__________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, дата рождения,
__________________________________________________________________
домашний адрес, профессия (должность), общий стаж работы,
__________________________________________________________________
в том числе на предприятии, по профессии;
__________________________________________________________________
дата прохождения обучения, инструктажа, проверки знаний по охране
__________________________________________________________________
труда, предварительного и периодического медицинского осмотра, профессионального
отбора;
__________________________________________________________________
последствия несчастного случая, диагноз, который установил
__________________________________________________________________
лечебно-профилактическое учреждение)
__________________________________________________________________
(сведения о членах семьи, находящихся на иждивении
__________________________________________________________________
потерпевшего, в случае несчастного случая со смертельным исходом -
__________________________________________________________________
фамилия, имя и отчество, год рождения,
________________________________________________________________
степень родственной связи, род занятий)
Характеристика предприятия, объекта, участки и места, где произошел несчастный случай (произошла авария)
__________________________________________________________________
(краткая характеристика предприятия, объекта, участка и места,
__________________________________________________________________
где произошел несчастный случай (произошла авария), с указанием
__________________________________________________________________
сведений о утвержден и фактический режим работы
__________________________________________________________________
предприятия, объекта (оборудование) до наступления несчастного
__________________________________________________________________
случае (аварии) (состояние объекта (участка),
__________________________________________________________________
оборудование (конструкций) и материалов
__________________________________________________________________
перед несчастным случаем (аварией);
__________________________________________________________________
вывод об их соответствие нормативным требованиям)
__________________________________________________________________
(сведения о аналогичные несчастные случаи (аварии),
__________________________________________________________________
что произошли на предприятии)
__________________________________________________________________
(описание организации работы по охране труда на предприятии
__________________________________________________________________
и ее недостатков (указываются только в случае группового
__________________________________________________________________
несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)
Обстоятельства, при которых произошел несчастный случай (произошла авария)
__________________________________________________________________
(описание событий, произошедших работ, проводившихся до наступления
__________________________________________________________________
несчастного случая (аварии), их процесса с начала изменения
__________________________________________________________________
с указанием руководителя работ, его указаний,
__________________________________________________________________
действий потерпевшего (потерпевших) и других лиц, причастных к наступлению
__________________________________________________________________
несчастного случая (аварии) (последовательное изложение событий
__________________________________________________________________
с указанием опасных и вредных производственных факторов,
__________________________________________________________________
которые влияли на потерпевшего (потерпевших), перечень машин,
__________________________________________________________________
инструментов, оборудования, эксплуатация которых привела
__________________________________________________________________
до несчастного случая, опасных условий и действий потерпевшего
__________________________________________________________________
(потерпевших) или других лиц, характера аварии)
__________________________________________________________________
(перечень мер, принятых для ликвидации последствий
__________________________________________________________________
несчастного случая (аварии), чрезвычайной ситуации или плана
__________________________________________________________________
локализации аварийных ситуаций, выводы экспертизы
__________________________________________________________________
(если проводилась), (сведения о лицах, которые являются свидетелями
__________________________________________________________________
несчастного случая, с указанием их фамилий, имен и отчеств,
__________________________________________________________________
постоянного места жительства)
Причины наступления несчастного случая (аварии)
__________________________________________________________________
(основные технические, организационные и психофизиологические причины
__________________________________________________________________
наступления несчастного случая (аварии), включая превышение
__________________________________________________________________
предельно допустимого уровня опасных и вредных
__________________________________________________________________
производственных факторов, несоответствие средств коллективного,
__________________________________________________________________
индивидуального и медицинской защиты установленным
__________________________________________________________________
требованиям и их недостаточность (если это повлияло на событие)
__________________________________________________________________
(обобщенные результаты проведенной органами государственного
__________________________________________________________________
надзора за охраной труда и другими органами проверки состояния
__________________________________________________________________
охраны труда на предприятии, которые непосредственно касаются
__________________________________________________________________
несчастного случая (в случае наступления несчастного случая
__________________________________________________________________
и несчастного случая со смертельным исходом)
Мероприятия по устранению причин наступления несчастного случая (аварии)
__________________________________________________________________
(меры по устранению непосредственных причин наступления
__________________________________________________________________
несчастного случая, предотвращения подобных несчастных случаев,
__________________________________________________________________
а также ликвидации последствий аварии (в случае необходимости)
Заключение комиссии
__________________________________________________________________
(несчастный случай признан (не признан таким, что связан
__________________________________________________________________
с производством, с указанием соответствующего пункта Повестки
__________________________________________________________________
проведение расследования и ведения учета несчастных случаев,
__________________________________________________________________
профессиональных заболеваний и аварий на производстве)
__________________________________________________________________
(составляется акт по форме Н-1 (в случае, когда случай признан
таким, который связан с производством),
__________________________________________________________________
карточка по форме П-5 (в случае выявления острого профессионального
заболевания или отравления)
__________________________________________________________________
(сведения о лицах, в том числе потерпевшего, работников другого
__________________________________________________________________
предприятия или посторонних лиц, действия или бездействие которых
__________________________________________________________________
привели к наступления несчастного случая (аварии),
__________________________________________________________________
перечень нарушений требований законодательства об охране труда, должностных
__________________________________________________________________
инструкций и т.п. (с указанием статей, разделов, пунктов)
__________________________________________________________________
(предложения о привлечении к ответственности лиц, действия или
__________________________________________________________________
бездействие которых привели к наступления несчастного случая (аварии)
__________________________________________________________________
(данные об встреча членов комиссии с потерпевшими или членами
__________________________________________________________________
их семей или уполномоченными лицами, представляющими их интересы,
__________________________________________________________________
с целью рассмотрения вопросов относительно решения социальных проблем,
__________________________________________________________________
возникшие в результате несчастного случая, предложения по их
__________________________________________________________________
решения соответствующими органами, разъяснения потерпевшим
__________________________________________________________________
или членам их семей или уполномоченным лицам, которые представляют
__________________________________________________________________
их интересы, прав в связи с наступлением несчастного случая)