У мужчин основная проблема заключается в расстройстве (дисфункции) эрекции, что проявляется затруднениями в возникновении или поддержании эрекции, достаточной для проведения удовлетворительного полового акта. Нарушение эрекционной функции происходит в одном из следующих вариантов:
а) эрекция возникает лишь вне ситуации полового акта;
б) эрекция возникает в ходе предварительных ласк, но резко ослабевает при попытке начать коитус;
в) возникает эрекция достаточная для введения полового члена во влагалище, но она ослабевает во время фрикций до наступления эякуляции;
г) изначально эрекция неполная (частичная) и недостаточная для проведения коитуса;
д) эрекция отсутствует полностью.
У женщин основная проблема заключается в отсутствии увлажнения влагалища (любрикации). Причина может быть психогенной или органической (например, инфекционной) либо речь идет об эстрогенной недостаточности (например, после наступления менопаузы).
К. Имелинский (1986) относит данный вид нарушений к расстройствам комплекса сексуальной готовности, т. е. физиологического обеспечения готовности женщины к коитусу. При этом недостаточное увлажнение влагалища и расслабление его мышц затрудняют интроитус и весь ход полового акта. Чаще всего расстройства комплекса сексуальной готовности возникают, как следствие «неприятия» партнера и отсутствия желания близости с ним либо недостаточного сексуального возбуждения в случаях неадекватной или слишком кратковременной стимуляции со стороны партнера. Другие причины – снижение или отсутствие либидо, а также неблагоприятные для половой близости ситуации, которые вызывают у женщины различные опасения. Частота расстройства генитальной реакции у женщин обычно недооценивается. По данным американского опроса NHSLS (1994), 19 % женщин отметили у себя проблемы с увлажнением влагалища.
Подавляющее число случаев обращения за сексологической помощью в связи с недостаточностью или отсутствием генитальной реакции приходится на мужчин. Нарушения эрекции - наиболее распространенная мужская сексуальная дисфункция. Частота расстройств эрекции увеличивается с возрастом, составляя 5-8 % у молодых мужчин и, достигая 75-80 % к 80 годам. (И. Голдстейн и др., 1985). Причины дисфункций эрекции весьма многочисленны и связаны с нарушениями различных систем, обеспечивающих генитальные реакции (психической сферы, нервной, эндокринной, мочеполовой, сосудистой) или их сочетанием. Органические (биологические) факторы в этиологии эректильных дисфункций составляют от 20-25 % до 50-60%. причем их удельный вес заметно возрастает у мужчин старше 40-45 лет (Э. Уэспес, 1989; Г. Каплан, Б. Сэдок, 1996). В их числе сосудистая патология (атеросклеротические поражения, травматические повреждения и врожденные аномалии артерий и вен полового члена и кавернозных тел); неврологическая патология (височная эпилепсия, повреждения лимбической системы и височной области в результате травмы, аневризмы, опухоли, сосудистые поражения головного мозга, повреждения, травмы и заболевания, приводящие к поражению проводящих путей спинного мозга и периферических нервов, участвующих в механизмах эрекции; эндокринная патология( гипоталамо-гипофизарная недостаточность, пролактинсекретирующая аденома гипофиза, врожденные и приобретенные тестикулярные нарушения (билатеральный крипторхизм, синдром Клайнфелтера, последствия паротитного либо бактериального орхита, травмы яичек), опухоли надпочечников, общие эндокринопатии (сахарный диабет, акромегалия, гипотиреоз, гипертиреоз, гиперкортицизм; патология мочеполовой системы (пороки развития, опухоли, травмы, заболевания мочеполовых органов); токсические влияния (злоупотребление алкоголем и прием наркотиков, табакокурение, отравление гербицидами и т.п); осложнения фармакотерапии ( на эректильную функцию негативно влияют психотропные препараты, ряд гипотензивных и антиаритмических средств, диуретики, антигистаминные препараты, кортикостероиды, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов желудка, антибиотики в высоких дозировках при длительных курсах лечения, ряд спазмолитиков – всего
Психогенные факторы играют наибольшую роль в возникновении проблем с эрекцией у молодых мужчин. К ним относят ситуационные факторы: неблагоприятные условия для проведения полового акта, страх перед нежелательной беременностью, боязнь заразиться венерическим заболеванием, угроза огласки половой связи, психическое переутомление, алкогольное опьянение. Травмирующие переживания: болезненные воспоминания о предшествующих сексуальных неудачах, тревожные опасения по поводу своей способности удовлетворить женщину, страх перед возможной неудачей при половой близости); Партнерские проблемы: нарушения межличностных отношений с партнершей, нарастающие негативные эмоции и взаимное недоверие партнеров, неадекватное поведение женщины, которая ведет себя агрессивно, насмехается над мужчиной либо всячески демонстрирует свою холодность и нежелание близости. Играют роль определенные личностные факторы: тревожно-мнительные черты характера, сниженная самооценка и повышенная склонность к самоанализу, чрезмерная ответственность за успешное осуществление полового акта, ошибочные убеждения и установки в отношении половой жизни.
