Заявление.
Прошу провести медико-социальную экспертизу
þмне¨лицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсь
Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) получателя государственной услуги____ 059-567-966-37 ________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) законного или уполномоченногопредставителя __________
Иванов Иван Иванович
(Ф.И.О. получателя государственной услуги)
_ 625000 г. Тюмень, ул. Холодильная, д. 1, кв. 11 ______________________________
Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги:
_____________________________________________________________________________
(индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
паспорт: серия 7101 № 256490, выдан 04.01.2001г. _______________________
(серия и номер документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги, дата и УВД Ленинского округа г. Тюмени ________________________________________
место выдачи указанного документа)
_____________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги)
с целью (указать цель):установления инвалидности; определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах); установления причины инвалидности; установления срока инвалидности;разработки Индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида; разработки Программы реабилитации пострадавшего (ПРП); определения причины смерти; определения нуждаемости в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре); определения стойкой утраты трудоспособности)
______________________ установления инвалидности _________________________
_____________________________________________________________________________
Информирую о нуждаемости (подчеркнуть в случае нуждаемости) в предоставлении услуг по сурдопереводу; тифлосурдопереводу.
____ 05.08.2017г. ______ ___________________ (Иванов И.И.)
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)(расшифровка)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Далее отметки делает специалист ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России
Согласие на обработку персональных данных получено: ДА НЕТ
Приглашение для проведения медико-социальной экспертизы передано в форме:
¨лично; ¨почтовой связи; ¨телефонной связи; ¨по электронной почте
К заявлению прилагаются (указать документы, количество листов и дату их регистрации в ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России):
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________
6._____________________________________________________________________________
ОБРАЗЕЦ (заявление на проведение МСЭ от законного представителя)
В ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России
__________ Иванова Лидия Павловна ___________________
(Ф.И.О. получателя государственной услуги (законного или уполномоченногопредставителя)
Адрес электронной почты:_ Ivanovа@mail.ru __
(при наличии)
Контактный телефон: ____ 8902567655 ________________
(мобильный, домашний)
Заявление.
Прошу провести медико-социальную экспертизу
¨мнеþлицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсь
Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) получателя государственной услуги____ 059-567-966-37 ________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) законного или уполномоченногопредставителя____ 078-347-852-63 _________
Иванов Иван Иванович __________________________________
(Ф.И.О. получателя государственной услуги)
625000 г. Тюмень, ул. Холодильная, д. 1, кв. 11 ______________________________
Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги:
_____________________________________________________________________________
(индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
паспорт: серия 7101 № 256490, выдан 04.01.2001г. __________________________
(серия и номер документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги, дата и УВД Ленинского округа г. Тюмени ________________________________________
место выдачи указанного документа)
____ Свидетельство о рождении 1-ИК № 856673 _______________________________
(документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги)
с целью (указать цель):установления инвалидности; определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах); установления причины инвалидности; установления срока инвалидности;разработки Индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида; разработки Программы реабилитации пострадавшего (ПРП); определения причины смерти; определения нуждаемости в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре); определения стойкой утраты трудоспособности)
______________________ установления инвалидности _________________________
_____________________________________________________________________________
Информирую о нуждаемости (подчеркнуть в случае нуждаемости) в предоставлении услуг по сурдопереводу; тифлосурдопереводу.
____ 05.08.2017г. ______ ___________________ ( ИвановаЛ.П. )
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)(расшифровка)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Далее отметки делает специалист ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России
Согласие на обработку персональных данных получено: ДА НЕТ
Приглашение для проведения медико-социальной экспертизы передано в форме:
¨ лично; ¨ почтовой связи; ¨телефонной связи; ¨по электронной почте
К заявлению прилагаются (указать документы, количество листов и дату их регистрации в ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России):
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________________
6._____________________________________________________________________________
ОБРАЗЕЦ (заявление на проведение МСЭ от уполномоченного представителя)
В ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России
__________ Иванова Лидия Павловна ___________________
(Ф.И.О. получателя государственной услуги (законного или
уполномоченногопредставителя)
Адрес электронной почты:_ Ivanovа@mail.ru __
(при наличии)
Контактный телефон: ____ 8902567655 ________________
(мобильный, домашний)
Заявление.
Прошу провести медико-социальную экспертизу
¨мнеþлицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсь
Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) получателя государственной услуги____ 059-567-966-37 ________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) законного или уполномоченногопредставителя ____ 078-347-852-63 _________
__________________ Иванов Иван Иванович _________________________________
(Ф.И.О. получателя государственной услуги)
625000 г. Тюмень, ул. Холодильная, д. 1, кв. 11 ___________________________
Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги:
_____________________________________________________________________________
(индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
паспорт: серия 7101 № 256490, выдан 04.01.2001г. _______________________
(серия и номер документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги, дата и УВД Ленинского округа г. Тюмени__ ________________________________
место выдачи указанного документа)
____ Натариальная доверенность от 10.08.2014г. _______________________________
(документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги)
с целью (указать цель):установления инвалидности; определения степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах); установления причины инвалидности; установления срока инвалидности;разработки Индивидуальной программы реабилитации (ИПР) инвалида; разработки Программы реабилитации пострадавшего (ПРП); определения причины смерти; определения нуждаемости в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре); определения стойкой утраты трудоспособности)
______________________ установления инвалидности _________________________
_____________________________________________________________________________
Информирую о нуждаемости (подчеркнуть в случае нуждаемости) в предоставлении услуг по сурдопереводу; тифлосурдопереводу.
____ 05.08.2017г. ______ ___________________ (ИвановаЛ.П.)
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)(расшифровка)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------