1. Различают следующие формы гнойных заболеваний легких:
1) Инфекционная деструкция легких:
- абсцесс легких;
- гангрена легкого.
2) Стафилококковая деструкция легких.
3) Нагноившиеся кисты легких.
2. Развитие абсцессов и гангрены легкого обусловлено воспалением легочной ткани, вызванной стафилококковой или анаэробной инфекцией с последующим некрозом и гнойным ее расплавлением, безвоз- душностью легочной ткани вследствие обтурации бронха и ателектаза, расстройством кровообращения в ней, усиливающимся под влиянием токсинов.
3. Различают:
1) аспирационный путь (бронхо-легочный - аспирация инфицированного секрета из верхних дыхательных путей с нарушением проходимости сегментарных и долевых бронхов с последующим развитием ателектаза);
2) гематогенно-эмболический путь (попадание инфекции в легкие происходит вследствие переноса током крови инфицированных эмболов из внелегочных очагов инфекции при септикопиемии, остеомиелите, тромбофлебите и т.д. Инфицированные эмболы закупоривают мелкие сосуды легкого, в результате чего развивается инфаркт легкого, некроз и гнойное расплавление);
3) лимфогенный путь (занос инфекции в лимфатические сосуды легких возможен при ангине, медиастините, поддиафрагмальном абсцессе и т.д.);
4) травматический путь (в результате проникающих ранений и закрытой травмы грудной клетки с повреждением и некрозом легочной ткани).
1. 4. Абсцесс и гангрена легкого - качественно различные патологические процессы. Абсцесс легкого - ограниченный гнойно-деструктивный процесс с фиброзной капсулой вокруг, отграничивающей от окружающей легочной ткани. Гангрена легкого является результатом прогрессирующего некроза легочной ткани без отграничивающей капсулы вследствие слабой реактивности организма.(рис. 19-а)
абсцесса в клинической картине выделяются 2 периода: до прорыва и после прорыва абсцесса в бронх. Клиническая картина до прорыва абсцесса обычно начинается с симптомов, характерных для острой пневмонии: повышения температуры тела до 40°С, болей в боку при глубоком вдохе, кашля, проливных потов.
При физикальном исследовании выявляется отставание при дыхании части грудной клетки, её болезненность при пальпации, укорочение перкуторного звука. На рентгенограмме и КТ видно больших или меньших размеров плотное затемнение. Несмотря на проводимое антибактериальное лечение, процесс не разрешается, озноб и гектическая температура продолжаются. При исследовании крови - высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево,увеличение СОЭ. Для гангрены легкого характерно отсутствие отграничения измененной легочной ткани от здоровой. Участок омертвевшей ткани темного цвета, без резких границ переходит в размягченную легочную ткань, которая также без четких границ переходит в здоровую ткань.
2) смотри выше + Клиническая картина прорыва гнойника сопровождается отхождением большого количества зловонной гнойной мокроты, иногда с примесью крови. После этого состояние больного быстро улучшается, температура тела снижается. Нередко опорожнение полости гнойника происходит через мелкий бронх в верхней части абсцесса. Поэтому опорожнение её происходит медленно и процесс приобретает более затяжной хронический характер. Состояние больного остается тяжелым. Гной, попадая в бронхи, вызывает развитие гнойного бронхита. Это особенно характерно для множественных абсцессов. Выздоровление больного не наступает. Заболевание прогрессирует, что диктует необходимость активного хирургического вмешательства.
На рентгенограммах до вскрытия гнойника видна плотная тень округлой формы, а после прорыва и неполного опорожнения гнойника определяют полость с горизонтальным уровнем жидкости.
3) При туберкулезе легкого, кроме полости, выявляют различной давности туберкулезные очаги; в мокроте, которая обычно не имеет запаха, нередко обнаруживают микобактерии туберкулеза. В отличие от абсцесса легкого для неосложненной эхинококковой кисты характерно длительное бессимптомное течение. Трудности в дикисты. Обнаружение округлой гомогенной тени с обызвествленной капсулой, наличие в анамнезе эхинококкоза других органов (печени), положительные серологические реакции помогают дифференциальной диагностике.
Дифференциальная диагностика абсцесса и полостной формы периферического рака легкого затруднительна. Характерными особенностями полостной формы периферического рака легкого, позволяющими отличить его от абсцесса, являются: постепенное развитие заболевания, умеренное повышение температуры тела и отсутствие обильного отхождения гнойной мокроты с запахом. Полость абсцесса, как правило, округлой формы, тогда как при полостной форме рака - бухтообразно изъедена, с толстыми стенками (рис.20).
Лечение абсцесса легкого - комплексное.
