Возраст
10-40 лет.
Пол
Мужчины болеют чаще.
Этиология Mycobacterium marinum.
Группы риска
Люди, контактирующие с морской водой во время работы или досуга.
Заражение
Заражение происходит в воде. Микобакте-рии проникают через поврежденную кожу.
Сезонность
Заболеваемость увеличивается летом (купальный сезон). Аквариумисты заражаются в любое время года.
Анамнез
Инкубационный период Обычно от нескольких недель до нескольких месяцев.
Течение
От нескольких месяцев до нескольких лет,
Жалобы
Многие больные вспоминают о какой-либо травме, полученной в воде. На месте зажившей ранки — «бородавка». Не болит, на ощупь холодная, иногда — зуд. Беспокоит косметический дефект. При локализации над суставом возможно ограничение движений. Болезненность при надавливании, боль при ударе.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи
• В месте внедрения микобактерий — папула, одна или несколько. Затем появляется узел или бляшка диаметром 1—4 см (рис. 24-28). Поверхность бородавчатая либо покрытая чешуйками (гиперкератоз). В дальнейшем — образование язвы с гнойным или серозно-геморрагическим отделяемым. На дне — грануляции, сверху — корка. Иногда вокруг язвы возникают дочерние папулы, свищевые ходы. После выздоровления (самостоятельного или в результате лечения) остается атрофический рубец.
• Споротрихоидная форма заболевания. Подкожные или внутрикожные мягкие, рыхлые узлы (припухлости) диаметром 1,5— 2 см. Располагаются проксимальнее первичного очага на кистях и предплечьях, выстроены в линию по ходу лимфатического сосуда, чем, собственно, и напоминают споротрихоз. При поражении тканей над локтевым, лучезапястным и меж-фаланговыми суставами клиническая картина весьма напоминает бурсит или артрит.
• Диссеминированная кожная инфекция. Эта форма заболевания встречается редко.
Цвет. Красный, красно-коричневый. Расположение. Обычно — одиночный очаг поражения в месте недавней травмы (например, над межфаланговым суставом кисти). Линейно расположенные узлы на предплечье и плече (как при споротрихозе). Локализация. Типичная локализация — в области костных выступов. У купальщиков: локти, пальцы рук, колени; реже — лодыжки, пальцы ног, ступни, голени и бедра, шея. У аквариумистов: правая рука.
Другие органы
Л и м фоузл ы. Л и мфангиит, увеличение регио- нарных лимфоузлов.
Дифференциальный диагноз
«Бородавка» или язва на конечности Простые бородавки, споротрихоз, североамериканский бластомикоз, эризипелоид, туляремия, бородавчатый туберкулез кожи (возбудитель — Mycobacterium tuberculosis), нокардиоз, лейшманиоз, сифилис, фрамбе-зия, йододерма, бромодерма, инородное тело (иголка морского ежа, осколок ракушки), доброкачественные и злокачественные новообразования. Выстроенные в линию узлы Стрептококковый (стрептококки группы А) и стафилококковый лимфангииты, споро- трихоз, туляремия, лейшманиоз, нокарди-оз, актиномикоз.
Дополнительные исследования
Туберкулиновые пробы
Проба Манту (внутрикожная проба с очищенным туберкулином) часто бывает положительна.
Патоморфология кожи Картина не патогномонична, но позволяет предположить диагноз. Свежие очаги: воспалительная реакция, лимфоциты, нейтро-филы и макрофаги. В эпидермисе — гиперкератоз и акантоз. Старые очаги: больше похожи на туберкулезные гранулемы, так как содержат эпителиоидные клетки и гигантские клетки Лангханса. Казеозного некроза нет. При окраске по Цилю— Нильсену Mycobacterium marinum выявляют только в 50% случаев.
Мазки экссудата и гноя В мазках, окрашенных по Цилю—Нильсену, иногда видны кислотоустойчивые палочки.
Посев
Mycobacterium marinum растет при температуре 32°С на среде Л евенштейна—Йенсе-на. Для посева используют биопсийный материал или мазок с поверхности язвы. Материал, полученный при биопсии, предварительно заливают физиологическим раствором и растирают в ступке. Культуры выращивают параллельно при 32°С, 37°С и комнатной температуре. Mycobacterium ma-
rinum не растут при 37°С. Рост начинается через 2—4 нед. Mycobacterium marinum — фотохромогенный микроорганизм, ее культура на свету приобретает лимонно-желтую окраску. При посеве материала из свежих очагов образуется множество колоний, из старых (3 мес и более) — всего несколько.
Диагноз
Типичный анамнез (травма в воде), клиническая картина. Диагноз подтверждают с помощью посева.
Течение и прогноз
Выздоровление, как правило, наступает самостоятельно. Рассасывание папулы или узла занимает от 3 мес до 3 лет. При споротри-хоидной форме длительность заболевания достигает 45 лет.
Лечение
Антибиотики
Эмпирическое. Препарат выбора: миноцик-лин, 100 мг 2 раза в сутки. Препараты резерва: триметоприм/сульфаметоксазол, рифам-пицин, кларитромицин. После выделения Mycobacterium marinum и определения ее чувствительности к антибиотикам. Если возбудитель устойчив к обычным антибиотикам, назначают рифампицин (600 мг 4 раза в сутки) в сочетании с этамбутолом (800 мг 4 раза в сутки). Эта комбинация эффективна у 90% больных. Ее всегда назначают при споротрихоидной форме заболевания.
Рисунок 24-28. Гранулема купальщиков. Красно-фиолетовая бородавчатая бляшка на большом пальце. Больной увлекается разведением экзотических рыб; заболевание возникло после небольшой ссадины
Язва Бурули
Mycobacterium ulcerans, проникая через поврежденную кожу, вызывает у человека образование обширных безболезненных язв. Чаще всего страдают ноги. Заболевание встречается в Экваториальной Африке и в Австралии.