительности жизни, периода активной трудоспособности, снижения инвалидности и предупреждения преждевременной смертности;
К основным задачам экономики здравоохранения относятся:
ü создание системы экономических стимулов для всех субъектов, от которых зависит здоровье людей, в заботе о здоровье;
ü определение объемов ресурсного и финансового обеспечения здравоохранения;
ü изыскание источников финансовых средств;
ü создание баланса между размерами финансирования и объемами оказываемой помощи;
ü поиск путей наиболее рационального использования ресурсов;
ü оценка эффективности использования ресурсов;
ü обоснование методов управления отраслью.
Таким образом, исходя из всего вышесказанного, можно дать следующее определение экономики здравоохранения: экономика здравоохранения - это наука, которая занимается вопросами наиболее рационального использования ресурсов здравоохранения, а также достижения наиболее положительного эффекта в укреплении здоровья населения за счет улучшения условий и образа жизни.
Объектом исследования экономики здравоохранения являются экономические отношения в сфере здравоохранения.
Предметом исследования экономики здравоохранения являются экономические законы и закономерности и вытекающие из них принципы, находящие отражение в действии хозяйственного механизма.
Ключевым является понятие управленческого решения в здравоохранении. Управленческое решение в здравоохранении - центральный регулирующий момент всего процесса реализации государственных целевых медицинских программ. И при подготовке решения и при выборе альтернатив - экономические методы управления, результаты оценки медико-экономической эффективности деятельности различных иерархических уровней системы здравоохранения являются основополагающими. Экономика здравоохранения исследует проблемы эффективного использования ограниченных ресурсов и управления ими с целью достижения минимума потерь капитала здоровья населения.
Длительное время управление системой отечественного здравоохранения основывалось преимущественно на прямом администрировании, а роль экономических методов управления практически игнорировалась. Финансирование отрасли традиционно основывалось на показателях ресурсного обеспечения (коечный фонд, число медицинских работников и т.д.), а не конечных результатах работы. Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) ориентировались только на систему нормативов, доводимых органами управления здравоохранением, и были лишены экономических стимулов к расширению объёма деятельности и повышению качества медицинской помощи.
Преобладание чисто административных методов управления в сочетании с финансированием на основе ресурсных показателей стало основой экстенсивного развития здравоохранения. Вместо полноценного ресурсного обеспечения каждого случая оказания медицинской помощи, скудные финансовые средства расходовались на содержание все расширяющейся сети медицинских учреждений. Экстенсивное развитие было возможно только во внерыночных условиях, когда основная часть вводимых в оборот ресурсов обходилась отрасли сравнительно недорого, но приводило к увеличению доли нерационально используемых средств на содержание избыточных мощностей. В условиях рынка возможности содержания сети ЛПУ оказались исчерпанными. Отсутствие экономических методов управления лишает систему управленческой информации для оценки и выбора альтернатив - строить или реконструировать больницу, лечить пациента в стационаре или амбулаторно, принять на работу нового врача или больше заплатить уже работающему. Подобная система не содержит экономических стимулов к поиску новых типов медицинских учреждений, альтернативных форм оказания медицинской помощи. Это приводит к большим медицинским, социальным и экономическим потерям. Отсутствие экономических стимулов в сочетании с недостаточным финансированием отрасли и слабой технической оснащённостью ЛПУ ведёт к дефициту многих медицинских услуг и низкому качеству медицинской помощи в системе общественного здравоохранения.
В 1993 г. начался новый этап реформы отрасли, связанный с переходом на обязательное медицинское страхование (ОМС). В ходе этого процесса активно утверждаются экономические методы управления. Сфера прямого администрирования постепенно сужается, уступая место договорным отношениям между страховщиками и медицинскими учреждениями. Получают распространение новые методы оплаты и независимая экспертиза качества медицинской помощи. Однако масштабы преобразований, на наш взгляд, остаются незначительными. Ожидания, связанные с переходом на ОМС, оказались пока нереализованными.
Переход на ОМС способствовал активизации научных исследований в области управления и финансирования здравоохранения. Этим вопросам посвящены работы Герасименко Н.Ф., Гришина В.В., Зельковича Р.М., Исаковой Л.Е., Комарова Ю.М., Корчагина В.П., Кучеренко В.З., Линденбратена А.Л., Макаровой Т.Н., Стародубова В.И., Чернышева В.М., Шевского В.И., Щепина О.П. и ряда других авторов. В большинстве этих работ проводится мысль о необходимости реструктуризации здравоохранения, главным образом на основе экономических методов управления.
Ключевой вопрос реформирования системы управления здравоохранением - соотношение классического планового начала и экономических регуляторов развития здравоохранения. Анализ этого соотношения часто подменяется либо либеральной рыночной риторикой с акцентом на функционирование конкурирующих негосударственных медицинских организаций, либо констатацией факта незначительной роли экономических регуляторов в определении объёмов и структуры помощи населению. По мнению ряда исследователей, центральный тезис системы экономического регулирования в здравоохранении - необходимость перехода от принципа содержания ЛПУ к принципу договорных отношений между потребителем и поставщиком медицинских услуг на основе государственного регулирования спроса и предложения ресурсов здравоохранения и планирования объёмов медицинской помощи.
Рост показателя продолжительности жизни в 2011-2012 годах в значительной степени связан с увеличением расходов на медицинскую помощь с 2,6% ВВП в 2011 году до 2,9% ВВП в 2012 году, а расходов на здравоохранение в целом - с 3,2% ВВП в 2011 году до 3,5% ВВП в 2012 году.