1) Консервативное лечение:
- для улучшения условий дренирования применяют отхаркивающие средства; вводят в бронхиальное дерево растворы протеолитических ферментов, муколитических средств в виде аэрозолей или растворов;
- рациональная антибиотикоте- рапия, проводимая с учетом чувствительности микрофлоры, дает положительный результат более чем в 90% случаев; наиболее эффективно внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия;
- большое значение имеет де- зинтоксикационная (гемодез, ре- ополиглюкин) и иммунокорригирующая терапия (переливание крови, плазмы, гамма-глобулина и
- трахеобронхиальный дренаж в ходе бронхоскопии гибким аппаратом иногда дает хороший результат;
- при периферическом расположении абсцесса эффективна чрескожная пункция и установка трубчатого дренажа, выполненная под контролем УЗИ или рентгеноскопии (рис.21). Хирургическое лечение показано при:
- безуспешности консервативного лечения;
- легочном кровотечении;
- невозможности исключить рак легкого;
- гигантских абсцессах (более 6 см в диаметре);
- прорыве абсцесса с развитием эмпиемы плевры (данное осложнение можно лечить и введением трубчатого дренажа). Однако может возникнуть необходимость открытого дренирования и декортикации, а в некоторых случаях в сочетании с резекцией легкого.
4) Хронический абсцесс является продолжением острого легочного абсцесса, при котором патологический процесс не завершается в течение 2 месяцев, что при своевременном комплексном лечении встречается сравнительно редко. Причины перехода острого абсцесса в хронический можно разделить на 2 группы:
1) Первая:
- большие абсцессы размером более 6 см в диаметре;
- наличие секвестров легочной ткани в полости абсцесса;
- плохие условия для дренирования (узкий, извитой дренирующий бронх, расположенный в верхней части полости);
- пониженная реактивность организма.
2) Вторая:
- несвоевременная, поздно начатая антибактериальная терапия;
- неадекватная антибактериальная терапия без учета чувствительности микрофлоры;
- недостаточное дренирование абсцесса;
- недостаточное использование общеукрепляющих лечебных средств.
Хронический абсцесс в одних случаях протекает с обострениями и ремиссиями. Во время ремиссий больные жалуются на кашель с небольшим количеством мокроты, иногда с примесью крови, периодическое повышение температуры (37,5-38,5°С), потливость. При обширных поражениях и присоединении обструктивного бронхита могут наблюдаться одышка при физической нагрузке, цианоз. Иногда острый период без выраженной ремиссии переходит в хроническую стадию.
Заболевание протекает с гектической температурой тела. Больные выделяют в сутки 500 мл и более гнойной мокроты, которая при стоянии разделяется на три слоя. Быстро развивается тяжелая интоксикация орга- пизма и истощение, дистрофия паренхиматозных органов. Чаще такой тип течения наблюдается при множественных абсцессах легкого.
Диагностика хронического абсцесса основывается на данных анамнеза, а также рентгенологического исследования. Последнее позволяет выявить инфильтрацию легочной ткани, окружающей полость абсцесса, наличие в ней содержимого. Стенки такой полости резко утолщены, уплотнены. При хронических абсцессах легких эффективно только радикальное хирургическое лечение - удаление доли или всего легкого. Пневмотомия и дренирование не оправданы, так как плотная капсула хронического абсцесса (рис.22) и воспалительная инфильтрация легочной ткани вокруг него будут препятствовать ликвидации полости. Применение консервативного лечения допустимо только при противопоказаниях, обусловленных сопутствующими заболеваниями или преклонным возрастом больных, ставящими под сомнение возможность успешного оперативного лечения.
5) гангрена, определение, этиопатогенез выше
Гангрена характеризуется обширным некрозом и ихорозным распадом ткани легкого, не склонным к отграничению процесса. Это наиболее тяжелая форма гнойного поражения легкого. Воспаление, продукты гнилостного распада и бактериальных токсинов, образующихся При гангрене легкого приводят к резкой интоксикации организма. Характерно раннее отделение большого количества зловонной пенистой мокроты, имеющей гнойно-гнилостный характер. Кожные покровы бледны, выраженная одышка, цианоз, перкуторно - укорочение звука, аускультативно - множество влажных хрипов. Рентгенологически - обширное затемнение в легком (рис.28) или множественные полости с горизонтальными уровнями и секвестрами. Для гангрены легкого характерно отсутствие отграничения измененной легочной ткани от здоровой. Участок омертвевшей ткани темного цвета, без резких границ переходит в размягченную легочную ткань, которая также без четких границ переходит в здоровую ткань. Диагноз устанавливается на основании клинико-лабораторных и рентгенологических данных. Лечение: после соответствующей подготовки больного - лобэктомия или пнев- монэктомия при распространенной форме.
6) БЭБ - болезнь вызывается бронхоэктазиями. Бронхоэктазиями (или бронхоэкта- зами) называют необратимые расширения бронхов в результате деструкции бронхиальной стенки, обычно возникающей вследствие гнойной инфекции. Обычно поражаются сегментарные и субсегментарные бронхи, которые локализуются в нижних долях легких. Развитию бронхоэктазов способствуют:
- изменение эластических свойств стенки бронха врожденного или приобретенного характера;
- закупорка просвета бронха гнойной пробкой, инородным телом или вследствие отека слизистой оболочки, опухолью; '
- повышение внутрибронхиального давления (например, при кашле).
