Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – этопостепенное, медленно прогрессирующее снижение скорости клубочковой фильтрации, обусловленной постепенной гибелью нефронов с замещением их соединительной тканью. Этот процесс необратим и всегда заканчивается смертельным исходом.
Этиология. К наиболее частым причинам развития ХПН относятся такие заболевания, как:
· хронический гломерулонефрит;
· хронический пиелонефрит;
· диабетическая нефропатия;
· амилоидоз;
· системные заболевания соединительной ткани (например, системная красная волчанка);
· поликистоз почек;
· гипертоническая болезнь и др.
Несмотря на многообразие этиологических факторов, морфологические изменения при ХПН однотипны: развиваются фибропластические процессы с замещением функционирующих нефронов на соединительную ткань. Постепенность формирования ХПН объясняется не только медленной гибелью нефронов, но и компенсаторно усиленной функцией нефронов, оставшихся неповрежденными.
Патогенез. Выделяют две патогенетические стадии развития ХПН: компенсаторную (полиурическую) и декомпенсаторную (олигоурическую).
В стадии полиурииобъем суточной мочи возрастает до 2-4 л, причем наиболее ранним отклонением от нормы является увеличение объема ночного диуреза (никтурия).Вместе с тем моча имеет низкую относительную плотность, близкую к таковой первичной мочи (1010-1014). Для объяснения механизма развития этих изменений предложена гипотеза «интактного нефрона»,согласно которой неповрежденные, продолжающие функционировать нефроны гипертрофируются и работают с повышенной нагрузкой. В них увеличивается скорость клубочковой фильтрации за счет расширения афферентных и повышения тонуса эфферентных артериол. В результате увеличивается гидростатическое давление в полости капсулы клубочка, что сопровождается ускоренным перемещением жидкости по канальцам и сокращением времени пребывания ее в контакте с канальцевым эпителием. Это ограничивает процесс реабсорбции растворенных в первичной моче веществ, и они удерживают внутри канальцев воду, препятствуя ее всасыванию. В результате развивается осмотический диурез.Уменьшению концентрационной способности также способствует укорочение времени пребывания жидкости в петле Генле, что снижает поступление в интерстиций мозгового вещества почек различных электролитов, привлекающих сюда воду из дистальных отделов нефрона. Поскольку общий объем клубочковой фильтрации понижен из-за уменьшения количества функционирующих нефронов, то выведение с мочой большого количества воды и натрия рассматривается как приспособительная реакция, препятствующая развитию гипергидратации и гипернатриемии.
Длительное повышение гидростатического давления в клубочках интактных нефронов вызывает их повреждение в виде дилатации и фокального гломерулосклероза. В результате количество действующих нефронов продолжает снижаться, что и обусловливает развитие в дальнейшем олигоурии,когда клубочковая фильтрация уменьшается до 20-10 мл/мин или в еще большей степени (скорость клубочковой фильтрации снижается на 70-80% от исходной). На этой стадии полностью утрачивается способность почек к разведению и концентрированию мочи, наблюдается изостенурия. Олигоурия с течением времени переходит в анурию. Расстройства гомеостаза достигают выраженной степени. Развивается уремия.
Помимо патогенетической классификации ХПН существует также клиническая классификация (по С.И. Рябову), в которой определение стадии ХПН основывается на уровне повышения концентрации в крови креатинина и на степени снижения скорости клубочковой фильтрации.
Классификация ХПН (по С.И. Рябову, 1982 год)
| Стадия ХПН | Фаза | Уровень креатинина (ммоль/л) | Скорость клубочковой фильтрации (в % от должной) |
| I (латентная) | А | норма | норма |
| Б | до 0,18 | до 50 | |
| II (азотемическая) | А | 0,18-0,45 | 20-50 |
| Б | 0,45-0,7 | 10-20 | |
| III (уремическая) | А | 0,7-1,25 | 5-10 |
| Б | более 1,25 | менее 5 |
Уремия
Уремия – клинический синдром прогрессирующей почечной недостаточности, характеризующийся разнообразными нарушениями метаболизма и полиорганной недостаточностью.
Клинические проявления уремии:
1) Астенический синдром:
· слабость;
· быстрая утомляемость;
· бессонница.
2) Поражения кожи:
· зуд;
· расчесы;
· землисто-серый цвет;
· сухость и шелушение;
· запах мочевины и аммиака;
· гнойничковые поражения.
3) Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы:
· артериальная гипертензия;
· аритмии;
· перикардит;
· сердечная недостаточность (острая и хроническая).
4) Поражения дыхательной системы:
· уремический пневмонит;
· острая пневмония;
· плеврит.