Наиболее постоянной формой невротических расстройств, приводящей к эректильным дисфункциям является синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи (СТОСН). Он содержит на первом этапе превращение возникшей мысли о возможной неудаче при коитусе в действительность, т.е. своеобразную висцерализацию интеллектуальных, логических построений (формируется региональная вегетососудистая дистония, затрудняющая адекватное возрастание кровотока в кавернозных телах до уровня необходимого для возникновения и/или поддержания стабильной эрекции при половой близости). В интимной жизни тревожное ожидание новых срывов может возникнуть после одной или нескольких неудачных попыток коитуса у мужчины, который до этого был вполне здоров в сексуальном отношении, либо этот синдром отягощает структуру полового расстройства, обусловленного другими причинами. Типичный стереотип развития данного расстройства выглядит следующим образом. Ситуационно обусловленные сексуальные неудачи вызывают у неуверенного и тревожного мужчины сомнения в своих силах, приводя к гиперконтролю очередного интимного сближения. Он начинает выступать в роли наблюдателя за своими сексуальными реакциями и действиями, а также поведением партнерши. В результате, мужчина все меньше включается в сексуальную активность, которая утрачивает спонтанность и естественность, необходимые для возникновения и поддержания полового возбуждения и эрекции. Это влечет за собой новые срывы и усиление навязчивых опасений потерпеть очередную неудачу, формируя классический «порочный круг». Беспокойство мужчины по поводу возникших сексуальных затруднений является первичным (пусковым) психологическим фактором, определяющим развитие физиологических проявлений (поведенческих, соматовегетативных) эмоционального стресса. Если основной симптом синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи – навязчивое опасение нового срыва достигает степени уверенности в собственной неполноценности, формируется коитофобия, резко ограничивающая либо исключающая половые контакты. При длительном течении коитофобии происходит вторичное снижение либидо, а интересы таких мужчин нередко смещаются на другие потребности: переедание, злоупотребление алкоголем, одержимость работой, уход в активную общественную деятельность, возникновение нового хобби или гипертрофия прежних увлечений и т. п., что носит компенсаторный характер.
Наличие у пациента страха перед предстоящими сексуальными контактами требует его обязательной нейтрализации (лучше всего психотерапевтическими методами), поскольку без этого трудно рассчитывать на устойчивое восстановление нормальных сексуальных реакций мужчины.
Признаками, свидетельствующими о психогенном характере эректильной дисфункции являются: 1) Сохранные спонтанные эрекции во сне и при утреннем пробуждении; 2) наличие эрекций при мастурбации; 3) возникновение эрекции при ласках с ее последующим ослаблением при попытке начать коитус; 4) появление эрекции в ситуациях, провоцирующих сексуальное возбуждение, если мужчина исключает для себя возможность половой близости; 5) избирательность нарушений эрекции (их ситуационный характер – сексуальные проблемы возникают с конкретной партнершей или только в определенных ситуациях).
Лечение мужчиннаправлено на улучшение качества эрекции до степени достаточной для удовлетворительного полового акта; у женщин – на усиление полового возбуждения и любрикации при сексуальном контакте. Включает сочетанное использование фармакотерапии, психотерапии, физиотерапии и рефлексотерапии.
Психотерапия сосредоточена на устранении тревоги перед коитусом, подавляющей генитальные реакции. С этой целью у лиц обоего пола необходимо: 1) нейтрализовать негативный сексуальный опыт (психотерапевтической переработке в техниках ДПДГ, НЛП или эриксоновского гипноза подвергаются ситуации фиаско либо другие психотравмирующие ситуации, связанные с половой жизнью); 2) выявить и провести последовательное разрушение триггеров (внешних и внутренних стимулов в форме картин, звуков либо мыслей, образов и ощущений), блокирующих нормальное течение сексуальных реакций при половом контакте (используются техника Сандерса, сокращенная версия ДПДГ, визуализация дискомфортных ощущений в трансе и др.), работа с эпистемологической метафорой; 3) устранить гиперконтроль пациента за своим поведением и сексуальными реакциями в ситуации интимной близости (используются ассоциирование в переживание, гипнотические техники, активизирующие кинестетический канал восприятия, а также тактика мнимого запрета у мужчин); 4) активизировать внутренние ресурсы через обращение в трансе к позитивному опыту сексуальных отношений в прошлом (либо формирования яркой и притягательной модели подобных отношений, при отсутствии их у субьекта в реальной жизни).
При адекватном отношении партнерши у мужчин с недостаточностью генитальной реакции показано применение секс-терапии по Х Каплан (1994) в виде пяти последовательных этапов: эротическое наслаждение без эрекции, эрекция без оргазма, экстравагинальный оргазм, интромиссия без оргазма, коитус. Параллельно с мероприятиями по улучшению эрекции проводится психотерапевтическая коррекция нарушенных межличностных и сексуальных отношений в паре.