При начальных формах заболеваний пародонта пациент чаще всего не предъявляет никаких жалоб. Стоматолог выявляет наличие патологических процессов в тканях пародонта случайно, при оказании терапевтической (санация) или ортопедической помощи.
Жалобы:
1. На кровоточивость десен при чистке зубов или самопроизвольную кровоточивость, запах из полости рта, подвижность и смещение зубов, обнажение корней зубов, появление свищей и абсцессов, повышенную чувствительность зубов к температурным и химическим раздражителям. Реже – жалобы на отечность десневого края, зуд и боли в деснах.
2. В качестве жалоб на общее самочувствие пациенты отмечают быструю утомляемость, слабость, повышение температуры при явлениях обострения, очень редко на головную боль.
3. Посещение в рамках поддерживающей терапии.
Анамнез заболевания
1. Давность заболевания и возможные причины его развития.
2. Особенности течения заболевания: наличие обострений, их причина и частота.
3. Причины потери отсутствующих зубов.
4. Проводилось ли лечение ранее, каковы были его результаты, какие процедуры обеспечивали наибольший эффект.
Анамнез жизни
1. Возраст пациента.
2. Профессия пациента, характер производства и наличие профессиональных вредностей. Условия быта.
3. Необходимо выяснить и правильно оценить, какими заболеваниями страдает пациент в настоящее время, или какие заболевания и оперативные вмешательства он перенес. Установлено, что сахарный диабет, заболевания системы крови и сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы, бронхит и бронхиальная астма, заболевания почек, ревматизм, полиартрит, беременность, опухоли, травмы головы и шеи, прием лекарственных средств увеличивают риск развития заболеваний пародонта и ухудшают их прогноз.
4. Необходимо уточнить характер питания: регулярность, долю в пищевом рационе белков или углеводов, консистенцию употребляемой пищи, жевание на одной стороне, регулярность питания.
5. Важно выяснить наличие хронической интоксикации за счет таких вредных привычек, как курение, употребление алкоголя и наркотиков.
6. Определенное значение имеет наследственный фактор.
7. Исключительно важно оценить уровень гигиены полости рта, ее регулярность.
Осмотр пациента – основной клинический метод обследования, позволяющий объективно оценить состояние тканей пародонта. При осмотре следует соблюдать следующие этапы:
1. Оценка общего состояния: слабость, повышение температуры. Важное значение имеет психологический статус и эмоциональный настрой пациента, его контактность.
2. При внешнем осмотре определяют цвет кожных покровов, наличие рубцов, асимметрии лица, состояние красной каймы губ.
3. Обращают внимание на тонус жевательных мыщц, наличие парафункций.
4. Оценивают состояния регионарных лимфатических узлов: их консистенцию, увеличение, болезненность при пальпации.
5. Учитывают объем и правильность движения нижней челюсти, наличие хруста в области ВНЧС при открывании рта.
Осмотр полости рта
1. Осмотр полости рта необходимо начинать с преддверия. Определяют глубину преддверия. Проводят осмотр уздечек и тяжей, уровень их прикрепления и выраженность.
Определение соотношений отделов десны:
I тип соотношения отделов десны: характеризуется таким размером прикрепленной части десны, который превышает размер свободной десны по линии, совпадающей с продольной осью зуба. Не требует коррекции.
II тип соотношения отделов десны: характеризуется таким размером свободной десны, когда она равна или превышает размер прикрепленной десны. Требует коррекции.
Определение уровня прикрепления уздечки губы
(тяжа слизистой оболочки):
I тип прикрепления уздечки губы (тяжа): линия (А), соединяющая точки пересечения десневого желобка с продольной осью зубов, ограничивающих уздечку (тяж), не пересекает последнюю и не проходит в точке её прикрепления, а располагается коронарно на расстоянии, превышающем размер свободной десны. Не требует коррекции (рис. 2.).
