Ребенок живой, доношенная девочка, массой 3 650 г., ростом 52 см, окружность головы – 36 см, окружность груди – 34 см. Крик громкий, рефлексы живые. Сердцебиение ясное, ритм правильный 133 удара в мин. За первые сутки потеряла в весе 45 г.
29.04.03 г
Общее состояние удовлетворительное. Видимых уродств нет. Температура тела 36,2º С. Охотно берет грудь. Крик громкий, поза флексорная, слизистые розовые. Пупочный отросток перевязан лигатурой, наложена асептическая повязка. Грудная клетка цилиндрической формы. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД – 40 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, систолический дующий шум, ЧСС – 140 в мин. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Меконий отошел, мочеиспускание отсутствует. Тазобедренные суставы без особенностей. Кожные складки смазали стерильным вазелиновым маслом. Пупочный остаток обработали раствором перманганата калия.
НАЗНАЧЕНИЯ:
Кормить по требованию.
Сцеживание остатков молока
Каждое утро контрольное кормление
Профилактика опрелостей
Обработка пупочного остатка
Туалет глазных щелей.
30.04.03 г
Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,5º С. Охотно берет грудь. Крик громкий, поза флексорная, слизистые розовые. Грудная клетка цилиндрической формы. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД – 40 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, систолический дующий шум, ЧСС – 135 в мин. Живот мягкий, печень и селезенка не увеличены. Меконий отходит, мочеиспускание непроизвольное. Кожные складки смазали стерильным вазелиновым маслом.
Эпикриз
Виняйкина Ирина Владимировна, 1983 года рождения поступила в городской родильный дом №2г. Саранска 29.04.03 г. В стационаре находилась с 29.04.03 г. по 5.05.03 г. с клиническим диагнозом: Основной – Беременность 40 недель. Роды I, положение плода продольное, первая позиция, передний вид, затылочное предлежание. Осложнение - Общеравномерносуженный таз I степени сужения. Операции – амниотомия, эпизиотомия, эпизиоррафия.
При поступлении предъявляла жалобы на схваткообразные боли внизу живота.
Проведены исследования: Окружность живота 101 см. Высота стояния дна матки над лоном – 37 см. Расстояние от пупка до лобка 17 см, от пупка до мечевидного отростка 20 см.
ИЗМЕРЕНИЕ ТАЗА:
Distancia spinarum - 24 см. Distancia cristarum – 26 см. Distancia trochanterica – 28 см.
Наружняя конъюгата – 18 см. Диагональная конъюгата – 11 см. Индекс Соловьёва – 14,5. Истинная конъюгата (по наружной конъюгате с учётом и.Соловьева) - 9 см. Размеры выхода таза: Прямой – 8 см. Поперечный – 10 см. Правый наружний косой – 10,5 см. Левый наружний косой – 10,5 см. Угол наклона таза - 55º.
Положение плода продольное. Предлежащая часть: головка прижата ко входу в малый таз.
Влагалищное исследование: Слизистая оболочка входа во влагалище цианотичная. Влагалище не рожавшей женщины узкое, растяжимое. Шейка матки сглажена, края средней толщины, умеренно податливые. Зев открыт на 2 поперечных пальца. Плодный пузырь цел. Предлежащая часть головка, стреловидный шов в поперечном размере. Проводящая точка малый родничок.
Начало родовой деятельности с 8ºº ч. 29.04.03 г. Потуги с 20ºº ч 10 мин.
29.04.03 г в 20ºº ч 40 мин произошли роды. Родилась живая, доношенная девочка, массой 3 650 г., ростом 52 см, окружность головы – 36 см.
Через 5 мин после рождения самостоятельно отделился и выделился послед. С профилактической целью родильнице введено – 5 ЕД окситоцина в/в медленно в 20 мл 40% раствором глюкозы.
Состояние девочки удовлетворительное. Развитие правильное, без осложнений. Инволюция матки достаточная. В результатах анализов патологии не выявлено. Выписана в удовлетворительном состоянии домой с ребенком.
Объективно при выписке: при аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, раздвоение и расщепление тонов не выслушивается. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритм правильный, обычного наполнения и напряжения. ЧСС – 69 в мин. АД – 110/80 мм.рт.ст.. Аппетит не нарушен. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный. Физиологические отправления в норме.
РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Кормить ребенка по требованию.
Сцеживание остатков молока
Уход за молочными железами. Обработка их до и после кормления грудью.
Личная гигиена (теплый душ, спустя 3 недели после родов разрешается ванна) и гигиена ребенка
Прогулки на свежем воздухе, сон
Регулярное посещение детской поликлиники.
Регулярное, полноценное питание кормящей матери.
Половое сношение не раньше, чем через 6 недель после родов.
Контрацепция в течение 1 года.