Я н тактика восстановления речи 8 глава

Занятия с больными после черепно-мозговой травмы начи­нались на 2 — 3-й день после травмы или выхода больного из Коматозного состояния еще в реанимационном отделении. Это ^вызвано тем, что больные находились в состоянии нервного

 

М. К. Шохор-Троцкая

шока, тяжелейшей ситуационной психотравмы, «вхождение» _в которую нередко препятствовало активному участию больного в коррекционно-педагогической работе логопеда.

В процессе первой «беседы» даже с самыми тяжелыми больными нередко наблюдались речевые реакции пациента в виде непроизвольной активации акустического внимания, сти­мулирующего восстановление понимания речи на слух (М.К. Шохор-Троцкая, 1972; М.К. Бурлакова, 1991). По мере выхода больных из тяжелого соматического состояния с ними налажи­валось речевое общение, заключавшееся в выполнении боль­ным простых заданий.

Создание установки на восстановление речи являлось ос­новной задачей самого первого этапа (первая неделя после травмы) восстановительного обучения. Воспитание установки на восстановление вытесняет в сознании больного психологи­ческий шок, психотравму, депрессию.

Через две недели после травмы тотальная афазия наблюда­ется лишь у 10%, комплексная — у 23—25%, а через 3—4 неде­ли у 40% оставались уже лишь признаки стертой формы афа­зии, у 53% речь становится нормальной, и лишь у 5—10% со­хранялись относительно стойкие афферентная или эфферентная моторные афазии иногда с компонентом дина­мической афазии, весьма успешно редуцировалась акустико-гностическая сенсорная афазия с акустико-мнестическим компонентом.

Перейдем к вопросам восстановления больных с сосуди­стой этиологией.

Приведем краткий текст Л.Г. Столяровой в методических рекомендациях по «Реабилитации больных с афазией, возник­шей вследствие мозгового инсульта» (1977):

«Нарушения мозгового кровообращения нередко оставля­ют дефекты, приводящие больных к инвалидности, — спасти­ческие парезы, нарушения координации, афазии. Преодоле­ние этих дефектов и реабилитация таких больных представля-

Стратегия и тактика восстановления речи

jot известные трудности и требуют упорной работы как специ­алистов по восстановлению, так и самих больных. Методы реа­билитации больных с двигательными нарушениями изложены в специальном методическом письме «Реабилитация больных с постинсультными параличами и парезами» (Минздрав СССР, Москва, 1976 г.). В настоящем письме будут освещены вопро­сы реабилитации больных с афазией, возникшей вследствие мозгового инсульта.

Формы расстройств речи и динамика ее восстановления при афазии сосудистого происхождения зависят от комплекса клинических факторов, таких, как тяжесть и распространен­ность основного заболевания, характер нарушения мозгово­го кровообращения (кровоизлияние или ишемия), состоя­ния кровоснабжения поврежденной области, локализация и размеры очага повреждения, соотношение деструктивных и нейродинамических изменений в очаге и, наконец, состоя­ние непострадавших отделов мозга. Последнее, в том числе противоположное полушарие (правое), принимает участие в компенсации нарушенных функций (Е.В. Шмидт, 1954; Р.А. Ткачев, 1955, 1961; И.М. Тонконогий, 1968; Л.Г. Столярова, 1973).

При лечении больных с афазией нельзя поэтому ограничи­ваться общим терапевтическим комплексом, обычным при ве­дении сосудистых больных (покой, медикаментозное лечение, лечебная физкультура и т.д.). Как показал опыт многих специ­алистов, лишь при использовании педагогического (логопеди­ческого) направленного воздействия на процесс восстановле­ния речи удается достижение его достаточной эффективности.

Организационные вопросы работы с больными афазией. Первостепенным является вопрос о сроке начала и продолжи­тельности восстановительной терапии. Общепринятым в на­стоящий момент является представление о необходимости в большинстве случаев афазии раннего начала и длительности срока восстановительной терапии. Если работа ведется с пер-

ftf

M. К. Шохор-Троцкая

вых месяцев, а лучше недель и дней с момента инсульта, при прочих равных условиях удается достичь более высоких ре­зультатов. Кроме того, раннее начало занятий предотвращает фиксацию патологических симптомов и направляет восстанов­ление по наиболее целесообразному пути, то есть имеет и про­филактическое значение.

