Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – достаточно часто встречащееся неотложное сердечно-сосудистое состояние, связанное с острой окклюзией артериального русла легких тромбами, происходящими из бассейна глубоких вен бедра и таза, реже из правых полостей сердца, либо бассейна верхней полой вены.
Инспираторная одышка – классический и ведущий признак ТЭЛА (умеренная – до 30 дыханий в мин., выраженная – 30-50 дыханий в мин., резчайшая – более 50 дыханий в мин.). Особенность одышки при ТЭЛА: тихая, без слышимых на расстоянии хрипов и клокотаний, без сухих и влажных хрипов в легких, без участия вспомогательной дыхательной мускулатуры, не зависящая от положения больного в постели. У больных с исходной ХСН одышка может облегчаться в положении сидя, а клиническая картина напоминает приступ сердечной астмы. У больных с хроническими заболеваниями легких ТЭЛА может провоцировать приступы бронхоспазма. При массивной ТЭЛА на фоне тяжелого нарушения системной гемодинамики, вследствие резкого снижения мозгового кровотока, одышка может не возникнуть, а дыхание стать патологическим (редким, шумным, периодичным). Артериальная гипотензия – ранний и типичный признак ТЭЛА, наблюдается с первых минут возникновения (обычно до развития болевого синдрома) и нередко дебютирует возникновением обморочного состояния. Степень артериальной гипотензии: от умеренной до коллапса или шока. Болевой синдром – частый симптом при ТЭЛА. Варианты: ангинозоподобная (вследствие острого расширения устья легочной артерии, ранняя, загрудинная, без иррадиации), легочно-плевральная (при инфаркте легкого с вовлечением плевры, поздняя), абдоминальная (при вовлечении диафрагмальной плевры или остром расширении печени) и смешанная. Синусовая тахикардия (тахисистолическая форма ФП) – постоянный признак ТЭЛА. Выраженность тахикардии коррелирует со степенью нарушения легочной перфузии. Изменение цвета кожи и слизистых – у всех пациентов с ТЭЛА. Наиболее типичен бледно-пепельный оттенок кожи в сочетании с цианозом слизистых оболочек и ногтевых лож. При массивной ТЭЛА или предшествующей ХСН нередко наблюдается выраженный четко отграниченный цианоз верхней половины тела. При массивной ТЭЛА возможна внезапная потеря сознания и развитие остановки кровообращения. Клинические признаки «острого легочного сердца»: Акцент II тона над легочной артерией, расширение зоны сердечной тупости вправо, пульсация во втором межреберье слева от грудины, систолический шум над местом проекции трехстворчатого клапана и легочной артерии. Признаки тяжелой правожелудочковой недостаточности: набухание шейных вен, гепатомегалия, гепатоюгулярный рефлюкс, иктеричность кожи и склер. ЭКГ – признаки«легочного сердца»: симптом QIII-SI, смещение переходной зоны влево, элевация сегмента ST с инверсией зубцов Т в отведениях II,III,aVF,V1-V3, появление или увеличение степени блокады правой ножки п. Гиса, остроконечный «Р-pulmonale», синусовая тахикардия или ФП. При рентгенографии грудной клетки: выбухание легочного конуса, расширение тени сердца вправо; деформация, «обрубленность» корня легкого, локальное просветление легочного поля на ограниченном участке, высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, дисковидные ателектазы, инфильтрация легочной ткани (инфаркт-пневмония), незначительный плевральный выпот на стороне поражения. Следует иметь ввиду, что клинические признаки, стандартные методы обследования (обычные лабораторные тесты, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки) не дают возможности ни подтвердить, ни исключить диагноз ТЭЛА.
Первая помощь. Строгий покой. Больному (при нормальном и повышенном АД) придать полусидячее положение. При артериальной гипотензии: положение лежа с приподнятыми нижними конечностями.
Вызов медицинской помощи или доставка в медицинское подразделение на носилках.
При остановке кровообращения – мероприятия СЛР (см. раздел «Клиническая смерть (сердечно-легочная реанимация)»).
Доврачебная и врачебная помощь. Оценить вероятность ТЭЛА по клиническим признакам. При возможности экспресс-исследование тропонина в крови, регистрация ЭКГ. Измерение АД. Катетеризация кубитальной вены. Ингаляция увлажненного кислорода.
Для профилактики прогрессирования правожелудочковой недостаточности необходимо устранить системную гиповолемию. У нормотензивных больных с подозрением на ТЭЛА ее следует ограничивать объемом до 500 мл: внутривенное медленное введение 5% раствора декстрозы, 0,9% раствора натрия хлорида. При признаках системной гипотензии (САД < 100 мм рт.ст.) применить внутривенно норэпинефрин (1-2 мл 0,2% раствора норэпинефрина в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора декстрозы).
При нарастании картины шока показано внутривенное введение эпинефрина с начальной скоростью – 1 мкг/мин, при неэффективности в отсутствие побочных эффектов ее можно увеличить до 4 мкг/мин (1 мл 0,1% раствора эпинефрина следует развести в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида для получения концентрации раствора эпинефрина 4 мкг/мл).
При вероятной ТЭЛА показано незамедлительное болюсное внутривенное введение нефракционированного гепарина 5000 ЕД, далее капельно со скоростью 1000-1200 ЕД/час.
При развитии признаков бронхоспазма – внутривенное медленное введение 10 мл 2,4% раствора аминофиллина.
Купирование болевого синдрома при ТЭЛА производят по схеме, представленной в разделе «Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST», для данного этапа оказания медицинской помощи.
При остановке кровообращения – мероприятия СЛР (см. раздел «Клиническая смерть (сердечно-легочная реанимация)»).
Эвакуация в военный госпиталь или ближайшее специализированное лечебное учреждение, на носилках санитарным транспортом в сопровождении врача (фельдшера), продолжая проведение мероприятий неотложной помощи.