Волосатая лейкоплакия рта представляет собой доброкачественную гиперплазию слизистой, вызванную вирусом. Встречается она в основном у ВИЧ-инфицированных. Чаще всего страдают нижняя и боковые поверхности языка: на них появляются белые бородавчатые бляшки, придающие слизистой гофрированный вид. Синоним: волосистая лейкоплакия рта.
Эпидемиология и этиология
Пол
Мужчины болеют чаще.
Этиология
Вирус Эпштейна—Барр.
Группы риска
Болеют почти исключительно ВИЧ-инфицированные; изредка — люди, получающие иммуносупрессивную терапию после трансплантации почки.
Анамнез
Начало
Как правило, проходит более 5 лет после заражения ВИЧ.
Жалобы
Жалоб обычно нет, иногда больных беспокоит косметический дефект. Размер бляшек меняется день ото дня.
Физикальное исследование
Слизистая рта
Элементы сыпи. Белесые или сероватые бородавчатые бляшки с четкими границами (рис. 33-11). Поверхность слизистой шероховатая, «лохматая» или «гофрированная». Поражение обычно двустороннее, но не симметричное.
Локализация. Чаще всего — боковые и нижняя поверхности языка. Реже — слизистая щек и мягкое небо.
Дифференциальный диагноз
Гиперпластический кандидоз (кандидозная лейкоплакия), остроконечные кондиломы, географический язык, красный плоский лишай, никотиновая лейкоплакия рта, вторичный сифилис, плоскоклеточный рак языка и слизистой рта (in situ или инвазивный), хроническая механическая травма.
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи В эпителии — акантоз и гиперкератоз, нитевидные отложения кератина, койлоцитоз.
Посев
Неинформативен. Часто выявляют Candida albicans.
Электронная микроскопия В эпителиальных клетках находят включения, характерные для герпесвирусов, и маркеры вируса Эпштейна—Барр. Часто также находят включения вируса папилломы человека.
Диагноз
Достаточно клинической картины. Бляшки нельзя ни соскоблить, ни устранить с помощью противогрибковых средств.
Патогенез
Полагают, что гиперплазию эпителия вызывает вирус Эпштейна—Барр. Если волосатую лейкоплакию рта выявляют до постановки диагноза СПИДа, вероятность развития СПИДа в течение 16 мес составляет 48%, в течение 31 мес — 83%.
Течение и прогноз
Размер бляшек меняется день ото дня. Многие из них легко поддаются лечению зидо-вудином, ацикловиром (местно или внутрь), ганцикловиром и фоскарнетом.
Лечение
Волосатая лейкоплакия рта не сопровождается ни болью, ни зудом, однако служит причиной тревоги. Врач должен объяснить больному, что это вирусное заболевание характеризуется доброкачественным течением.
Местное лечение
В большинстве случаев достаточно пятиминутных аппликаций подофиллина (25% раствор в бензоине) с помощью ватного тампона. Спустя недели или месяцы, как правило, возникает рецидив.
Общее лечение
У больных, получающих какой-либо противовирусный препарат по поводу иных вирусных инфекций, обычно излечивается и волосатая лейкоплакия рта.
Рисунок 33-11. Волосатая лейкоплакия рта. Белая бляшка придает боковой поверхности языка гофрированный вид
Герпес
Иммунодефицит способствует реактивации вируса простого герпеса типов 1 и 2. Рецидивирующий герпес — самая частая вирусная инфекция у ВИЧ-инфицированных. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции течение герпеса ничем не примечательно: появляются группы везикул, которые превращаются в эрозии и заживают через 1 —2 нед. По мере нарастания иммунодефицита картина меняется. Из-за некроза эпидермиса герпес начинается сразу с эрозий, везикул не бывает. Без лечения эрозии превращаются в крупные болезненные язвы с приподнятыми краями. У больных СП ИДом реактивация вируса сопровождается образованием больших незаживающих язв ротоглотки, пищевода, промежности, половых органов, перианальной области и прямой кишки. Поэтому при любых язвах у больного СПИДом — мокнущих или покрытых корками, на лице или в промежности — следует в первую очередь исключить герпес. Неэффективность лечения обычно обусловлена устойчивостью возбудителя к ацикловиру. Подробнее — см. гл. 29, «Герпес на фоне иммунодефицита», и гл. 32, «Герпес половых органов».
Рисунок 33-12. Хронический язвенный герпес: поражение мошонки и паховых складок. Язвы на мошонке и в паховых складках появились более 6 мес тому назад. Одни из них имеют линейную форму, другие — овальную. Когда больной обратился к венерологу, у него выявили ВИЧ-инфекцию
Рисунок 33-13. Хронический язвенный герпес: поражение перианальной области.
Крупные, чрезвычайно болезненные язвы соседствуют с саркомой Капоши
Ветряная оспа и опоясывающий лишай _______
Оба заболевания вызывает вирус varicella-zoster. Ветряная оспа у ВИЧ-инфицированных часто носит тяжелый, затяжной характер, осложняется поражением внутренних органов или вторичными бактериальными инфекциями и сопровождается высокой летальностью. По мере нарастания иммунодефицита все чаще встречаются хронические и диссеминиро-ванные формы опоясывающего лишая. Возможно хроническое поражение одного или нескольких дерматомов в виде узлов, покрытых роговыми наслоениями и напоминающих бородавки, либо в виде одной или нескольких болезненных язв или эктим. При гематогенной диссеминации инфекции появляются распространенные высыпания — везикулы, пузыри, эктимы, язвы или узлы, напоминающие базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи. Без лечения высыпания держатся месяцами, иногда до конца жизни больного. Характерны рецидивы опоясывающего лишая, при этом поражаются одни и те же либо новые дерматомы. У ВИЧ-инфицированных вирус varicella-zoster вызывает быстро прогрессирующий хориоретинит с острым некрозом сетчатки (часто — двусторонний), который следует отличать от цитомегаловирусного хориоретинита. Поражение сетчатки возможно в отсутствие каких бы то ни было высыпаний. Подробнее — см. гл. 29, «Ветряная оспа и опоясывающий лишай на фоне иммунодефицита».
Рисунок 33-14. Опоясывающий лишай с хроническим локализованным поражением кожи. Высыпания ограничены пределами нескольких соседних дерматомов. Папулы и узлы покрыты роговыми наслоениями и напоминают бородавки. Возраст «бородавок» — 2 года
Рисунок 33-15. Опоясывающий лишай с хроническим локализованным поражением кожи. Больной обратился к врачу по поводу огромного болезненного пузыря на пятке, который мучил его в течение 3 недель. Когда пузырь вскрыли, стала видна глубокая язва с отвесными краями
Рисунок 33-16. Контагиозный моллюск: гигантский элемент. На верхней губе виден большой одиночный узел, по цвету не отличающийся от окружающей кожи. В центре узла имеется углубление, заполненное роговыми массами. В данном случае контагиозный моллюск оказался первым симптомом СПИДа. Больной заразился ВИЧ при переливании крови
Рисунок 33-17. Контагиозный моллюск: множественные элементы. Обильные высыпания на лице больного СПИДом мужчины: десятки папул с пупковидным вдавлением в центре, неотличимых по цвету от окружающей кожи. Электрокоагуляция и кюретаж позволили бесследно устранить этот косметический дефект