Рубцовые изменения миокарда в результате перенесенного инфаркта могут приводить к образованию желудочковых аневризм. Как правило, аневризмы возникают после обширного трансмурального инфаркта, в редких случаях вследствие перенесенной травмы или врождённого дефекта. В большинстве случаев аневризмы локализуются в области верхушки или на передней стенке левого желудочка. Существование аневризмы изменяет характер потока крови в желудочках, существенно снижая фракцию выброса и минутный объём, проведение импульсов, сопровождается высоким риском формирования и миграции тромбов.
Клинически постинфарктная аневризма проявляетсяболями в области сердца, загрудинными болями, одышкой, перебоями в работе сердца – т.е. клиникой стенокардии, обусловленной снижением сократительной функции желудочка.Как правило пациенты указывают на инфаркт в анамнезе.
При физикальном обследовании можно выявить парадоксальную пульсацию в четвертом межреберье слева, систолический шум.
Инструментальное обследование включает рентгенографию ОГК (изменение конфигурации тени сердца за счет мешковидного выпячивания), ЭКГ (характерные признаки аневризмы сердца: комплекс QS или QR, стойкий подъем интервала S- Т и отрицательный зубец Т в грудных отведениях), ЭхоКГ(четко определяется локализация аневризмы, ее размеры, наличие тромботических масс в полости аневризмы). Дополнительно при ЭхоКГ оценивают изменения гемодинамических показателей и состояние клапанов и сосочковых мышц.
Обязательным этапом обследования является выполнение коронарографии (с целью чёткой диагностики поражений сосудистого русла) и вентрикулографии (с целью установить величину аневризмы, локализацию, изменения миокарда вследствие патологического процесса, оценить в целом сократительную способность оставшейся части миокарда левого желудочка).
При естественном течении болезни пациенты с постинфарктными аневризмами умирают в течение 2-3 лет от нарастающей сердечнососудистой недостаточности, эмболических осложнений или аритмий.
Наличие аневризмы желудочка является самостоятельным показанием к хирургическому лечению, но при этом нередко требуется выполнение реваскуляризации миокарда.
Хирургическое лечение аневризмы желудочка заключается в иссечении стенки аневризмы с удалением пристеночных тромбов и ушиванием образовавшегося дефекта. При необходимости вмешательство дополняется выполнением коронарного шунтирования, протезированием митрального клапана. Разработаны малоинвазивные трансторакальные методики хирургической пластики аневризм.
Перикардиты
Перикардит – воспаление перикарда. Перикард – это сумка, образованная двумя стенками, и содержащая в своей полости сердце и корни основных сосудов (аорты, легочный ствол, полые вены). В перикарде выделяют два слоя – серозный, покрывающей сердце (эпикард), и фиброзный париетальный слой. Функциями перикарда является фиксация сердца в области средостения, защитная функция и снижение трения при сердечных сокращениях. Заболевания перикарда могут быть как изолированными, так и частью системных заболеваний. Выделяют следующие основные синдромы поражения перикарда: перикардит, перикардиальный выпот, тампонада сердца, констриктивный перикардит и утолщение перикарда.
Классификация перикардитов:
по этиологии – первичный, вторичный;
в зависимости от первичной этиологической причины выделяют
· вирусные перикардиты;
· бактериальные перикардиты;
· туберкулезный перикардит;
· другие инфекционные перикардиты;
· перикардиты при аутоиммунных заболеваниях;
· перикардиты при заболеваниях сердца и смежных органов;
· перикардиты при метаболических нарушениях;
· травматический перикардит;
· опухолевые поражения перикарда;
· лучевой перикардит;
· идиопатический перикардит
по характеру воспаления – острый, хронический.
