Далее отметки делает специалист ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России




Заявление.

Прошу провести медико-социальную экспертизу

þмне¨лицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсь

Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) получателя государственной услуги____ 059-567-966-37 ________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) законного или уполномоченногопредставителя __________

Иванов Иван Иванович

(Ф.И.О. получателя государственной услуги)

_ 625000 г. Тюмень, ул. Холодильная, д. 1, кв. 11 ______________________________

Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги:

_____________________________________________________________________________

(индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

паспорт: серия 7101 № 256490, выдан 04.01.2001г. _______________________

(серия и номер документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги, дата и УВД Ленинского округа г. Тюмени ________________________________________

место выдачи указанного документа)

_____________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги)

 

с целью (указать цель):установления инвалидности; определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах); установления причины инвалидности; установления срока инвалидности;разработки Индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида; разработки Программы реабилитации пострадавшего (ПРП); определения причины смерти; определения нуждаемости в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре); определения стойкой утраты трудоспособности)

______________________ установления инвалидности _________________________

_____________________________________________________________________________

Информирую о нуждаемости (подчеркнуть в случае нуждаемости) в предоставлении услуг по сурдопереводу; тифлосурдопереводу.

____ 05.08.2017г. ______ ___________________ (Иванов И.И.)

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)(расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Далее отметки делает специалист ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России

Согласие на обработку персональных данных получено: ДА НЕТ

Приглашение для проведения медико-социальной экспертизы передано в форме:

¨лично; ¨почтовой связи; ¨телефонной связи; ¨по электронной почте

 

К заявлению прилагаются (указать документы, количество листов и дату их регистрации в ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России):

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________________

6._____________________________________________________________________________

ОБРАЗЕЦ (заявление на проведение МСЭ от законного представителя)

 

В ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России

__________ Иванова Лидия Павловна ___________________

(Ф.И.О. получателя государственной услуги (законного или уполномоченногопредставителя)

 

Адрес электронной почты:_ Ivanovа@mail.ru __

(при наличии)

Контактный телефон: ____ 8902567655 ________________

(мобильный, домашний)

Заявление.

Прошу провести медико-социальную экспертизу

¨мнеþлицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсь

Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) получателя государственной услуги____ 059-567-966-37 ________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) законного или уполномоченногопредставителя____ 078-347-852-63 _________

Иванов Иван Иванович __________________________________

(Ф.И.О. получателя государственной услуги)

625000 г. Тюмень, ул. Холодильная, д. 1, кв. 11 ______________________________

Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги:

_____________________________________________________________________________

(индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

паспорт: серия 7101 № 256490, выдан 04.01.2001г. __________________________

(серия и номер документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги, дата и УВД Ленинского округа г. Тюмени ________________________________________

место выдачи указанного документа)

____ Свидетельство о рождении 1-ИК № 856673 _______________________________

(документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги)

 

с целью (указать цель):установления инвалидности; определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах); установления причины инвалидности; установления срока инвалидности;разработки Индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида; разработки Программы реабилитации пострадавшего (ПРП); определения причины смерти; определения нуждаемости в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре); определения стойкой утраты трудоспособности)

______________________ установления инвалидности _________________________

_____________________________________________________________________________

Информирую о нуждаемости (подчеркнуть в случае нуждаемости) в предоставлении услуг по сурдопереводу; тифлосурдопереводу.

____ 05.08.2017г. ______ ___________________ ( ИвановаЛ.П. )

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)(расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Далее отметки делает специалист ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России

Согласие на обработку персональных данных получено: ДА НЕТ

Приглашение для проведения медико-социальной экспертизы передано в форме:

¨ лично; ¨ почтовой связи; ¨телефонной связи; ¨по электронной почте

 

К заявлению прилагаются (указать документы, количество листов и дату их регистрации в ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России):

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________________

6._____________________________________________________________________________

ОБРАЗЕЦ (заявление на проведение МСЭ от уполномоченного представителя)

 

В ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России

__________ Иванова Лидия Павловна ___________________

(Ф.И.О. получателя государственной услуги (законного или

уполномоченногопредставителя)

 

Адрес электронной почты:_ Ivanovа@mail.ru __

(при наличии)

Контактный телефон: ____ 8902567655 ________________

(мобильный, домашний)

Заявление.

Прошу провести медико-социальную экспертизу

¨мнеþлицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсь

Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) получателя государственной услуги____ 059-567-966-37 ________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) законного или уполномоченногопредставителя ____ 078-347-852-63 _________

__________________ Иванов Иван Иванович _________________________________

(Ф.И.О. получателя государственной услуги)

625000 г. Тюмень, ул. Холодильная, д. 1, кв. 11 ___________________________

Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги:

_____________________________________________________________________________

(индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

паспорт: серия 7101 № 256490, выдан 04.01.2001г. _______________________

(серия и номер документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги, дата и УВД Ленинского округа г. Тюмени__ ________________________________

место выдачи указанного документа)

____ Натариальная доверенность от 10.08.2014г. _______________________________

(документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги)

 

с целью (указать цель):установления инвалидности; определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах); установления причины инвалидности; установления срока инвалидности;разработки Индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида; разработки Программы реабилитации пострадавшего (ПРП); определения причины смерти; определения нуждаемости в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре); определения стойкой утраты трудоспособности)

______________________ установления инвалидности _________________________

_____________________________________________________________________________

Информирую о нуждаемости (подчеркнуть в случае нуждаемости) в предоставлении услуг по сурдопереводу; тифлосурдопереводу.

____ 05.08.2017г. ______ ___________________ (ИвановаЛ.П.)

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)(расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2019-04-14 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: