Медицинское страхование - это система отношений между его участниками по поводу перераспределения затрат на оказание гражданам медицинской помощи.
Цель медицинского страхования - гарантированность гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
При медицинском страховании страхователь заключает договоры со страховыми организациями по поводу страхования соответствующих категорий населения по утвержденному перечню видов лечения и вносит страховые взносы заключает договоры с медицинскими учреждениями.
В свою очередь страховая организация заключает договоры с медицинскими учреждениями на оказание предусмотренных видов услуг. При наступлении страхового случая - заболевания медицинские учреждения, оказавшие помощь, выставляют счет страховой организации.
Последняя оплачивает лечение больного за счет внесенных страхователями средств. Страховая организация имеет право проверять качество лечения, а в случае необходимости предъявлять штрафные санкции медицинским учреждениям или отдельным медицинским работникам.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном (ОМС) и добровольном (ДМС).
Обязательное медицинское страхование является частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме на условиях, соответствующих программ обязательного медицинского страхования.
Обязательное медицинское страхование может осуществляться в разных формах. В одних странах средства на страхование вносят предприятия, в других - и предприятия, и сами работники.
В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" страховые взносы в России за работающих граждан вносят соответствующие предприятия (организации, учреждения), а за неработающих - органы государственного управления.
Гарантированный уровень медицинского обслуживания, размеры отчислений в страховые организации и цены (тарифы) на лечение при обязательном страховании устанавливаются государством или при его непосредственном участии.
Что же предусматривает медицинское страхование с экономической точки зрения? В первую очередь - это коренное изменение системы планирования и финансирования здравоохранения, переход от выделения средств из госбюджета по нормативам по отдельным статьям сметы расходов под утвержденные штатные расписания и т.д. к зарабатыванию средств за пролеченных больных.
В основе хозяйственного механизма обязательного медицинского страхования лежит использование противоречий интересов субъектов ОМС как средство стимулирования лучшей работы и ускорения НТП в здравоохранении.
Изначально все субъекты ОМС заинтересованы в получении максимальных доходов при минимальных затратах. Однако в зависимости от специфики сущности субъекта ОМС формы проявления этих интересов различны. Производители медицинских услуг - медицинские учреждения заинтересованы в максимально высоких ценах (тарифах) на оказываемые ими медицинские услуги, в максимальных размерах финансирования при минимизации объема оказанных услуг.
Территориальные фонды ОМС заинтересованы в увеличении суммы поступающих средств от плательщиков страховых взносов (в том числе путем увеличения размера взносов), в наличии мощного резерва и т.д.
Страховые медицинские организации стремятся удержать как можно больше средств по пути от плательщиков взносов до медицинских учреждений, вернуть максимально возможные суммы через штрафы и т.д.
Страхователи - плательщики страховых взносов, напротив, заинтересованы в снижении размера отчислений на ОМС.
Граждане как потребители медицинских услуг хотят как можно больший объем медицинской и медикаментозной помощи получать бесплатно.
Конкретные модели ОМС, правила медицинского страхования модифицируют интересы рассматриваемых субъектов. Так, если при оплате (финансировании) по среднедушевому нормативу медицинские учреждения заинтересованы в уменьшении размеров оказанной помощи, то при оплате за услуги становятся заинтересованы уже не в снижении, а в увеличении объемов оказанных услуг.
Страховые же медицинские учреждения в зависимости от конкретной ситуации становятся заинтересованными в увеличении подушевого норматива на территорию, которую они обсуждают, в снижении размера тарифов на медицинские услуги, в системе расчетов, уменьшающих возможности медицинских учреждений заработать дополнительные средства и т.д.
Плательщики взносов ищут конкретные пути снижения страховых взносов путем занижения численности застрахованных, например, неработающих пенсионеров (администрации территорий), фонда заработной платы (предприятия).
Граждане ищут возможности расширения получения не только бесплатной медицинской помощи (например, путем выбора территории, на которой он может получить помощь), но получения более качественной медицинской помощи, бесплатных или льготных медикаментов и т.д.
