Хроническая мигрирующая эритема Дерматофития туловища, розовый лишай (материнская бляшка), укусы насекомых (например, паука бурого отшельника), рожа, крапивница, полиморфная экссудатив-ная эритема, фиксированная токсидермия. Дочерние эритемы: вторичный сифилис, розовый лишай, полиморфная экссудативная эритема, крапивница. Доброкачественная лимфоплазия кожи Укусы насекомых, грибовидный микоз, В-клеточная лимфома кожи, лимфоцитар-ная инфильтрация Джесснера. Хронический атрофический акродерматит Облитерирующий атеросклероз артерий ног, облитерирующий тромбангиит, хроническая венозная недостаточность с варикозной экземой, тромбоз вен, тромбофлебит. Подкожные узлы и тяжи Ревматические узелки, подагрические то-фусы, узловатая эритема.
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи Хроническая мигрирующая эритема. Глубокие и поверхностные периваскулярные и интер-стициальные инфильтраты из лимфоцитов, гистиоцитов и плазматических клеток. При серебрении биопсийного материала по Уор-тину— Старри спирохет обнаруживают примерно в 40% случаев.
Хронический атрофический акродерматит. Сначала — периваскулярный воспалительный инфильтрат и отек дермы. Затем — плотный полосовидный инфильтрат в средних слоях дермы. В конечном счете — атрофия эпидермиса и дермы, дилатация сосудов дермы, инфильтраты из плазматических клеток, разрушение коллагеновых и эластических волокон.
Серологические реакции
Для диагностики текущей и ранее перенесенной инфекции используют иммунофер-ментный анализ или метод непрямой им-мунофлюоресценции. При положительных и сомнительных результатах далее проводят иммуноблоттинг. Если исследование проводят в первые 4 нед заболевания, нужно определять как IgM-антитела, так и IgG-ан-титела. IgM-антитела к антигенам Borrelia burgdorferi появляются в крови спустя 2— 4 нед после начала заболевания и исчезают через 4—6 мес; IgG-антитела появляются через 6—8 нед и обычно сохраняются до кон-
Рисунок 24-35. Лаймская болезнь: доброкачественная лимфоплазия кожи. Красно-бурый узел на ушной раковине. Это типичная локализация доброкачественной лим-фоплазии кожи ца жизни. Максимальный титр IgG-анти-тел приходится на хроническую стадию болезни (артрит). Результат иммуноблоттинга на IgM считают положительным, если окрашены 2 из 3 полос (23, 39,41 кДа); результат иммуноблоттинга на IgG — если окрашены 5 из 10 полос (18, 23, 28, 30, 39,41,45, 58, 66, 93 кДа).
Посев
Borrelia burgdorferi выделяют с помощью посева биопсийного материала на среду Кел- ли.
Полимеразная цепная реакция
Позволяет идентифицировать ДНК Borrelia burgdorferi в биопсийном материале, крови и синовиальной жидкости. Пожалуй, это лучший способ подтверждения диагноза лаймской болезни.
Диагноз
Острая стадия
Клиническая картина плюс посещение или проживание в природном очаге лаймской болезни.
Промежуточная и хроническая стадии Серологические реакции. Диагностические критерии Центра по контролю заболеваемости США: у проживающих в природном очаге — хроническая мигрирующая эритема; у не проживающих и не посещавших природный очаг — хроническая мигрирующая эритема плюс данные лабораторных исследований.
Хронический атрофический акродерматит Клиническая картина, подтвержденная результатами биопсии пораженной кожи.
Патогенез
Течение лаймской болезни во многом напоминает сифилис. Подобно твердому шанкру, в месте внедрения спирохет возникает хроническая мигрирующая эритема. Дочерние эритемы появляются в результате гематогенного распространения инфекции. Артрит, по-видимому, развивается при поражении суставов иммунными комплексами. Менингит возникает из-за проникновения спирохет в СМЖ. Патогенез невритов черепных нервов и периферических нейропа-тий пока неизвестен. Полагают, что ведущую роль играют иммунологические нарушения.
Течение и прогноз
Без лечения хроническая мигрирующая эритема и дочерние эритемы у половины больных проходят быстрее чем за 28 сут (разброс от 1 сут до 14 мес). В течение этого времени высыпания могут периодически исчезать и вновь появляться. При назначении антибиотиков эритема исчезает через несколько суток, и на этой стадии болезнь останавливается. Если лечение начинают на промежуточной или хронической стадии болезни, прогноз тем лучше, чем раньше назначены антибиотики. При слишком поздней диагностике неврологические нарушения и изменения суставов могут сохраниться на всю жизнь.