5) Поражения желудочно-кишечного тракта и печени:
· тошнота;
· рвота;
· диарея;
· гастрит;
· энтероколит;
· язвы слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки;
· желудочно-кишечные кровотечения;
· печеночная недостаточность.
6) Нарушения со стороны системы крови:
· анемия (гипопластическая, гемолитическая);
· геморрагический синдром;
· иммунодефицит.
7) Костно-суставной синдром:
· остеопороз;
· фиброзная остеодистрофия;
· остеомаляция.
8) Нарушения со стороны мышечной системы:
· мышечные подергивания;
· тремор;
· судороги.
9) Нарушение зрения:
· ретинопатия;
· дистрофические изменения роговицы.
10) Нарушение нервной системы:
· энцефалопатия;
· полиневриты.
11) Нарушения водно-солевого обмена:
· отеки;
· гипо- (вначале) / гипернатриемия (на более поздних этапах);
· гиперкалиемия;
· гипокальциемия;
· гиперфосфатемия.
12) Нарушения кислотно-щелочного равновесия:
· ацидоз (метаболический, выделительный).
Нарушение экскреторной функции почек приводит к накоплению в крови креатинина и мочевины, в результате чего конечные продукты азотистого обмена начинают выделяться через потовые железы, пищеварительный тракт, дыхательные пути, а также через серозные оболочки и в полость суставов. В развитии уремии роль эндогенных токсинов общепризнанна. Первоначально к эндотоксинам относили продукты азотистого обмена, однако в экспериментах на животных была доказана слабая токсичность мочевины. Креатинин сам по себе также маотоксичен, но повреждающее действие оказывают продукты его распада – саркозин, метиламин, N-метилгидантоин. Главный токсический эффект связывают с накоплением в крови фенолов и «средних молекул» (олигопептиды с молекулярной массой от 300 до 5000 Да). Роль универсального уремического токсина отводится паратгормону, гиперпродукция которого связана с развивающейся гипокальциемией и гиперфосфатемией. Гипокальциемия вызвана нарушением образования в проксимальных канальцах витамина D3, при недостатке которого снижается всасывание Ca2+ в кишечнике. Вместе с тем снижение клубочковой фильтрации и выделение с мочой неорганических фосфатов приводит к гиперфосфатемии. Избыток фосфатов в крови сопровождается образованием нерастворимой фосфорно-кальциевой соли, которая откладывается в мягких тканях, в том числе и в почках.
Аутоинтоксикация является причиной снижения активности ряда ферментов, нарушения проведения нервных импульсов, развития иммунодефицитного состояния. В механизме уремической комы, наряду с нарушением водно-солевого, кислотно-щелочного обменов, токсического воздействия метаболитов на ткань ЦНС, немаловажное значение имеет гипоксия, являющаяся следствием сердечной, сосудистой, дыхательной недостаточности и неизбежно развивающейся при уремии анемии.
Анемия при уремии связана как с нарушением синтеза эритропоэтинов (гипопластическая анемия), так и с повышенным разрушением эритроцитов в условиях ацидоза (гемолитическая анемия).
Ацидоз (метаболический и выделительный, к которому может присоединяться и респираторный при развитии дыхательной недостаточности) оказывает влияние на активность различных ферментов (тем самым изменяя направленность биохимических реакций), тонус и проницаемость сосудов (что становится дополнительным фактором в развитии отеков и гипоксии), способствует катаболизму белков.
Гиперкалиемия является причиной для нарушения ритма сердца (наиболее характерны атриовентрикулярные блокады), гипернатриемия – артериальной гипертензии и отеков. Развивающаяся сердечная недостаточность может приводить к кардиогенной печеночной недостаточности, к дыхательной недостаточности (вследствие отека легких).
Поражения дыхательной системы связаны как с непосредственным токсическим воздействием метаболитов (уремический пневмонит, перикардит), так и с развитием иммунодефицита, являющегося причиной для присоединения вторичной инфекции, например, пневмонии. Кроме того дыхательная недостаточность присоединяется к сердечной при развитии кардиогенного отека легких.
Снижение активности иммунной системы (подавление как специфического иммунного ответа, так и неспецифического) развивается в результате нарушения синтеза лейкопоэтинов, а также в результате тотального энергодефицита.
Поражения желудочно-кишечного тракта при уремии обусловлены в основном интоксикацией и нарушение электролитного баланса. Они представлены токсическими гастритом, энтеритом, колитом, а также эрозивно-язвенными изменениями слизистых оболочек желудка и кишечника, проявляющимися диспептическими расстройствами и кровотечениями.