Жалобы
29.04.03 г. 13ºº ч.
Жалобы на схваткообразные боли внизу живота с 8ºº ч. 29.04.03 г. Дополнительные жалобы, характерные для поражения других органов и систем отсутствуют.
Anamnes vitae
Период детства (до 11 – 12 лет): Родилась в срок, естественное вскармливание до 6 мес.В раннем развитии (психически и физически) от сверстников не отставала. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные и ветрянную оспу.
Период полового созревания (12 – 15 лет): Социально-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, полноценное. Из перенесенных заболеваний отмечает частые простудные.
Период половой зрелости: Условия жизни удовлетворительные. Питание регулярное, полноценное. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные.
Наследственность не отягощена. Наличие туберкулёза, психических, венерических и онкологических заболеваний, болезней крови и обмена веществ, гепатита у себя и близких родственников отрицает.
Аллергологический анамнез: отрицает аллергические реакции.
Гемотрансфузионный анамнез: переливание плазмы, крови, кровезаменителей отрицает.
Привычные интоксикации: курение, употребление алкоголя, наркотических средств отрицает.
Данные о специфических функциях женского организма.
Менструальная функция: Менструации появились в 14 лет, регулярные, продолжительностью 4-5 дней, безболезненные, установились через месяц. Длительность менструального цикла 27-28 дней. Степень кровопотери умеренная. Изменения характера менструаций после начала половой жизни не наблюдалось. Последняя менструация 20.07.02 г.
Секреторная функция: отмечает скудные слизистые выделения из половых путей, без запаха.
Половая функция: Половая жизнь с 17 лет, половое чувство сохранено, болезненности при половых сношениях не отмечает, кровянистые выделения отсутствуют. Противозачаточные средства не применяла.
Детородная функция: данная беременность является первой
Течение настоящей беременности.
Общее состояние удовлетворительное. В 1-ой половине беременности отмечалось подташнивание до 6 – 7 недель. Изжоги, рвоты, похудания не было. На 18 неделе отмечалось первое шевеление плода. Начиная с 12 недели беременности регулярно посещала ЖК №5. Посещала занятия по поводу физио-психопрофилактической подготовки к родам, школу матерей, освоила методику подготовки молочных желез и сосков.
Во второй половине беременности общее состояние удовлетворительное. На 20 неделе беременности перенесла ОРВИ, лекарственные средства не принимала.
Динамика изменения АД и массы тела с 14 по 40 неделю беременности.
| Срок беременности | Артериальное давление мм. рт. ст. | Масса тела, кг | Прибавка, кг | |
| систолическое | диастолическое | |||
| 14 недель 18 недель 21 неделя 23 недели 25 недель 28 недель 30 недель 32 недели 34 недели 36 недель 38 недель 39 недель 40 недель | 62,4 63,0 64,7 66,0 67,2 67,5 68,0 68,8 70,0 70,1 70,6 71,5 71,7 | 2,4 3,0 1,7 1,3 1,2 0,3 0,5 0,8 1,2 0,1 0,5 1,0 0,2 |
Лабораторные показатели
Во время беременности:
Ø Реакция Вассермана – 1.04.02 г., 18.06.02 г., 23.08.02 г. Реакция отрицательная.
Ø ВИЧ – 1.04.02 г., 21.06.02 г. Реакция отрицательная.
Ø Коагулограмма 24.03.02 г.: протромбиновый индекс – 86 %, кровоточивость – 1 мин., свертываемость – 1 мин. 45 сек., время рекальцификации – 65 сек.
Ø Консультация окулиста и невропатолога от 19.07.02 г. Заключение: здорова.
Ø Консультация терапевта от 5.05.02 г. – противопоказаний к родам нет.
29.04.03 г. в 8ºº ч. начались схваткообразные боли внизу живота. В 12ºº ч. бригадой скорой медицинской помощи доставлена в Городской родильный дом № 2.
Данные объективного исследования
(Status prаesens)
Общее состояние роженицы удовлетворительное. Внешний вид соответствует действительному возрасту. Телосложение правильное, соотношение головы, шеи, туловища и конечностей пропорциональное. Рост 163 см, вес 71,7 кг. Ромб Михаэлиса по форме приближается к квадрату. Его размеры: горизонтальная диагональ – 10 см, вертикальная – 11 см.
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки.
Кожные покровы бледные, чистые умеренной влажности, тургор несколько снижен. Дермографизм белый устойчивый. Слизистые губ и конъюнктива глаз розовые, чистые. Волосяной покров развит по женскому типу. Варикозно расширенных вен, пролежней, опухолей не выявлено.
Подкожно-жировая клетчатка.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожная складка по левой передней подмышечной линии равна 2 см.
Периферические лимфатические узлы (затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются.
Молочные железы и соски: Молочные железы развиты правильно. Соски увеличены, пигментированы.
Опорно - двигательный аппарат: Костно-суставная система без особенностей. Суставы обычной формы, объем движений полный, болезненности, хруста при движениях нет. Деформаций костей не отмечено. Мышцы развиты умеренно. Тонус мышц в норме. Сила мышц сохранена. Мышцы при пальпации безболезненны.
Органы дыхания.
ОСМОТР.
Грудная клетка нормостенической формы, без деформации, симметричная, межреберья сглажены. Лопатки располагаются симметрично, степень прилежания лопаток к грудной клетке умеренная. Над- и подключичные ямки симметричные, сглаженные.
Эпигастральный угол равен 90°, стернальный – умеренно выражен. Тип дыхания – грудной. Число дыхательных движений – 18 в мин.
Дыхание ритмичное, поверхностное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Вспомогательные мышцы в акте дыхания участия не принимают.
Нос правильной формы, носовое дыхание не затруднено.
Пальпация ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Голосовое дрожание выражено умеренно, равномерное на правой и левой половинах грудной клетки. Грудная клетка эластичная.
ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ
Сравнительная перкуссия: равномерный ясный легочной звук во всех точках легочных полей передней и задней поверхности грудной клетки.
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких с обеих сторон: на 3,5 см над верхним краем ключицы; сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: справа – 5 см, слева – 4,5 см.
Нижние границы легких
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная линия | V межреберье | – |
| Среднеключичная линия | VI ребро | – |
| Передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
| задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная линия | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная линия | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Дополнительные дыхательные шумы (крепитация, шум трения плевры) отсутствуют.
Бронхофония выражена умеренно, равномерная на правой и левой половинах грудной клетки.
СЕРДЕЧНО–СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
ОСМОТР
Область сердца не изменена. Патологической пульсации и изменений со стороны периферических сосудов нет. Воротник Стокса отсутствует.
Пальпация
Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно–ключичной линии. Симптом "кошачьего мурлыканья" не определяется.
Пальпаторно область сердца безболезнена.
Артерии при пальпации мягкие, эластичные.
Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, правильного ритма с частотой 72 удара в мин., умеренного наполнения и напряжения; дефицит пульса не определяется.
ПЕРКУССИЯ
Границы относительной сердечной тупости:
правая – в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;
левая – на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии;
верхняя – в III межреберье по левой парастернальной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
правая – левый край грудины;
левая – на 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии;
верхняя – IV ребро по левой парастернальной линии.
Ширина сосудистого пучка 5,5 см.
Аускультация сердца - Тоны сердца ясные, ритм правильный.
Аускультация сосудов
АД – 110/80 мм. рт. ст.
Органы пищеварения
Осмотр полости рта
Слизистые оболочки бледно розового цвета; изъязвлений, гемморагий, высыпаний нет; миндалины не увеличены, чистые; язык влажный, равномерно обложенный белым налетом. Специфический запах изо рта отсутствует. Состояние зубов удовлетворительное. Десны бледно-розового цвета, без признаков кровоточивости.
ОСМОТР ЖИВОТА
Живот овоидной формы, симметричный, равномерно выпячивается. Видимой перистальтики нет. Грыжевые выпячивания, расширения подкожных вен («голова медузы»), асимметрия и деформация в области правого и левого подреберий не наблюдаются. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Симптом Курвуазье, пульсация печени отсутствуют.
ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА
Ориентировочная поверхностная пальпация. Живот мягкий, не напряженный, безболезненный. Симптомы Щёткина–Блюмберга, Менделя отрицательны, зоны гиперестезии отсутствуют. Расхождения прямых мышц живота, грыж не обнаружено.