Перикардит редко возникает как самостоятельное заболевание и чаще является осложнением другой патологии. В связи с этим нередко отсутствует специфическая клиника. Вместе с тем, пациенты чаще всего предъявляют следующие жалобы: общее недомогание, слабость, одышка, боли в грудной клетке, приступы сердцебиения, сухой кашель. По мере сдавления сердца выпотом нарастают признаки нарушения сердечной деятельности: появляется цианоз губ и конечностей, а иногда и их отек, набухание шейных вен, сильная одышка, падение кровяного давления. С учётом характера жалоб перикардит всегда приходится дифференцировать с ИБС, инфарктом миокарда, плевритами, сердечной недостаточностью.
Основными диагностическими инструментами для выявления перикардита служат визуализационные техники – рентгенография, Эхо-кардиография, КТ. К сожалению, данные техники не позволяют получить информацию о природе воспаления перикарда и не дают прямых указаний а необходимость того или иного варианта лечения. Достоверную дифференциальную диагностику можно осуществить лишь при помощи инвазивных методик – перикардиоцентеза с получением образца ткани и выпота, а также перикардиоскопии. Для выполнения инвазивных исследований в большинстве случаев применяется субксифоидальный разрез, который удобен для получения диагностического материала. Инвазивные диагностические исследования завершаются постановкой в полость перикарда дренажа для профилактики тампонады. Во многих случаях достаточный объём диагностической информации удаётся собрать при помощи УЗИ-контролируемой или рентген-контролируемой пункции перикарда. Данная методики является менее инвазивной, проще воспроизводимой. Перикардиоцентез в любом из вариантов его исполнения должен производиться в условиях инструментального контроля (ЭКГ, ЭхоКГ, флуороскопия), поскольку сопровождается риском тяжёлых осложнений – пункции плевральной полости, полостей сердца, печени, развитием пневмоторакса, гемоторакса, гемоперикарда. Не следует выполнять подобные инвазивные диагностические процедуры в условиях, когда невозможно оказание неотложной помощи при развитии осложнений, кроме случаев непосредственной угрозы жизни пациента.
Лечение острого перикардита у большинства пациентов проходит параллельно с лечением основного заболевания и по тем же принципам: антимикробная терапия, сердечные средства, обезболивающие, противовоспалительная терапия. Не существует препаратов, имеющих в показаниях к лечению «перикардиты», поэтому назначение медикаментозной терапии проводится исходя из этиологии основного заболевания, а при первичных бактериальных перикардитах – в зависимости от чувствительности возбудителя. Хирургическая помощь при лечении перикардитов бывает необходима в случае развития тампонады, констриктивного перикардита, септического состояния.
При гнойных перикардитах выполняют пункции перикарда. В случае отсутствия эффекта показано оперативное лечение – перикардиотомия с дренированием сердечной сумки.
Дренирование полости перикарда при экссудативных серозных перикардитах возможно через капиллярный дренаж под УЗИ-контролем.
Дренирование полости перикарда обязательно после открытых кардиохирургических вмешательств, ушивания ран сердца с целью профилактики тампонады.
При рецидивирующем нарастающем выпоте (обычно злокачественном) возможно формирование перикардиального окна – сообщения между полостью перикарда и плевральной полостью с целью профилактики тампонады. Данное вмешательство может выполняться при видеоторакоскопии. Подобный вариант дренирования менее эффективен и радикален, чем перикардэктомия, но технически проще, менее травматичен, и сопровождается меньшими рисками, что важно, с учётом паллиативного характера вмешательства.
Перикардэктомия – открытое иссечение изменённого перикарда, обычно требуется для лечения хронического констриктивного перикардита (т.е. в ситуациях, когда сокращения сердца ограничены не выпотом в полости, а изменением самих листков перикарда). Декортикация производится наиболее полно, но с сохранением диафрагмальных нервов. Необходимо освободить от париетального и висцерального листков перикарда, правое предсердие, полые вены, нижнюю часть правого желудочка. Полноценную перикардэктомию можно выполнит только из стернотомного доступа. Данная операция требует наличия АИК. Хотя непосредственно для выполнения перикардэктомии искусственное кровообращение не требуется, но вмешательство может осложниться повреждениями (сосудов, сердца, миокарда), что потребует расширения объёма операции.