Можно рекомендовать средний двух-трехмесячный срок стационирования больных с последующим продолжением ле­чения в амбулаторных условиях. При такой организации про­цесса реабилитации обеспечивается раннее начало восстано­вительных мероприятий, а также соблюдается принцип преем­ственности стационарной и амбулаторной логопедической помощи. Желательны повторные до 3—4 раз стационирования больных после 6—12-месячного перерыва, то есть повторные циклы обучения или последующие занятия в амбулаторных ус­ловиях. Часто достичь положительных результатов можно лишь при работе с больными в общей сложности в тече­ние 1—2 лет и более» (стр. 3—4).

Подводя итоги по проблеме стратегии перестройки нару­шенных ВПФ при нарушениях сосудистой патологии головно­го мозга, мы еще раз подчеркнем, что стратегия перестройки ВПФ должна ориентироваться на: 1) сохранность кровообра­щения в вертебро-базиллярной системе, снабжающей заты­лочную долю, отчасти задние отделы височной и теменной долей, стимуляцию включения коллатерального кровообраще­ния сохранных отделов коры головного мозга; 2) сохранность ВПФ субдоминантного по речи правого полушария у правшей, создающую возможность ориентации в пространстве, в ситуа­ции болезни и тем самым содействия формированию установ­ки на преодоление двигательных и речевых расстройств; 3) со­хранность удивительной системы проводящих путей, соединя­ющих не только оба полушария головного мозга, но и всю систему первичных, вторичных и третичных полей всех функ­циональных блоков головного мозга человека, т.е. опора на

^! Стратегия и тактика восстановления речи

•

предлагаемую нами «плазную разметку» нарушенных и сохра­ненных ВПФ и соответственно нарушенных и сохраненных долей и полей коры головного мозга. «Плазная разметка» — вводимый нами термин спланированной перестройки нару­шенных ВПФ головного мозга.

Эти три «кита» лежат, по нашему мнению, в основе мно­гократно употребляемого А.Р. Лурия и Э.С. Бейн термина «перестройка» ВПФ при преодолении всех форм афазии.

Учение о проводящих путях мозга в онтогенезе человека
представляет собой ключ к решению целого ряда теоретичес­
ких и практических проблем медицинской науки. I

4. ТАКТИКА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ОБУЧЕНИЯ |
ПРИ АФАЗИЯХ '

Выше мы остановились на вопросах стратегии преодоления ВПФ при афазиях в основном сосудистого генеза. Как показал многолетний опыт работы с больными с афазией, спонтанное восстановление речи при афазии происходит чрезвычайно ред­ко, и то только у абсолютных левшей в течение одного дня или в течение 1—2 недель: как правило, эти больные не нуждаются в логопедической помощи. При травмах головного мозга при­мерно в 80% ВПФ у пациентов восстанавливаются в течение от двух недель до двух месяцев вследствие того, что очаг пораже­ния находится вблизи речевых зон и является весьма локаль­ным поражением мозга. Конечно, большую роль в таком бы­стром восстановлении играет сохранность сосудов головного мозга и отсутствие атеросклероза у больных молодого возраста.

Однако при тяжелых массивных черепно-мозговых травмах восстановление ВПФ спонтанно не происходит, это же касает­ся и всех случаев афазий сосудистого генеза, именно в связи с этим проводятся систематические логопедические занятия, то есть помощь извне, называемая восстановительным обучением или перестройкой нарушенных ВПФ, основанной на эквипо-тенциальности мозга и динамической организации ВПФ.

M. К. Шохор-Троцкая

Как мы уже говорили выше, решающую роль в преодоле­нии афазий играет зрительное восприятие — не только чтение, но и соответствующие читаемому рисунки, чтение слов, узна­вание и чтение про себя цифр, решение примеров под контро­лем логопеда.

