что произошло ___ _____________ 20__ г.
с ________________________________________________________________
(профессия (должность), фамилия, имя и отчество потерпевшего)
(акты по форме Н-5 и Н-1 (в случае наличия) о несчастном случае
от ___ ______________ 20__ г. N _____)
1. Диагноз в соответствии с листком нетрудоспособности или справкой
лечебно-профилактического учреждения ---------------
|
__________________________________________________ ---------------
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Наименование лечебно-профилактического учреждения, установивший
диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Следствие несчастного случая ---------------
| |
_________________________________________________ ---------------
(потерпевший выздоровел, переведен на более легкую работу,
__________________________________________________________________
установлена инвалидность I, II, III группы, умер)
4. Продолжительность выполнения пострадавшим более легкой работы, ---------------
рабочих дней _____________________________________ | |
---------------
5. Уволен (в соответствии с листком нетрудоспособности) от работы
с ___ __________ 20__ г. по ___ __________ 20__ г., продолжительность
---------------
| |
временной нетрудоспособности, рабочих дней ________ ---------------
6. Расходы предприятия, вызванные несчастным случаем (всего),
---------------
гривен __________________________________________ | |
---------------
в том числе за счет средств Фонда социального ---------------
страхование от несчастных случаев и профессионального | |
заболевания (далее - Фонд) _______________________ ---------------
а именно:
1) сумма возмещения расходов в соответствии с листком ---------------
| |
нетрудоспособности, всего _________________________ ---------------
---------------
| |
в том числе за счет средств Фонда _____________ ---------------
2) сумма расходов на погребение потерпевшего, ---------------
| |
всего ___________________________________________ ---------------
---------------
| |
в том числе за счет средств Фонда _____________ ---------------
3) сумма возмещения потерь пострадавшему в случае ---------------
его перевод на более легкую работу, | |
всего ___________________________________________ ---------------
---------------
| |
в том числе за счет средств Фонда ______________---------------
4) сумма штрафов, уплаченная должностными лицами
предприятия за нарушение требований законодательства ---------------
об охране труда, связанных с несчастным случаем, | |
в том числе за его сокрытия ________________ ---------------
5) стоимость испорченного в связи с несчастным ---------------
случаем (аварией) оборудования, инструмента, | |
разрушенных зданий, сооружений _____________________ ---------------
---------------
| |
6) другие расходы __________________________________ ---------------
---------------
| |
в том числе за счет средств Фонда _____________ ---------------
Работодатель ________________ ____________________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
Главный бухгалтер ________________ ____________________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
М.П.
_____________
Примечания: 1. Кодировки сообщения является обязательным.
2. Пункт 1 кодируется в соответствии с Международной статистической классификации болезней и родственных проблем охраны здоровья (МКХ-10).
3. В пунктах 4 и 5 продолжительность временной нетрудоспособности кодируется по количеству рабочих дней.
4. В пункте 6 указывается общая сумма всех расходов, в том числе за счет средств Фонда.
Сумма выплат потерпевшему отмечается в соответствии с листком
нетрудоспособности.
Сумма всех расходов предприятия и сумма выплат потерпевшему определяется в гривнах.
Приложение 9
к Порядку
Форма Т-1
СОГЛАСОВАНО СОГЛАСОВАНО
____________________________ ____________________________
(территориальный орган (рабочий орган исполнительной
Госгорпромнадзора) дирекции Фонда социального
страхование от несчастных
случаев)
ВЫВОД
Об аварии, катастрофе,
Событие на транспорте, что произошла
___ ___________ 20__ г. в _____ час. _____ мин.
с работником (работниками)
__________________________________________________________________
(наименование предприятия)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество потерпевшего (потерпевших)
Специальное расследование проводилось в период
с ___ _________ 20__ г. по ___ ____________ 20__ г. согласно
приказом __________________________________________________________
(должность работодателя или руководителя органа,
__________________________________________________________________
который образовал комиссию)
от ____ ___________ 20__ г. N ______
комиссией в составе председателя ____________________ ____________________
(фамилия, имя (должность,
и отчество) место работы)
членов комиссии ____________________ ____________________
(фамилия, имя (должность,
и отчество) место работы)
По результатам специального расследования несчастный случай
признан таким, который связан с производством, составлены акты по
форме Н-5 и Н-1, которые утверждены ___ __________________ 20__ г.