В упрощенном понимании схема, использования экономических интересов в страховой модели выглядит следующим образом: страхователь, используя конкуренцию между страховыми организациями, производит выбор наиболее достойной страховой организации. В свою очередь страховые организации, используя конкуренцию между медицинскими
учреждениями, выбирают наилучшие из них для заключения договоров на оказание медицинской помощи. Будучи заинтересованными в уменьшении количества средств, выплачиваемых медицинским учреждениям страховые организации организуют строгий контроль объемов и качества медицинских услуг, применяют в случае необходимости штрафные санкции, что вынуждает медицинские учреждения избегать приписок, повышать качество медицинской помощи. Заинтересованность в получении максимальных доходов стимулирует медицинские учреждения проявлять заботу о привлечении граждан (имеющих право выбора) в свои учреждения, увеличивать виды и объемы медицинской помощи, рационально использовать ресурсы. В результате этого обеспечивается улучшение медицинской помощи населению.
Как видим, складывается довольно стройная и логичная система. Однако на практике далеко не все предпосылки легко и полностью реализуемы.
Преувеличивать значение экономических интересов, а особенно противоречия субъектов ОМС нельзя в силу следующих причин:
Ø по самой своей сути экономические интересы не совпадают с интересами по укреплению здоровья и оказания качественной медицинской помощи - это лишь опосредованный; способ достижения цели;
Ø противоречия интересов создают новые проблемы - необходимость создания механизма урегулирования неизбежно возникающих споров и конфликтов - согласительные комиссии, экспертные советы и т.д.;
Ø необходимо сформировать баланс интересов, обеспечивающих достижение поставленных целей, что удается далеко не сразу;
Ø невозможно с абсолютной точностью просчитать реакцию всех субъектов ОМС, их интересы, особенно при внесении изменений в законодательство, правило ОМС;
Ø сами субъекты не всегда правильно осознают свои истинные экономические интересы, нередко поступают наперекор своим коренным интересам;
Ø субъекты имеют целый набор экономических интересов. В частности, по своей направленности довольно часто различаются текущие и долгосрочные интересы. Нестабильность, изменчивость системы ОМС толкает многих субъектов, особенно страховые медицинские организации, к тому, чтобы отдать приоритет ближайшим интересам в ущерб долгосрочным;
Ø в реальной действительности действие субъектов ОМС подчиняется действию не только экономических, но и других интересов - социальных, политических и т.д.
Таким образом, использование системы экономических интересов должно сопровождаться мерами организационного управления и медицинского контроля, составляющими единое целое. И естественно, должны учитываться практические возможности использования экономических интересов.
Цели ОМС объективно предполагают содействие развитию НТП в здравоохранении. Вместе с тем, необходимо отметить довольно противоречивое влияние ОМС на НТП. Так целевые программы оснащения ЛПУ медицинской техникой, программы лекарственного обеспечения и другие моменты положительно влияют на НТП в отрасли.
Исключение же из Базовой и территориальных программ ОМС финансирования приобретения дорогостоящего оборудования, невключение в тарифы на медицинские услуги затрат на приобретение оборудования, амортизации и т.п. не позволяет все же медицинским учреждениям связывать с ОМС положительную тенденцию в оснащении новой техникой и т.д.
К тому же, приобретенное территориальными фондами по целевым программам оборудование поставляется не в полной комплекции, устаревшее или по ценам, превышающим рыночные. Нередко приобретенное оборудование просто не используется по целому ряду причин: нет помещений, обученных кадров, не решены организационные вопросы и т.д. Естественно, во всех подобных случаях не приходится говорить о каком - либо реальном прогрессе.
И все же механизм ОМС имеет большой потенциал влияния на НТП. Важно увидеть не только те возможности развития НТП в здравоохранении, предоставляемые ОМС, которые лежат на поверхности и сразу бросаются в глаза, но и более глубинные.
Одним из направлений НТП в здравоохранении является совершенствование организации медицинской помощи. Сюда в частности относится выбор оптимальных способов оказания медицинской помощи.