Прежде всего необходима беседа с родственниками боль­ного с целью объяснения им причины нарушения речи и ха­рактера, особенностей нарушения речи. Логопед должен объ­яснить родственнику больного, что мозг велик, допустим, как земной шар, что инсульт или травма головного мозга локаль­ны, что, опираясь на сохранные отделы мозга, возможно пре­одолеть у больного речевые расстройства, что нужно принести для больного общую тетрадь, в которой логопед будет писать задания по восстановлению речи у больного, и шариковую ручку, что хорошо бы было, чтобы «письменные принадлеж­ности» больного лежали в прозрачной папке или пакете, и что логопед надеется на помощь близких, помогающих больному выполнять задания логопеда.

В 1997—2000 гг. вышло наше «Пособие» — сборник упраж­нений для преодоления сложных речевых расстройств, в кото­ром логопед найдет материал для беседы с родственниками больного. В этом «Пособии», состоящем из нескольких разде­лов, приведены циклы задания для преодоления всех форм афазии и рекомендаций по преодолению дизартрии. Особен­ностью «Пособия» является то, что оно построено на 2000 (двух тысячах!) рисунков и соответствующих им слов, предло­жений и текстов, предлагающих больному соотнести прочи­танное с рисунком, иными словами, больному облегчается прогнозирование в понимании читаемого (или в понимании какой-либо «сложной» речемыслительной операции), задания для преодоления акустико-мнестическои, амнестико-семанти-ческой или динамической афазии могут быть использованы на заключительном этапе восстановительного обучения при акус-тико-гностической сенсорной, афферентной и эфферентной моторных афазиях.

 

Стратегия и тактика восстановления речи

При знакомстве с родственниками больного обязательно надо узнать специальность или специальности больного, уз­нать, любил ли он читать, какие у него были увлечения, хобби и о «климате» в семье.

В вышеуказанном пособии, рассчитанном на помощь боль­ному его родственников, 360 страниц, и в каждом разделе — все задания пронумерованы отдельно, причем в «задаче» зада­ния, написанной курсивом, указано, сколько раз, на сколько дней оно рассчитано. Это многократное выполнение больным одного и того же задания, вначале по частям, затем полностью, позволяет ему почувствовать, осознать, что вначале оно было для него трудным, а затем постепенно стало доступным. В свя­зи с этим нумерация заданий (всего 521 задание) для каждой формы афазии индивидуальная, а нумерация рисунков, на ко­торые есть ссылка в каждом задании, единая для всего «Посо­бия». Ко многим «заданиям» приводится группа рисунков под одним общим номером. В «заданиях» приводятся «слова для справок», которыми больной может пользоваться, особенно это касается «пропущенных» в слове или предложении букв и слов, которым соответствует определенное число точек, что облегчает больному операцию контроля за выполняемым зада­нием. Итак, при всех формах афазии мы опираемся не только на все сохранные структуры мозга, но и на помощь прогнози­рования, планирования лобных долей мозга, формирования контроля, осознания больным постепенного улучшения его речевых возможностей, то есть на формирование установки на преодоление нарушений счета, письма, чтения и устной речи.

Существенен вопрос о взаимоотношении логопеда с боль­ным. Отношение логопеда должно соединять в себе такт хоро­шего врача и обаяние учителя русского языка и литературы, за­нимающегося с любимым, подающим большие надежды не­грамотным учеником. Во все времена у учителей всех специальностей были свои любимчики. Мать всегда больше любит больного ребенка. Именно в силу всех этих обстоя-

М. К. Шохор-Троцкая

тельств логопед есть и врач-психотерапевт, и педагог, и мать, и сестра. Как логопед не должен формально (от минуты до мину­ты рабочего дня) относиться к своему ученику, так и больной не должен бояться показать логопеду свои ошибки в счете письме или построении фразы по картинке. Можно применять в работе с больными и «условную» систему оценок: оценку 6+ (шесть с плюсом!), поощрение больного — лучший балл во вза­имоотношениях с больным, получившим тяжелую психотрав­му и порой надеющимся только на помощь логопеда. Такого больного следует наблюдать несколько лет, назначая ему амбу­латорные занятия, пока он не вернется к учебе и работе.

В рекомендуемом нами «Пособии» использован словарь повседневной жизни, включая пословицы, поговорки, метафо­ры, синонимы, антонимы и омонимы. Однако логопед должен иметь словари этих речевых «единиц», познакомиться с про­фессиональной лексикой больного, иметь в своем рабочем ар­сенале рисунки X. Бидструпа и других художников юмористов и карикатуристов, небольшие вырезки из популярных газет и журналов, наклеенных на карточки из картона или плотной бумаги, и репродукции (в виде открыток) картин Третьяков­ской галереи и т.п. Логопед должен быть не только хорошо воспитанным, тактичным человеком, но и высокообразован­ным, хорошо знать отечественную и зарубежную литературу, живопись, то есть должен быть эрудированным человеком, с которым любой больной от малограмотного чернорабочего до академика занимался бы с удовольствием, не пропуская заня­тий и стремясь к максимальному преодолению той беды, кото­рая с ним случилась.

При описании тактики восстановительного обучения при той или иной форме афазии мы будем приводить краткий макет беседы логопеда с родственниками больного и примеры «заданий» больному в процессе восстановления у него нару­шенных ВПФ.

После инсульта больной с сенсорной афазией воспринима-

Стратегия и тактика восстановления речи

_ет родной язык как незнакомый, иностранный. Страдания больного усугубляются тем, что он не слышит своей речи и ему кажется, что все окружающие сговорились не понимать его. Казалось бы, что все, что мы говорим, мы можем написать, но неожиданно выявляется, что ваш больной и писать не может, не может он и читать, так как письмо и чтение базируются на звуковой системе языка. Примечательно, что при этом у боль­ного в целом остаются сохранными интеллект и психика. Больной без двигательных нарушений считает себя здоровым, стремится уйти на работу и т.п. Как помочь больному понять, что он болен, что у него должен быть постельный режим?

5. ПРЕОДОЛЕНИЕ АКУСТИКО-ГНОСТИЧЕСКОЙ СЕНСОРНОЙ АФАЗИИ

Восстановление и улучшение понимания при всех формах афазии — залог успешности восстановления ВПФ (рис. 15).

Поскольку при сенсорной акустико-гностической афазии больные в остром периоде травмы головного мозга и особенно инсульта не осознают самого факта своего заболевания, нару­шения контакта с окружающими, прежде всего необходимо ус­тановить с ними не речевой, а мимический, жестовый контакт. Это достигается путем предложения больному при участии «ассистента» (лучше всего лечащего врача) скопировать один-два простейших, схематически нарисованных при больном ри­сунка. Как показал опыт, лучше всего дать для срисовывания рисунки домика, наручных часов. В связи с тем, что на раннем этапе (первые 3—4 дня после инсульта) болезни больной не понимает того, зачем рисуются эти предметы, помощь «ассис­тента» заключается в роли посредника, который срисовывает сначала домик, а чуть позже часы или очки. Логопед жестами Просит больного повторить действия «ассистента», то есть также скопировать предлагаемый рисунок. Поняв по мимике и Местам логопеда то, что ему предлагается сделать, больной °хотно рисует домик, а затем часы. Но так как у больного в

остром периоде инсульта функционально, негрубо страдают теменная и другие доли мозга, то его рисунок отличается от предлагаемого образца, он неточен. Как правило, больной ри­сует фрагменты рисунка, вынося «окна» и трубу за пределы до­мика, при срисовывании рисунка наручных часов или будиль­ника опускает многие детали, а с циферблатом вообще не справляется, вынося стрелки за его пределы, цифры заменяют­ся штрихами и т.п. Логопед должен деликатно показать боль­ному его ошибки, поправить его рисунок и перейти к решению

Стратегия и тактика восстановления речи

V

простейших арифметических примеров на сложение и вычита­ние в пределах пяти или десяти. Как правило, больной пред­полагает, что ему дается задание на копирование домика и часов, каких-то цифр, и пишет тождество, не понимая значе­ния арифметических знаков (плюс +; минус —; равняется =). Ц вот тут следует опять-таки очень деликатно, чтобы не оскор­бить больного, показать ему истинный ответ примера, слегка перечеркнув его копию. Больной сначала бывает в недоуме­нии, рассержен, но логопед предлагает больному решить еще один пример, затем другой, третий.