Согласно материалам, которые поступили ___ __________ 20__ г.
от ______________________________________________________________
(наименование органа, проводившего расследование аварии,
__________________________________________________________________
катастрофы, приключения (события) на транспорте, или решение суда)
и прилагаются к выводу, установлены следующие обстоятельства _____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Причины наступления аварии, катастрофы, приключения (события) на
транспорте _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Лица, допустившие нарушение требований правил безопасности движения ____
__________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, домашний адрес,
__________________________________________________________________
профессия (должность), наименование предприятия)
__________________________________________________________________
(нарушение требований законодательства с указанием статей,
__________________________________________________________________
разделов, пунктов и т.д.)
Руководитель предприятия ____________ ____________________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
М.П.
Заключение составлено ____ _____________ 20__ г.
Заключение направлено заказным письмом от ___ _______ 20__ г.
N ______
Вывод получен ____ _____________ 20__ г.
_____________________ ______________ ________________________
(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)
_______________
Примечание. К выводу обязательно прилагается выписка из
нормативно-правовых актов, требования которых нарушены.
Приложение 10
к Порядку
Форма Н-9
Государственный Герб Украины
ГОСУДАРСТВЕННАЯ СЛУЖБА ГОРНОГО НАДЗОРА
И ПРОМЫШЛЕННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ УКРАИНЫ
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа Госгорпромнадзора)
__________________________________________________________________
___________________________________ ____ __________ 20___ г.
(место составления предписания)
ПРЕДПИСАНИЕ N___
__________________________________________________________________
(должность, наименование предприятия, инициалы и фамилия
__________________________________________________________________
работодателя или должностного лица рабочего органа
__________________________________________________________________
Фонда социального страхования от несчастных случаев
__________________________________________________________________
на производстве и профессиональных заболеваний)
Мной ________________________________________________________
(должность, инициалы и фамилия должностного лица
__________________________________________________________________
территориального органа Госгорпромнадзора)
во время рассмотрения материалов по несчастного случая, который произошел
___ ___________ 20__ г. в ____ час. _____ мин.
с ________________________________________________________________
(профессия (должность), фамилия, имя и отчество потерпевшего)
в _______________________________________________________________,
(наименование предприятия, учреждения, организации)
установлено, что несчастный случай _________________________________
(краткое описание места события)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
произошло при таких обстоятельствах _________________________________________
(последовательность событий,
__________________________________________________________________
действия потерпевшего
__________________________________________________________________
и других лиц,
__________________________________________________________________
причастных к несчастного случая)
На основании статей 22 и 39 Закона Украины "Об охране труда"
__________, а также в связи с __________________________________
(несогласием с выводами
__________________________________________________________________
расследование, поступлением жалобы,
__________________________________________________________________
поручению Госгорпромнадзора, требованию органов прокуратуры,
__________________________________________________________________
отказа работодателя принять или утвердить акты
________________________________________________________________,
по форме Н-1 и Н-1, сокрытием несчастного случая и т.д.)
полученных ____ _____________ 20___ г. в соответствии с требованиями
пункта 34 Порядке проведения расследования и ведения учета
несчастных случаев, профессиональных заболеваний и аварий на
производстве,
ПРЕДЛАГАЮ:
провести повторное (дополнительное) расследование несчастного случая, признать или не признать несчастный случай, связанный с производством, составить акт по форме Н-5 (в случае признания его таким, который связан с производством), утвердить (просмотреть) акт по форме Н-1, установить причины несчастного случая, лиц, действия или бездействие которых привели к несчастному случаю, разработать план мероприятий по предотвращению подобных несчастных случаев, устранить нарушения в оформлении актов, привести их в соответствие с требованиями указанного Порядка (в случае уточнения диагноза, установления новых обстоятельств или получения уточненных заключений или свидетельств относительно обстоятельств несчастного случая (необходимое подчеркнуть).
_____________________ __________ __________________________
(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)
М.П.
Предписание получил
_____________________ __________ __________________________
(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)
___ __________ 20__ г.
Приложение 11
к Порядку
ПРОТОКОЛ