Возраст
Милиарный туберкулез чаще развивается у взрослых на фоне иммунодефицита и у грудных детей; первичный туберкулез кожи — у грудных детей; скрофулодерма — у подростков и пожилых людей; туберкулезная волчанка — в любом возрасте.
Пол
Туберкулезная волчанка чаще встречается у женщин; бородавчатый туберкулез — у мужчин.
Раса
У негров заболевание в целом протекает тяжелее, чем у белых.
Группы риска
Мясники и фермеры, разделывающие туши животных (возбудитель — Mycobacterium bo-vis). Бородавчатый туберкулез раньше нередко встречался у врачей, студентов-медиков и патологоанатомов (трупная бородавка).
Этиология
Туберкулезная палочка — Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis, иногда — бацилла Кальметта—Герена (БЦЖ).
Частота
Заболеваемость туберкулезом кожи зависит от эпидемической ситуации по туберкулезу легких. В США она ниже, чем в Европе. В последние годы заболеваемость туберкулезом кожи возрастает в связи с распространением СПИДа. В Европе чаще встречаются туберкулезная волчанка и скрофулодерма; в тропическом климате — бородавчатый туберкулез кожи и туберкулезная волчанка; в развивающихся странах — бородавчатый туберкулез кожи.
Заражение
Экзогенное заражение, аутоинокуляция, эндогенное распространение инфекции. К туберкулезу предрасполагают нищета, скученность и ВИЧ-инфекция. Клинические проявления зависят от пути проникновения микобактерий в кожу и состояния иммунитета. При экзогенном заражении у неиммунных больных развивается первичный туберкулез кожи, а у иммунных — бородавчатый. Пути эндогенного распространения инфекции различны: контактный путь (при туберкулезном лимфадените, туберкулезе костей и суставов) приводит к скрофулодерме, лимфогенный — к туберкулезной волчанке, гематогенный — к милиарному туберкулезу кожи, туберкулезной волчанке, колликва-тивному туберкулезу.
ВИЧ-инфекция
Туберкулез — самая частая оппортунистическая инфекция у ВИЧ-инфицированных. Заболеваемость туберкулезом кожи среди них высока, особенно в развивающихся странах. Из-за устойчивости возбудителей ко многим лекарственным средствам лечение затруднено.
Физикальное исследование
Первичный туберкулез кожи Элементы сыпи. Ворота инфекции — поврежденная кожа. Через 2—4 нед после заражения на месте ранки образуется папула, которая постепенно превращается в неглубокую безболезненную язву диаметром до 5 см (туберкулезный шанкр, рис. 24-23). Дно язвы зернистое из-за множественных микроабсцессов либо покрыто толстой коркой. Края язвы мягкие, подрытые. Старые язвы
Рисунок 24-23. Первичный туберкулез кожи. Большая язва на правом бедре в месте внедрения Mycobacterium tuberculosis, паховые лимфоузлы увеличены. Проба Манту (левое предплечье) оказалась положительной
Рисунок 24-24. Бородавчатый туберкулез кожи. У больного, ранее перенесшего туберкулез легких, в месте внедрения Mycobacterium tuberculosis в кожу образовалась бляшка, покрытая корками и роговыми массами. Подмышечные лимфоузлы не увеличены заполняются корками и становятся твердыми. Если возбудитель проникает в подкожную клетчатку, возникает подкожный узел (абсцесс), в слизистую рта — язва на деснах или на небе. Через 3—8 нед развивается регионарный лимфаденит (рис. 24-23). Цвет. Края язвы синюшные. Локализация. Обычно — открытые участки тела, подверженные травмам. Слизистая рта — при употреблении сырого молока, содержащего Mycobacterium bovis. Половой член у детей — заражение во время обрезания.
Бородавчатый туберкулез кожи
Элементы сыпи. Сначала — папула (бугорок), окруженная лиловым венчиком. Затем она разрастается в плотную бородавчатую бляшку (рис. 24-24). Бляшка покрывается роговыми наслоениями, трещинами и бороздами, из которых при надавливании выделяются гной и роговые массы. Очертания неправильные. Бляшка, как правило, одна, но бывает и несколько. Лимфоузлы не увеличены.
Цвет. Красно-коричневый, фиолетовый. Локализация. Обычно — тыльная и локтевая поверхности кисти, пальцы рук. У детей — голени и колени.