При закупорке бронха развивается ателектаз доли или сегмента.
При достаточной его продолжительности выключенная из дыхания часть легкого сморщивается, нарастает отрицательное внутриплевральное давление, что наряду с повышением внутрибронхиального давления может способствовать расширению концевых отделов бронхов. Развиваются бронхоэктазы. Застой слизи в бронхоэктазах и развитие инфекции вызывает воспаление слизистой и метаплазию ворсинчатого эпителия бронхов в многослойный плоский и разрушение эластических элементов стенки бронхов. Вследствие этого функциональные нарушения переходят в необратимые анатомические изменения бронхов.
Различают три стадии развития бронхоэктазов.
Стадия 1. Расширение мелких бронхов до 0,5-1,5 см с заполнением полости расширенных бронхов слизью без нагноения.
Стадия 2. Присоединяются воспалительные изменения и нагноение в стенках бронхов. Нарушается целостность цилиндрического эпителия с заменой многослойным плоским эпителием, образуются изъязвления с рубцовым перерождением.
Стадия 3. Нагнои- тельный процесс из бронхов переходит на окружающую ткань с развитием пневмосклероза. Бронхи значительно расширены и заполнены гноем (абсце- дирующие бронхоэктазы)
(В этой стадии отмечают значительные дистрофические изменения паренхиматозных органов и миокарда.
Клиника- Для бронхоэктатической болезни характерны продуктивный кашель с гнойной мокротой, повторные простудные заболевания органов грудной клетки с осенне-весенними обострениями, во время которых повышается температура тела, выделяется значительное количество мокроты до 200-500 мл и более в сутки. Наблюдается деформация грудной клетки, особенно при ателектатических бронхоэктазах. Характерны стабильная локализация хрипов и симптом утреннего плевка (обильное отхождение мокроты в утренние часы после перемены положения тела), плевритические боли, кровохарканье. В далеко зашедших случаях - прогрессирующая одышка, цианоз, деформация фаланг пальцев (барабанные палочки), деформация ногтей (часовые стекла) и легочное сердце.
Диагностика основывается на характерных клинических данных и рентгенографии, которая выявляет тени ателектазов, ячеистость легочного рисунка, деформацию сосудистого рисунка бронхов. При бронхографии выявляется множество цилиндрических или мешоковидных расширений бронхов с четкими контурами (рис.27). Бронхоскопия подтверждает диагноз, локализацию и вид бронхоэктазов.
Консервативное лечение при сформированных локальных бронхоэк- тазах может лишь продлить ремиссию, но не излечить больного. Применяют постуральный дренаж, массаж грудной клетки, ингаляции с муколитика- ми, периодически проводят бронхоскопию с санацией бронхов, санаторно- курортное лечение. При обострениях показаны курсы антибиотикотерапии.
7) Абсолютными показаниями к хирургическому лечению бронхоэктазий являются:
- 2 и 3 стадии заболевания;
- выраженные клинические проявления;
- локальные врожденные мешковидные бронхоэктазы;
- стойкие ателектатические изменения в легких;
- при цилиндрических бронхоэктазах выраженные клинические проявления и не эффективность консервативной терапии.
Клинические стадии:
Стадия 1 - начальная. Кашель непостоянный со слизисто -гнойной мокротой, редкие обострения. При бронхографии - цилиндрические бронхоэктазы в пределах одного легочного сегмента.
Стадия 2 - стадия нагноения бронхоэктазов. Ее подразделяют на: 2а, при которой заболевание проявляется гнойным бронхитом с обострениями в виде бронхопневмоний, и 26, при которой заболевание клинически сопровождается выраженными симптомами бронхоэктатичес- кой болезни (постоянный кашель с выделением гнойной мокроты от 100 до 200 мл в сутки, кровохарканье, обострения в виде бронхопневмоний 2-3 раза в год; рентгенологически - распространенное поражение 1-2 долей, участки фиброза, мешковидные бронхоэктазы).
Стадия 3 - стадия деструкции: За - тяжелое течение, выраженная интоксикация, выделение гнойной мокроты до 500 -600 мл в сутки, частое кровохарканье, рентгенологичес- ки-множество мешковидных бронхо- эктазов, распространенный пневмосклероз; 36 - к перечисленным симптомам присоединяются тяжелые расстройства сердечной и дыхательной деятельности, необратимые дистрофические изменения печени и почек.
Методы оперативного лечения -Оперативное лечение заключается в удалении пораженной части легкого. Выполняют сегментэктомию, лобэктомию, пневмонэктомию. При ограниченных двусторонних поражениях возможны двусторонние резекции легких.