Поскольку при акустико-гностической афазии акалькулия не наблюдается, то больной начинает решать примеры на сло­жение и вычитание в пределах десяти. Логопед должен опять-таки деликатно показать больному его ошибки и перейти к операции списывания подписей к уже нарисованным больным домика и часов. Обращаем ваше внимание, что выбраны слова не только разной «длины», но и разной слоговой структуры. Как правило, извините за точность описания поведения боль­ного, он начинает «лихо» писать (списывать) ожидаемое слово и вместо 3—4 букв пишет 6—8 букв, не входящих в эти слова. В зрительной памяти больного остается лишь первая буква слов «дом» или «часы», а остальной «набор» букв соответствует жар-гонофазии больного, его речевой «окрошке», пока он сам не остановится, удовлетворенный своим «письмом».

Этот момент занятий с больным является переломным, ре­шающим, так как логопед предлагает больному списать всего три буквы слова «дом» по клеточкам, причем больной вдруг «осознает», что «это очень трудно» и что он при выполнении всех заданий логопеда (а, кстати, он не знает, что с ним зани­мается логопед) делает разные погрешности. Как правило, это осознание больным, что он с чем-то не справляется, перено­сится им очень тяжело. Нередко больной в гневе бросает в ло­гопеда карандаш, кричит на него, хлопает дверью. Через 1,5—2 часа больной сам приходит к логопеду, мимически и интона­ционно просит у него прощения (парафазический речевой

М. К. Шохор-Троцкая

поток больных с сенсорной афазией называется жаргонофа-зией, или речевой «окрошкой», и интонационно хорошо окра­шен). Извинившись, больной садится за стол логопеда и «про­сит» его дать еще примеры для решения и списывания.

Нами описан пример больной Р., в прошлом доктора наук, профессора, контакт с которой, в силу ее сложного характера, устанавливался в течение нескольких недель (стр. 66). После осознания факта заболевания больные с сенсорной афазией почти влюбляются в логопеда, приходят к нему в течение его рабочего дня несколько раз с просьбой, которая слышна в их интонации, дать еще и еще задания на списывание, решение примеров и т.п.

Итак, контакт установлен. Что делать дальше? Дальше идет работа по восстановлению фонематического слуха с опорой прежде всего на чтение и списывание подписей к предметным ри­сункам, названия которых отличаются по слоговой структуре слова: рак—велосипед, суп—курица, дом—кошка, рак—шляпа и т.д. (рис. 16, 17, 18). При этом логопед обращает внимание больного на слоговую, ритмическую и мелодическую структу­ру слова (функция правого полушария), делит слова на слоги, предлагая больному вначале копировать их по клеточкам, а затем по слогам, заключенным в «клеточную систему». При этом больной начинает пытаться повторять эти слова (можно использовать «чтение с губ»), вслушивается в них.

Логопед для восстановления у больного навыков чтения постепенно расширяет количество предметных рисунков, предлагая разложить к ним подписи, написанные четким, крупным почерком. Больному даются скрепки, чтобы он при выполнении домашнего задания мог скрепить подписи с ри­сунками. По достижении освоения больным 16 рисунков с подписями логопед переходит к постепенному освоению боль­ным чтения, списывания и разложения подписей к рисункам слов, обозначающих их, отличающихся одним слогом, одним звуком или стечением звуков в 2—3-сложных словах, затем

Стратегия и тактика восстановления речи

переходит к дифференциации слов, отличающихся одними оп­позиционными звуками: б-п, д-т и т.д. На эти занятия с боль­ными уходит 6—8 недель.

Следующим этапом является чтение больными фраз под сюжетными рисунками, разложением подписей к сюжетным рисункам, работа с текстами, работа с орфографическим сло­варем, с выбором из них 5—8 слов на оппозиционные звуки. (Этот этап работы длится 1,5—2 месяца.)

Очень важно проводить с больным зрительные диктанты, а затем самостоятельное письмо фраз к картинкам.