Рис. 2. Определение уровня прикрепления уздечки губы:
А – ось зуба; 1 – линия, проведенная по месту прикрепления уздечки; 2 – линия, соединяющая точки пересечения десневого желобка с продольной осью зуба
II тип прикрепления уздечки (тяжа): линия (А), соединяющая точки пересечения десневого желобка с продольной осью зубов, ограничивающих уздечку (тяж), пересекает последнюю (3 класс), совпадает с точкой прикрепления уздечки (2 класс), а если располагается коронарно, то на расстоянии, равном или меньше чем размер свободной десны (1 класс). Требует коррекции.
Преддверие рта I тип («глубокое» или выраженное): характеризуется соотношением отделов десны I типа, уровнем прикрепления уздечки по I типу. Не требует коррекции.
Преддверие рта II тип («мелкое» или слабовыраженное): характеризуется II типом соотношения отделов десны и его сочетанием с II типом прикрепления уздечки. Требует коррекции.
2. Далее оценивают состояние других отделов слизистой оболочки полости рта, наличие патологических элементов.
3. Затем осматривают десневой край, цвет которого может быть бледно-розовым, гиперемированным, цианотичным, анемичным; определяют форму десневого края (гипертрофия или атрофия); наличие изъязвлений (проба Кёчке), интенсивность кровоточивости при зондовой пробе (индекс кровоточивости десневой борозды (SBI) по Мюллеманну и Сону (1971) в модификации Коуэлла (I.G. Cowell, 1975); распространенность указанных клинических проявлений (индекс РМА). Для выявления воспалительного процесса в десне применяется проба Шиллера – Писарева.
Индекс кровоточивости десневой борозды (SBI) по Мюллеманну и Сону (1971) в модификации Коуэлла (I.G. Cowell, 1975): пародонтальным зондом проводят вертикальное зондирование десневой борозды, определяют симптом кровоточивости в межзубных промежутках для двух рядом стоящих зубов: в квадрантах I, III – с вестибулярной стороны, в квадрантах II, IV – с оральной стороны.
Система балльных оценок:
0 баллов – кровоточивости в межзубном промежутке нет; 1 балл – кровоточивость в межзубном промежутке есть.
SBI = (сумма баллов / число зубов у пациента) Х 100%
Критерии оценки: до 10% – допустимый уровень индекса, более 10% – необходимы терапевтические мероприятия.
4. Отмечают наличие зубных отложений, их консистенцию, локализацию, количество. Индекс Грина – Вермилиона (J.C. Greene, J.R. Vermillion, 1960), Силнесс – Лоэ (J. Silness, H. Loe, 1964), по Федорову – Володкиной
5. Специальным градуированным пародонтологическим зондом определяют глубину зубодесневой бороздки или пародонтального кармана с четырех поверхностей каждого зуба, при этом учитывается наибольшее значение показателя. Этот признак очень важен, так как является одним из критериев, определяющих тяжесть пародонтита (индексы КПИ по Леусу, ПИ по Расселу, CPITN).
Пародонтальный индекс ПИ (Russel, 1956) – отражает воспаление десны, образование карманов с последующей резорбцией альвеолярной кости, фактическую потерю функции зуба. Критерии оценки ПИ:
0 баллов – отсутствуют признаки воспаления, рентгенологическая картина соответствует норме; 1 балл – легкое воспаление десны, не окружающее зуб циркулярно, рентгенологическая картина без изменений; 2 балла – гингивит вокруг шейки зуба, но нет нарушения зубодесневого прикрепления, рентгенологическая картина без изменений; 4 балла – пародонтальный карман, начальная степень резорбции вершин межзубных перегородок; 6 баллов – пародонтальный карман, но не нарушена жевательная функция, зуб не смещен, горизонтальная резорбция межзубной перегородки до ½ длины корня; 8 баллов – выраженная деструкция тканей пародонта с потерей жевательной функции, зуб легко подвижен, может быть смещен, резорбция превышает ½ длины корня, может определяться внутрикостный карман.
При определении индекса осматривают все зубы. Индекс определяют делением суммы баллов на число обследованных зубов.