В зависимости от особенностей организации обязательного медицинского страхования различно отношение медицинских учреждений и к тем и иным методам лечения, видам оказания медицинской помощи. Несовершенство тарифов и системы финансирования в целом в этой ситуации ведут к тому, что многие виды медицинской помощи оказываются просто невыгодными. В сочетании с широкими полномочиями медицинских учреждений в выборе видов оказываемой медицинской помощи, это приводит к их свертыванию.
В первую очередь это затрагивает амбулаторно - поликлиническую высокоспециализированную помощь - эндокринологов, пульманологов и т.д., поскольку нагрузка у них не всегда велика и в финансовом плане они часто являются убыточными. Между тем, с чисто медицинской точки зрения развитие специализированной помощи прогрессивно, так как позволяет повысить качество лечения.
Не последнюю роль во всем этом играет то обстоятельство, что различные субъекты ОМС по разному оценивают экономическую эффективность тех или иных мероприятий. При прочих равных условиях медицинские учреждения заинтересованы в наиболее дешевых методах лечения, даже если это ведет к увеличению сроков лечения. Однако с народнохозяйственной точки зрения это не всегда наилучший вариант - увеличиваются выплаты по больничным листам, потери от непроизведенной продукции, недобора налогов и т.д.
Другой пример: "послегоспитальная" реабилитация, несмотря на свою высокую социальную и экономическую эффективность, может рассматриваться как неэффективная и затратная, если осуществляется амбулаторно-поликлиническим звеном, финансируемым по смете или среднедушевому нормативу. Это же касается и дневных стационаров, финансируемых таким образом.
К тому же амбулаторное лечение обходится дешевле стационарного и вполне естественно, что страховые организации заинтересованы в сокращении объема госпитализации. Однако, при финансировании за объем оказанных услуг медицинские учреждения, как правило, заинтересованы в увеличении объемов стационарной помощи: стационары - для зарабатывания средств, а амбулаторно-поликлинические - для того, чтобы не связываться о лечением наиболее тяжелых заболеваний.
Как видим, обязательное медицинское страхование далеко не всегда может обеспечить возможности оптимального развития медицинских учреждений, поскольку не учитывает главного - реальной потребности в медицинской помощи. Структура медицинских учреждений (специализация подразделений, мощности и т.д.) и основные направления их деятельности в условиях ОМС ориентируются не на заболеваемость, не на потребность населения в медицинской помощи, а на зарабатывание средств, на получение максимального размера финансирования. Правда, предполагается, что сам объем финансирования определяется уровнем потребности в медицинской помощи: при оплате за оказанные услуги - посещаемостью или количеством законченных случаев и т.д., а при среднедушевом финансировании - численностью населения и его поло-возрастными характеристиками. Однако все это опосредованные факторы, не всегда точно учитывающие истинную потребность в структуре и объемах: медицинской помощи.
Что касается принципов страхования граждан, то, на наш взгляд, более рациональной явилась бы смешанная система медицинского страхования, при которой часть взносов в страховые организации вносили бы предприятия, а другую - сами работники (что предполагает, конечно, перераспределение бюджета и соответствующее повышение заработной платы).
С нашей точки зрения, в сложившихся условиях наиболее полное совпадение интересов всех сторон (предприятий, страховых организаций, медицинских учреждений и самих граждан) в направленности на поддержание здоровья может быть обеспечено лишь при добровольном медицинском страховании, также предусмотренном российским законодательством и постепенно расширяющим сферу охвата. При добровольном страховании страховые взносы вносят либо предприятия за счет своей прибыли, либо сами работники из собственных доходов. Размеры этих отчислений и виды оказываемой медицинской помощи устанавливаются на договорной основе.
Предприятия, осуществляющие за счет прибыли дополнительное медицинское страхование своих работников, выбирая виды медицинской помощи, наиболее соответствующие профилю профзаболеваемости получат значительный экономический эффект благодаря уменьшению простоев оборудования и других убытков, связанных с заболеваемостью. Кроме того, при добровольном страховании часть страховых взносов, неиспользованная из-за снижения заболеваемости, возвращается страхователям. Укрепление здоровья работников становится выгодным для предприятий и с этой точки зрения.