Туберкулезная волчанка
Элементы сыпи. Сначала — плоская мягкая папула с нечеткими границами, которая постепенно превращается в бляшку с неровными четкими контурами — люпому (см. рис. 24-25). Люпома имеет мягкую консистенцию, при надавливании зонд как бы проваливается внутрь, разрывая эпидермис. Поверхность гладкая или слегка шелушащаяся, реже ороговевающая. При гипертрофической форме волчанки образуются мягкие опухолевидные узлы; при язвенной — глубокие изъязвления причудливой формы с приподнятыми мягкими коричневатыми краями. Иногда процесс распространяется на хрящевую ткань и приводит к деформации носа и ушей. Костная ткань не поражается. После заживления остаются атрофи-ческие рубцы, внутри которых вновь появляются люпомы.
Цвет. Красно-коричневый. При диаскопии цвет меняется на желтовато-бурый (симптом яблочного желе).
Локализация. Очаг поражения обычно один, но бывает и несколько. Излюбленная локализация: голова и шея, особенно нос, уши и волосистая часть головы. Редко — тулови- ще и конечности. После тяжелых вирусных инфекций (корь) иногда развивается диссе-минированная туберкулезная волчанка (lupus vulgaris postexanthematicus).
Скрофулодерма
Элементы сыпи. Сначала — плотный подвижный узел, расположенный глубоко в подкожной клетчатке. Узел постепенно увеличивается в размерах, срастается с окружающими тканями, разрыхляется и разжижается. Затем он вскрывается с образованием язвы или свища (рис. 24-26). Из образовавшегося отверстия выделяются гной и казе-озные массы. Очертания язвы неправильные, нередко причудливые; края нависающие, глубоко подрытые, со свищевыми ходами и подкожными карманами, заполненными флюктуирующим инфильтратом. При заживлении образуются уродливые рубцы, покрытые выростами и перемычками. Цвет. Фиолетовый, красно-коричневый. Локализация. Чаще всего — околоушная, под-нижнечелюстная и надключичная области, боковые поверхности шеи. Инфекция распространяется путем перемещения гноя из пораженных лимфоузлов, костей (ребра, грудина, фаланги пальцев) и суставов.
Колликвативный туберкулез кожи Элементы сыпи. Подкожный абсцесс, безболезненный, «холодный», флюктуирующий. Срастается с покрывающей его кожей и прорывается. В результате образуются свищи и язвы. Это — метастатический абсцесс, который иногда называют туберкулезной гуммой. Цвет. Сначала цвет кожи не изменен, затем — синюшный.
Локализация. Один или несколько абсцессов, часто на месте недавней травмы.
Милиарный туберкулез кожи
Элементы сыпи. Пятнисто-папулезная или геморрагическая сыпь. Рассеянные по всему телу мелкие пятна, папулы, геморрагические элементы. Иногда в центре папул образуются везикулы, затем корки. После удаления корки остается пупковидное вдавление. Цвет. Красный, багровый. Локализация. Высыпания рассеяны по всему телу, но больше всего их на туловище.
Язвенный туберкулез кожи и слизистых Элементы сыпи. На слизистой —мелкие желтоватые узлы (бугорки), которые распадаются с образованием болезненных язв. Язвы круглые или неправильной формы, с подрытыми краями (рис. 24-27). На дне видны
Рисунок 24-25. Туберкулезная волчанка. Крупная красно-коричневая бляшка, которая при диаскопии стала желтовато-бурой (симптом яблочного желе). Ушная раковина покрыта чешуйками, в мочке уха пальпируется узел, в центре бляшки отчетливо выделяется атрофический рубец желтоватые бугорки, похожие на зерна (симптом Трела), и поврежденные сосуды. Язвы заполнены фибринозными пленками, кровоточат, нагнаиваются. Окружающая слизистая отечна и воспалена. Цвет. Бугорки желтоватые. Язвы красные, с геморрагическим или гнойным отделяемым. Локализация. Слизистые и кожа вблизи естественных отверстий тела (механизм — ауто-инокуляция при тяжелом туберкулезном поражении внутренних органов). Рот и глотка — при туберкулезе легких, вульва — при туберкулезе мочевых путей и половых органов, перианальная область и заднепроходный канал — при туберкулезе кишечника. Язвы могут быть единичными или множественными. При поражении рта излюбленная локализация — язык, мягкое и твердое небо, губы. После удаления зуба — его альвеола.