Рисунок 1. Общий коэффициент смертности в зависимости от государственных расходов на здравоохранение
В большинстве экономически развитых стран также предпринимаются активные попытки сочетать централизованное регулирование и экономические методы управления в здравоохранении. Рост государственных расходов на здравоохранение длительное время рассматривался как один из важнейших признаков повышения уровня жизни населения. Уровень финансирования здравоохранения из общественных источников в некоторых развитых странах достиг 8-13 % ВВП. Но уже в конце прошлого века стали возникать серьёзные сомнения по поводу эффективности использования этих средств. Было показано, что основные показатели общественного здоровья (общий коэффициент смертности, ожидаемая продолжительность жизни и т.д.) линейно зависят от удельных расходов на здравоохранение лишь на определённом участке. В дальнейшем наблюдается значительное замедление приращений показателей при росте удельных расходов и выход на "фазу плато", т.е. отсутствие изменения показателей при росте удельных расходов. В ряду конкретных проявлений недостаточно высокой эффективности разными исследователями называется слишком высокая доля затрат на стационарную помощь, чрезмерное использование дорогих лекарств и сложных высокозатратных медицинских технологий, высокая длительность госпитализации и т.д.
На первый взгляд, проблема сдерживания затрат неактуальна для российского здравоохранения, десятилетиями находящегося в условиях дефицитного финансирования. По существу же - это наша проблема, поскольку в основе её экономически необоснованный механизм управления и финансирования здравоохранения. В условиях дефицита средств особенно важно эффективно использовать имеющиеся ресурсы. Принцип "содержания" сети ЛПУ, распределение части ресурсов вне связи с результатами деятельности, игнорирование современных методов финансового планирования.
Эти и многие другие характеристики являются рудиментами административно-командной системы управления отраслью. Консервация сложившихся подходов к управлению и финансированию отрасли делает проблему дефицита средств неразрешимой и при более благоприятной экономической ситуации. Поэтому поиск новых форм экономических методов управления отраслью весьма актуален и для российского здравоохранения.
По нашему мнению, решение проблемы оптимизации деятельности системы здравоохранения на всех уровнях требует внедрения системы экономических методов управления с обязательным учётом специфики здравоохранения как объекта экономического регулирования.
Часть медицинских услуг обладает свойствами "общественных товаров". Экономическая теория выделяет особый тип результатов хозяйственной деятельности - "общественные блага" (public goods).
Потребители определённых медицинских услуг обычно слабо реагируют на изменение цен. Рост цены не приводит к адекватному снижению потребления, и наоборот, снижение цены не ведёт к соответствующему росту потребления, хотя могут быть вариации в зависимости от вида медицинской услуги. Таким образом, неэластичный по цене спрос на медицинские услуги в целом объясняет, почему у тех, кто оказывает медицинские услуги, возникает сильный стимул к повышению цен.
Решение, предлагаемое в большинстве систем здравоохранения - это страхование, т.е. объединение рисков на основе предоплаты. Однако анализ показывает, что частное медицинское страхование в свою очередь порождает ряд проблем, например, в сфере финансирования возникает третья сторона (страховая компания). Это ведёт к тому, что потребитель предъявляет чрезмерный спрос, что, в свою очередь, приведёт к росту затрат и для потребителей, и для производителей. Этот феномен получил название moral hazard (моральная опасность).
Таким образом, медицинские услуги минимально соответствуют требованиям чисто рыночной эффективности. Асимметрия информации, не - определённость, оплата третьей стороной и технические проблемы с частным медицинским страхованием создают серьёзные проблемы на гипотетических рынках, как на стороне спроса, так и предложения. Из этого следует важный вывод: специфика рынка медицинских услуг определяет противоречие между локальной и структурной эффективностью. Локальная (внутренняя) эффективность характеризует результаты использования ресурсов в конкретной медицинской организации. Структурная эффективность характеризует результаты использования ресурсов в системе здравоохранения в целом. Известный американский экономист П. Друкер определил различие между двумя понятиями эффективности следующим образом: "Локальная эффективность - это умение делать вещи нужными методами. Структурная эффективность - это способность делать нужные вещи".
В условиях, когда решения об объёме и составе услуг принимают сами их производители, оплата деятельности медиков за конкретную услугу ведёт к увеличению объёма услуг в расчёте на единицу затраченных ресурсов. Локальная эффективность функционирования медицинских организаций повышается. Что же касается структурной эффективности, то рыночные механизмы не обеспечивают ее автоматического повышения.
Заинтересованность конкретного ЛПУ в наращивании объёма своих услуг отнюдь не всегда ведёт к повышению конечных результатов работы системы в целом. Например, стационар наращивает объём случаев, не требующих стационарного лечения, и при этом загружает свои мощности (ситуация весьма характерная для работы в системе государственного и муниципального заказа на оказание медицинской помощи). В этом случае возникает противоречие между интересами стационара и системы в целом: растёт внутренняя эффективность работы стационара, но при этом распределение ресурсов становится все более затратным, усиливаются структурные диспропорции.
Перечисленные факторы ограничивают возможности автоматической "рыночной самонастройки" в сфере здравоохранения. Отсюда возникает необходимость в использовании более сложных экономических механизмов управления по сравнению с другими отраслями рыночной экономики. Для достижения целей охраны здоровья населения необходимо усилить роль планового начала в формировании рациональной системы оказания медицинской помощи. Рыночные механизмы должны быть органично встроены в систему государственных планов функционирования отрасли. Формой сочетания планового начала и рыночных регуляторов является система экономических отношений в здравоохранении, описываемая моделью регулируемого рынка.