Индекс оценивают следующим образом: 0,1-0,2 – клинически здоровая десна; 0,5-1,0 – гингивит; 1,5-4,0 – пародонтит средней степени тяжести; 4,0-8,0 – пародонтит тяжелой степени тяжести.
Глубина пародонтального кармана не всегда соответствует величине истинной деструкции тканей пародонта. При выраженном отеке или гипертрофии десневой край располагается выше цементо-эмалевой границы, а при наличии рецессии – смещен апикально. Величину рецессии десны измеряют от цементо-эмалевой границы до десневого края (для оценки рецессии десны используют классификацию Миллера (P.D. Miller, 1985), уровень потери зубо-десневого прикрепления – от цементо-эмалевой границы до дна пародонтального кармана.
Потеря пародонтального прикрепления – разрушение или утрата соединительнотканного прикрепления зуба, соответствует расстоянию от цементно-эмалевого соединения до апикальной границы деструкции пародонта по длинной оси зуба, выражается в миллиметрах (мм) (рис.3).
Рис. 3. Потеря пародонтального прикрепления (схема)
В каждом случае глубина кармана составляет 6 мм. А – потеря пародонтального прикрепления 4 мм, а уровень резорбции костной ткани на 1/3 длины корня; Б – потеря прикрепления и глубина кармана совпадают, а уровень резорбции кости – ½ длины корня; В – потеря прикрепления 12 мм (карман 6мм), а уровень резрбции кости – ¾ длины корня
Классификация рецессии тканей пародонта (Miller P. D., 1985) (Рис. 4)
I класс – краевая рецессия тканей (пародонта), которая не распространяется за границу слизисто-десневого соединения и не сопровождается потерей межзубной десны и костной ткани межальвеолярной перегородки. Возможно полное закрытие поверхности корня в результате лечения.
II класс – краевая рецессия тканей, которая достигает или пересекает границу слизисто-десневого соединения и не сопровождается потерей межзубной десны и костной ткани межальвеолярной перегородки. Оправданы ожидания полного закрытия поверхности корня.
III класс – краевая рецессия тканей (пародонта), которая достигает или пересекает границу слизисто-десневого соединения, но межзубная десна или костная ткань межальвеолярной перегородки могут быть частично утрачены (зияющий межзубный промежуток). Частичное закрытие обнаженной поверхности корня возможно.
IY класс – краевая рецессия тканей, при которой рецессия достигает или пересекает границу слизисто-десневого соединения. При этом межзубная десна или костная ткань межальвеолярной перегородки могут быть утрачены с образованием зияющих межзубных промежутков, что может сочетаться с неправильным положением зуба. Попытки устранить обнажение поверхности корня, вероятно, окажутся безуспешными.
I класс II класс
III класс IY класс
Рис. 4. Классификация рецессии тканей пародонта (Miller P. D., 1985)
Зондирование – основной метод диагностики фуркационных дефектов.
Классификация фуркационных дефектов Lindhe J. (1983) (Рис.5).
I класс – начальная деструкция межкорневой перегородки на одну треть её поперечного сечения или меньше.
II класс – частичная деструкция межкорневой перегородки превышает одну треть её поперечного сечения, но не образует сквозной дефект.
III класс – тотальная деструкция межкорневой кости в горизонтальном направлении с формированием сквозного дефекта.
6. Характер отделяемого из пародонтальных карманов определяется с помощью гладилки при легком надавливании на десневой край параллельно шейке зуба, а также при проведении пробы Парма (бензидиновая). Проба основана на изменении цвета реактива при контакте с гнойным отделяемым.
7. Обследование зубов и зубных рядов. В истории болезни необходимо отметить наличие кариозных и некариозных поражений, качество пломб («нависающие» края, невосстановленные контактные пункты, отсутствие выраженного экватора). Подвижность зубов определяют по шкале Миллера (P.D. Miller) в модификации Флесзара (T.J. Fleszar, 1980):
I степень – смещение зуба относительно вертикальной оси не превышает 1мм;
II степень – смещение зуба в щечно-язычном направлении более 1мм;
III степень – смещение зуба во всех направлениях, функция зуба нарушена.