Больные с сенсорной афазией долгое время не слышат свою парафазическую речь, поэтому при составлении фраз по сюжетным картинкам им дается схема предложения (подле­жащее—сказуемое и т.д.), с акцентированием внимания на признаках существительного и глагола, что предупреждает у больных этой группы возникновение уже не литеральных, а вербальных парафазии и появление характерного для них аг-рамматизма (смешение рода, числа и лица местоимений и гла* голов).

Приведенная нами тактика преодоления акустико-гности» ческой афазии основана на двух положениях: 1) нарушение фонематического слуха заключается не только в смешении звонких и глухих фонем или других оппозиционных парных звуков. Будь это главным, то больные понимали бы речь окру­жающих, догадываясь, о чем идет речь по остальным звуковым параметрам. При акустико-гностической афазии нарушение понимания приобретает характер хаоса, искажения всех звуко­вых параметров, связанных со смыслом слова в речевом пото­ке. Больные не контролируют свою чрезвычайно парафазич-ную речь, причем, как нами обнаружено, глухие фонемы у них в основном заменяются звонкими и с таким же успехом заме­няются сонорными, смычные заменяются «щелевыми» и т.п.; 2) второе положение чрезвычайно просто: ребенок начинает Понимать речь до формирования фонематического слуха путем

М. К. Шохор-Троцкая

 

восприятия, интонаций в конкретных ситуациях и слоговой, ритмической речи прежде всего матери и других близких ему людей.

Здесь уместно, с нашей точки зрения, напомнить тезис Л.С. Выготского, что у детей недоразвитие или нарушение пер­вичных полей (участков) мозга ведет к задержке формирова­ния вторичных участков, а у взрослого человека при афазии нарушение вторичных участков мозга приводит к дисфункции первичных, а преодолению нарушений вторичных участков мозга содействует сохранность его высших, третичных «участ­ков». Что может быть выше сформированных таких сложных навыков, как чтение и письмо! Именно их мы, следуя заветам Л.С. Выготского, используем в процессе преодоления всех форм афазий.

Фонетическое восприятие речи в некоторой степени ана­логично обычному музыкальному слуху лица, не обученного музыкальной грамоте. Музыкальный слух, которым обладают миллионы людей, отличен от музыкального слуха профессио­нального певца, музыканта, окончивших хотя бы музыкальное училище, не говоря уже об уникальном слухе дирижеров, слы­шащих «голоса» десятков музыкальных инструментов и все же опирающихся на чтение партитуры музыкальных произведе­ний, таково же и различие между фонетическим, фонемати­ческим слухом знатоков нескольких иностранных языков.

Фонематический же слух, основывающийся на произволь­ном анализе в процессе обучения ребенка чтению и письму в возрасте от 4 до 8 лет, постепенно постигает то, что пишется далеко не так, как слышится, переводя нечеткие варианты фо­нем в константный инвариант фонемы, опирающийся на его константное, постоянное графическое изображение — букву, и постигает жесткие правила грамматики о написании в кони⁶ слов не глухих фонем «п» и «т», слышимых на фонетическом уровне, а «б» и «д», например в словах «год», «дуб» и т.п. Сле­дует учитывать и то, что как при восприятии слова, так и

Стратегия и тактика восстановления речи

его произнесении и даже чтении оно подвергается редукции. Так, наиболее четко в устной речи звучит слог, на который па­дает ударение, а предударные и заударные слоги произносятся нечетко, в связи с чем нередко заударные слоги, связанные с окончаниями, флексиями разных частей речи, не «слышны».

Именно в связи со всеми этими особенностями речи ее восстановление при всех формах афазии требует на первых по­рах обязательного зрительного подкрепления как в виде ри­сунка, так и чтения, то есть константного прогнозирования, деталей рисунка и опоры на константный состав читаемых больными графических изображений слова, что и способствует обеспечению понимания смысла слова, несомненно, опираю­щегося на сохранную память о значении и назначении того или иного слова в предыдущем речевом опыте индивида.

Таким образом, весь процесс восстановления ВПФ больно­го с акустико-гностической, сенсорной афазией основан на осознанном понимании больным заданий логопеда, а также понимании логопедом тех «механизмов» или основ, которые помогают ему перестраивать нарушенную у больного ту или иную функцию речи.

