Аритмии с нормальной продолжительностью комплекса QRS на ЭКГ практически всегда наджелудочковые. Среди аритмий с широкими комплексами QRS следует различать: упомянутые выше наджелудочковые аритмии, но при преходящей или постоянной блокаде ножек п. Гиса; желудочковые тахикардии, фибрилляцию предсердий (ФП) и трепетание предсердий (ТП) при синдроме WPW (Вольфа-Паркинсона-Уайта), антидромные тахикардии при синдроме WPW.
Правильная идентификация места возникновения предсердной активности, ее частоты и связи с желудочковым ритмом имеет важное значение для выбора антиаритмической терапии.
В ходе типичной предсердной тахикардии предсердная активность предшествует каждому комплексу QRS. Поскольку интервал PR может меняться в соответствии со способностью АВ узла к проведению и частотой предсердной тахикардии, обычно волна Р расположена во второй половине цикла тахикардии, при этом интервал PR короче, чем интервал RP´. При тахикардии с узкими комплексами QRS может отмечаться АВ диссоциация. Если это происходит, тахикардия чаще всего исходит из АВ узла — пучка Гиса или дистальных отделов пучка Гиса.
Впервые возникший пароксизм тахиаритмии может нести угрозу нарушения кровообращения, либо сопровождаться ангинозной болью, одышкой, острой артериальной гипо- или гипертензией, неврологической симптоматикой, реже обуславливать развитие клинической картины шока, отека легких, нарушения сознания. Пульс частый до 160-200 уд/мин, слабого наполнения. В клинической картине спадение яремных вен в момент выслушивания I тона на верхушке сердца, при постоянной его громкости, указывает на наджелудочковый характер пароксизма тахикардии. На ЭКГ – признаки суправентрикулярной тахикардии с «узкими», реже «широкими» («аберрантными») желудочковыми комплексами, отсутствие нормального зубца Р.
Первая помощь. Покой, положение лёжа с приподнятой головой.
Для купирования тахикардии следует начать с вагусных приемов (проба Вальсальвы, массаж правого каротидного синуса, погружение лица в холодную воду, натуживание и т.д.).
Вызов медицинской помощи, при невозможности - скорейшая доставка в медицинское подразделение (лежа).
При внезапной утрате сознания или остановке кровообращения – мероприятия СЛР (см. раздел Инструкции «Клиническая смерть (сердечно-легочная реанимация)»).
Доврачебная помощь. Покой, положение лёжа с приподнятой головой. Снять ЭКГ.
Реципрокные наджелудочковые тахикардии характеризуются внезапным началом, постоянным R-R, QRS£0,1 сек., ЧСС – 130-220 в 1мин. Очаговые наджелудочковые тахикардии характеризуются постепенным началом с укорочения R-R, интервалы R-R не строго постоянны, ЧСС – 110-150 в 1мин.
Для купирования тахикардии с узкими комплексами QRS следует начать с вагусных приемов (проба Вальсальвы, массаж правого каротидного синуса в положении «лежа на спине», погружение лица в холодную воду и т.д.), влияющих на AВ проводимость. Вагусные приемы проводить под контролем ЭКГ.
При внезапной утрате сознания или остановке кровообращения немедленное начало мероприятий СЛР (см. раздел Инструкции «Клиническая смерть (сердечно-легочная реанимация)»).
Первая врачебная помощь. Проводятся лечебно-диагностические мероприятия предыдущего этапа, расширив их за счет возможностей этапа (мониторирование ЭКГ, пульсовая оксиметрия).
При ЭКГ признаках реципрокной НЖТ антиаритмическим препаратом выбора является верапамил: внутривенно струйно по 2-4 мл 0,25% раствора (5-10 мг), предварительно разведя в 100-150 мл 0,9% раствора натрия хлорида, в течение 2 мин. При отсутствии эффекта возможно повторное введение через 30 мин в той же дозе.
При невысоком АД рекомендовано применение амиодарона: внутривенно капельно 3 мл (150 мг) 5% раствора амиодарона на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия (под контролем ЭКГ).
Базовой терапией при любых нарушениях ритма является внутривенное капельное введение реполяризующих растворов (5% раствор декстрозы 500 мл + 4% раствора хлорида калия 10 мл + инсулина растворимого (человеческого генно-инженернного) 6 ЕД + 4-6 мл 25% раствора магния сульфата ).
При внезапной утрате сознания или остановке кровообращения - немедленное начало мероприятий СЛР (см. раздел Инструкции «Клиническая смерть (сердечно-легочная реанимация)»).
Эвакуация в военный госпиталь или ближайшее специализированное лечебное учреждение, на носилках санитарным транспортом в сопровождении врача (фельдшера), продолжая проведение мероприятий неотложной помощи.