Однако при подобном коллективном добровольном страховании в стороне остаются сами работники. Экономически заинтересовать их заботиться о своем здоровье позволяет индивидуальное добровольное медицинское страхование. Выплачивал из своих доходов определенные суммы в страховые организации, граждане гарантируют себе получение оговоренных в договоре видов медицинской помощи. Это те виды, которые не входят в перечень, гарантируемых обязательным страхованием видов медицинской помощи и за которые так или иначе пришлось бы платить, причем значительно большую сумму, чем страховые взносы. В случае если человек не болел или болел мало, часть неиспользованной суммы страховых взносов в соответствии с договором может возвращаться ему обратно.
Кроме того, добровольное медицинское страхование в значительно большей степени, чем обязательное, способствует НТП. Предметом добровольного медицинского страхования в первую очередь является оказание медицинской помощи, основанной на новейших технологиях, еще не получивших широкого распространения в государственных ЛПУ. К тому же, при оказании помощи в условиях ЗМС больше финансовых возможностей. К техническим и технологическим новшествам ЛПУ, работающих по договорам добровольного медицинского страхования подталкивает и жесткая конкуренция в борьбе за пациентов.
Однако, значение добровольного медицинского страхования также нельзя переоценивать. Страховые компании заинтересованы в привлечении здоровых клиентов молодого возраста, которые болеют мало, а также высокообеспеченных лиц, способных внести большие взносы. Таким образом, добровольное страхование - избирательное, ориентированное в первую очередь на лиц с высокими доходами.
Далее, добровольное страхование в настоящее время не в состоянии создать целостную систему организации оказания медицинской помощи на всех ее этапах. Оно касается чаще всего стационарной помощи, дорогостоящих исследований. При этом в стороне остаются такие важные вопросы как профилактика, ранняя диагностика и т.д. То есть при добровольном медицинском страховании не охватывается весь круг проблем, связанных с охранной здоровья.
Необходимо отметить и то, что в нынешней ситуации большой удельный вес в добровольном страховании занимает страхование за счет средств предприятий. Зачастую это способ скрытого финансирования руководящего состава, а иногда и перекачивания денежных средств в коммерческие структуры.
Наверное самым существенным моментом является то, что за счет развития добровольного страхования практически не увеличивается объем оказываемой медицинской помощи, поскольку, как правило, расширение медицинских услуг по добровольному страхованию осуществляется за счет уменьшения предоставления бесплатных услуг - их оказывают те же люди, на том же оборудовании и т.д.
Необходимо отметить, что внедрение страховых принципов - это лишь один из элементов перевода здравоохранения на рыночные рельсы. Было бы наивным полагать, что переход на страховую основу тождественен переходу к рыночным отношениям. Дело в том, что как уже отмечалось, размеры страховых взносов и тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании утверждаются с участием государственных органов управления. В сочетании с обязательном характером платежей со стороны предприятий и обязательностью для страховых органов заключения договоров со всеми предприятиями это дает картину, хотя и предусматривающую ряд рыночных элементов, но все же далеко от истинно рыночных отношений. Лишь систему добровольного медицинского страхования при которой и цены, и размеры взносов, и другие вопросы взаимоотношений сторон решаются по взаимному соглашению, можно назвать собственно рыночной. Поэтому для более органичного включения здравоохранения в рыночные отношения - необходимо создать гибкую систему государственного регулирования обязательного медицинского страхования, учитывая специфику как территорий, так и предприятий и самих медицинских учреждений. Само регулирование должно опираться не только на административные, но и на экономические методы: налогообложение, установление оптимальных размеров страховых взносов, ценовая политика и т.д.
Другими словами - нужно не разрушать сложившуюся систему, а приспосабливать к изменяющимся условиям, внедрять там где это приемлемо экономические принципы.
Таким образом, представляется, что создание рациональной системы, сочетающей элементы государственной медицины с гибким обязательным и добровольным медицинским страхованием, дальнейшим развитием платных услуг и коммерческой деятельности медицинских учреждений позволило бы вывести отечественное здравоохранение из кризиса и придать ему импульс развития.