На раннем этапе после инсульта родственникам больного объясняется, что «в височной доле коры головного мозга слева имеется довольно большой «отдел», который дифференцирует все речевые звуки: свистящие (с, з, ц) и шипящие (ш, щ, ч), звонкие (б, д, г, з, ж) и глухие (п, т, к, с, х), гласные и соглас­ные, что после инсульта больной с сенсорной афазией воспри­нимает родной язык как незнакомый, иностранный. Страда­ния больного усугубляются тем, что он «не слышит» своей Речи и ему кажется, что все окружающие сговорились не пони­мать его.

Покажите родственнику больного схему головного мозга и Ухо, от которого пунктиром обозначьте линии — связи уха с височной долей. Несколько позже это же объясняется и боль-Ному, используя схему мозга с приблизительным местом пора-

М. К. Шохор-Троцкая

жения височной доли с «пририсовыванием» уха, от которого «идут» стрелки к виску. Это улучшает понимание больным то­го факта, что он болен. Объясните родственнику больного, как и чем он может помочь логопеду заниматься с ним: жестами предложите больному срисовать схематично нарисованные домик, чашку, елку, напишите к этим рисункам подписи: дом, чашка, елка — и предложите больному рядом или под этими подписями написать эти слова.

Итак, тактика логопеда по преодолению акустико-гности-ческой, сенсорной афазии, как мы об этом уже говорили вы­ше, заключается в использовании чтения слов, а позже предло­жений, с опорой на сюжетные рисунки (обе затылочные доли), ритмико-мелодическую, слоговую структуру слова (правая ви­сочная доля), в контроле за результатом задания (левая лобная доля) и восприятием слова на слух с опорой на зрительное на­блюдение артикуляционных поз логопеда при произнесении слов, предлагаемых больному при чтении.

Приведем в виде примера несколько заданий: подберите к этим заданиям рисунки или возьмите несколько предметных рисунков (задания 1—4; 8—11; 22—23; 31—32; 35—36) (рис. 16, 17, 18).

Существенно, что каждое задание необходимо повторять на 2—4 занятиях, давая больному рисунки и подписи к ним в перемешанном виде, чтобы он раскладывал подписи к картин­кам, скрепляя их канцелярскими скрепками. Подведите боль­ного к необходимости отмечать дату занятия.

Задание № 1. Помогите больному решить следующие при­меры:

3+3=; 5+2=; 6-2=; 4+3=; 10-7=; 8-3=.

Тактично, деликатно исправляйте больного. Ободрите его, оставив без внимания 1—2 ошибки. Похвалите его, человек в такой ситуации растерян и нуждается в ободрении. Одобрение он поймет по вашей интонации и мимике.

Стратегия и тактика восстановления речи

Задание № 2. Предложите больному те же примеры из зада­ния № 1, добавьте новые примеры:

2+3=; 4-2=; 5+2=; 2+2=; 4+1+3=; 5+5=.

Задание № 3. Попросите больного списать слово. Схема­тично нарисуйте домик и напишите под ним слово ДОМ. Если больной ошибется, нарисуйте соответственно количеству букв в слове квадратики, в которые он должен будет вписать буквы. Затем дайте для списывания слово ЧАШКА, предварительно схематично нарисовав этот предмет, нарисуйте под подписью к рисунку сетку квадратиков, в которую больной должен будет вписать буквы ч-а-ш-к-а. Затем так же нарисуйте квадратики с подписью к рисунку МАК и т.д.

Задание № 4. Попросите больного решить несколько про­стых примеров с переходом через десяток:

5+5=; 7+4=; 12-5=; 10-4=; 10-7=.

Советуем вам с первого дня занятий помогать больному
фиксировать дату и день занятия. Это касается всех форм афа­
зии. [

Рис. 16. Иллюстрация одного из заданий начального этапа рабо­ты при акустико-гностической афазии. Этап установления контакта При помощи зрительного восприятия, чтения, списывания и осозна­ния больным наличия неблагополучия в понимании речи.