6. Из многочисленных методов, предложенных для лечения эмпиемы, наибольшее распространение получили закрытые методы:
1) закрытая пункция с эвакуацией выпота из плевральной полости;
2) торакоцентез с применением в последующем закрытого сифонного дренажа по Бюлау;
3) торакоцентез с закрытым дренажем, через который осуществляется активная аспирация;
4) метод систематических пункций с аспирацией выпота и введением в полость эмпиемы антибиотиков.
К открытым методам лечения эмпиемы плевры относится:
1) торакотомия с последующим дренированием плевральной полости (с резекцией ребра или через межреберье коротким дренажем, выведенным в повязку;
2) торакотомия с резекцией 1 - 2 ребер с последующей тампонадой по А.В. Вишневскому - Коннорсу с редкой сменой через (10-15 дней) тампонов. Метод открытого дренажа используется лишь при относительно небольших осумкованных эмпиемах, полость которых после эвакуации гноя заполняют тампонами, пропитанными мазью Вишневского. К закрытым методам лечения эмпиемы плевры относятся:
1) аспирационный, при котором экссудат периодически удаляют из плевральной полости посредством пункции и аспирацией шприцем или аппаратом Потена;
2) введение сифонного подводного дренажа по Бюлау с клапаном;
3) торакотомия с глухим закрытием операционной раны и введением дренажа для постоянной аспирации.
Аспирация гноя из плевральной полости сифонным дренажем по Бюлау. Под местным обезболиванием делают прокол грудной стенки троакаром и через него вводят в плевральную полость заполненную стерильным физиологическим раствором длинную дренажную трубку. Троакар извлекают, а свободный конец дренажной трубки, с клапаном в виде разрезанного на конце напальчника,-опускают в сосуд, наполненный дезинфицирующим раствором и установленный ниже уровня кровати. После снятия зажима с дренажной трубки гной будет выходить по трубке в расположенный ниже сосуд по принципу сифона, а всасыванию содержимого сосуда, при отрицательном давлении в грудной полости, препятствует клапан. При аспирации содержимого плевральной полости по Бюлау в ней образуется отрицательное давление и легкое получает возможность расправиться.
7) причины перехода: После самопроизвольной или оперативной эвакуации экссудата острые явления, в частности интоксикация, обычно уменьшаются, однако патологическая полость в плевре, сообщающаяся с внешней средой, из-за эластической тяги легкого, неподатливости грудной стенки и быстро образующихся плевральных шварт становится стойкой. Формируется хроническая эмпиема, не склонная к самоизлечению.
Кл.карт. Переход острой эмпиемы плевры в хроническую обычно происходит постепенно, после того как гной из плевральной полости начинает опорожняться через свищ (дренаж) на грудной стенке или через бронхиальный свищ. Поэтому реакция организма на острое нагноение к моменту перехода эмпиемы в хроническую фазу, как правило, стихает. Температура снижается до нормальных цифр, картина белой крови нормализуется. Больные жалуются на наличие свища с гнойным отделяемым на грудной стенке или на кашель с гнойной мокротой при опорожнении гноя из плевральной полости через бронх. Периодически свищ (если в него не вводят дренаж) закрывается, что вызывает задержку гноя и обострение процесса, выражающегося обычно в повышении температуры, нейтрофильном лейкоцитозе, болях в области остаточной полости и заканчивающееся новым прорывом гноя.
При объективном исследовании отмечается понижение питания, бледность, синюшность губ, одутловатость лица. Концевые фаланги на кистях рук иногда приобретают характерную форму барабанных палочек. В крови определяется анемия, токсическая зернистость нейтрофилов, ускорение СОЭ. Пораженная половина грудной клетки уменьшена в объеме, отстает при дыхании. Межреберья представляются втянутыми и суженными. При больших остаточных полостях над ними перкуторно определяется тимпанический звук с зоной притупления в окружности. Дыхание ослаблено или не выслушивается вовсе.
При обычной рентгеноскопии или рентгенографии грудной клетки удается определить полость, окруженную массивными плевральными швартами. Точные границы полости устанавливаются при исследовании с введением в свищ иодолипола или другого контрастного вещества. При дренировании эмпиемы через внутренний бронхиальный свищ необходима бронхография
Лечение может быть только оперативным. Используются два основных принципиально различных вида вмешательства. При первом из них ригидная остаточная полость эмпиемы ликвидируется в результате резекции реберного каркаса грудной стенки, которая становится податливой и приходит в соприкосновение с поверхностью частично спавшего, покрытого плотными швартами легкого. Эта цель достигается с помощью многочисленных вариантов так называемой торакопластики.
Вмешательства второго типа (декортикация легкого (рис.37), плеврэктомия) состоят в удалении плевральных наложений и ликвидации плевробронхиальных свищей, в результате чего создаются условия для расправления поджатого швартами легкого и восстановления его функции. Второй тип вмешательства представляется значительно более выгодным с функциональной и косметической точек зрения, но применим не у всех больных хронической эмпиемой плевры.
Операции типа «jalousie-plasticпо Геллеру и лестничная торако-плас- тика (по Линбергу). При этих операциях над гнойной полостью иссекают поднадкостнично ребра и через их ложе Ребра резецированы, образованы проводят параллельно друг другу пролоскуты из межреберий. дольные разрезы. При этом образуются полоски мягких тканей по типу жалюзи. При лестничной торакопластике образовавшиеся после рассечения полоски мягких тканей надсекают спереди и сзади (поочередно) и превращают в стебли с питающей задней или передней ножкой. Эти стебли укладывают на дно полости эмпиемы и удерживают там с помощью тампона (рис.38).
Операция декортикации легкого заключается в иссечении всех и шварт, покрывающих легкое и костальную плевру, после чего легкое расправляется. Расправленное легкое срастается с грудной стенкой, в результате чего полость ликвидируется. При этом дыхательная функция улучшается и деформации грудной стенки не возникает.
Варикозная болезнь
1.