Хронический атрофический акродерматит плохо поддается лечению, если его начинают после появления признаков атрофии. Показатель эффективности лечения — снижение титра антител к Borrelia burgdorferi в первые 6—12 мес.
Лечение и профилактика
Профилактика
Избегают мест обитания клещей. От укусов клещей защищают брюки, заправленные в носки, рубашка с длинными рукавами, репелленты на основе диэтилтолуамида. Репеллент наносят на одежду и на открытые участки тела. Регулярно осматривают кожу и без промедления удаляют присосавшихся клещей. Перметрин обладает акарицидны-ми свойствами, его можно использовать для нанесения на одежду.
Лечение Острая стадия
• Поражение нервной системы, сердца и суставов отсутствует:
— амоксициллин, по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 21 сут (если имеется только хроническая мигрирующая эритема, достаточно принимать препарат в течение 10 сут);
— цефуроксим, по 500 мг/сут внутрь в течение 7 сут;
— доксициклин, по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 21 сут (если имеется только хроническая мигрирующая эритема, достаточно принимать препарат в течение 10 сут);
— азитромицин, 500 мг/сут внутрь в течение 7 сут (наименее эффективен).
Рисунок 24-36. Лаймская болезнь: хронический атрофи-ческий акродерматит. Фаза воспаления: эритема с фиолетовым оттенком, отек голени и ступни. Эти изменения появились через несколько месяцев после заражения, одновременно с сенсорной периферической нейропатией
Рисунок 24-37. Лаймская болезнь: хронический атрофический акродерматит. Фаза склероза: крупные подкожные узлы из плотной соединительной ткани в области локтевого сустава. Кожа над узлами фиолетовая, вокруг — эритема
Промежуточная и хроническая стадии
• Паралич Белла (других неврологических нарушений нет):
— лечение — как при острой стадии лайм-ской болезни.
• Менингит (в том числе в сочетании с ра-дикулонейропатией, энцефалитом):
— цефтриаксон, по 2 г/сут в/м в течение 14—28 сут;
— доксициклин, по 100 мг внутрь или в/в 2 раза в сутки в течение 14—28 сут;
— бензилпенициллин, 20 млн ед/сут (в дробных дозах) в/в в течение 14—28 сут.
• Кардит:
— амоксициллин, по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 21 сут;
— цефтриаксон, 2 г/сут в/м в течение 14 сут;
— доксициклин, по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 21 сут;
— бензилпенициллин, 20 млн ед/сут (в дробных дозах) в/в в течение 14 сут.
• Артрит:
— амоксициллин в сочетании с пробене-цидом, по 500 мг каждого препарата внутрь 3 раза в сутки в течение 30 сут;
— цефтриаксон, 2 г/сут в/м в течение 14— 28 сут;
— доксициклин, по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 30 сут;
— бензилпенициллин, 20 млн ед/сут (в дробных дозах) в/в в течение 14—28 сут.
Лечение лаймской болезни у беременных
• Острая стадия (отсутствие дочерних эритем):
— амоксициллин, по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 21 сут.
• Любые признаки гематогенного распространения инфекции:
— бензилпенициллин, 20 млн ед/сут (в дробных дозах) в/в в течение 14—28 сут.
• Положительные серологические реакции в отсутствие клинических проявлений:
— лечения не требуется.
Рисунок 24-38. Лаймская болезнь: хронический атрофический акродерматит. Фаза атрофии: на обеих ногах — выраженная атрофия эпидермиса и дермы и эритема с синюшным оттенком. Отчетливо видны практически все поверхностные вены ног
Глава 25
Грибковые инфекции кожи
Дерматофитии
Дерматофиты — это группа нитчатых грибов, которые поражают ороговевшие кератиноци-ты (роговой слой эпидермиса, ногти и волосы). К ним относятся представители родов Epidermophyton, Microsporam и Trichophyton. Заболевания, которые вызывают дерматофиты, называются дерматофитиями. Дерматофитии делят на эпидермомикозы, трихомикозы и онихомикозы — в зависимости от того, какая ткань преимущественно поражена. Однако чаще используют другую классификацию дерматофитии, основанную на анатомической локализации поражения (например, дерматофития стоп, паховая дерматофития и т. д.).
Синонимы: дерматофитии — dermatophytiae, дерматомикозы; дерматофиты — дермато-мицеты.