| ФК | Критерии |
| Нет ограничения физической активности. Обычная нагрузка не вызывает одышки, слабости, боли в груди, головокружения | |
| Умеренное ограничение активности. Обычная нагрузка вызывает одышку, слабость, боль в груди, головокружение | |
| Выраженное ограничение активности. Минимальная нагрузка вызывает одышку, слабость, боль в груди, головокружение | |
| одышка, слабость, боль в груди, головокружение даже в покое, усиливаются при минимальной нагрузке |
ЭКГ-признаки перегрузки правых отделав сердца при транзиторной ЛАГ:
• отклонение оси комплекса QRS более 90°
• Ý Р> 2 мм во II, III стандартных отведениях
• ß амплитуды Т в стандартных, V1 и V2
ЭКГ-признаки постоянной ЛАГ:
· смещение ЭОС вправо,
· высокий или преобладающий R в V1, V2,
· глубокий S в левых грудных отведениях или уплощенный Т в V1-V3
· появление в отведении V1 комплекса QRS типа RSR или QR
· смещение ST ниже изолинии в III, V1, V2, AVF
Классификация хронического легочного сердца (Б.Е. Вотчал, 1964)
Компенсация
1. компенсированное,
2. декомпенсированное
Генез
1. Васкулярный (первичная ЛАГ, артериииты, повторные эмболии, резекция легкого)
2. Бронхолегочный (обтруктивные процессы в бронхах- ХОБ, эмфизема, БА, пневмосклероз, рестриктивные процессы - фиброзы и гранулематозы)
3. Торакодиафрагмальный (поликистоз легких, поражение грудной клетки и позвоночника с деформацией, плевральные шварты, ожирение)
Признаки гипертрофии ПЖ
Прямые
1. смещение правой границы сердца вправо
2. обнаружение сердечного толчка
3. положительная надчревная пульсация
Косвенные
1. акцент второго тона над легочной артерией
2. пульсация во втором межреберье слева
3. раздвоение второго тона
4. систолический и диастолический шум
Признаки декомпенсации ЛС:
1. цианоз и акроцианоз
2. увеличение печени
3. отеки ног, асцит
4. набухание вен печени
5. пульсация печени
6. систолический шум у основания грудины
7. увеличение венозного давления
Цели лечения ЛАГ:
· улучшение показателей транспорта кислорода
· ß уровень гипоксемии
· улучшить контрактильную способность ПЖ
· ß резистентность и вазоконстрикцию в системе ЛА
· ↑вентиляции альвеол
· медикаментозное снижение ЛАГ
· лечение правожелудочковой недостаточности
Лечение ЛАГ:
1. Антагонисты кальция
· Амлодипин 2,5 – 5 мг начальная доза, затем каждые 3-5 дней увеличивать на 2,5 мг
· Нифедипин (пролонгированные формы) 20-40 мг, затем каждые 3-5 дней на 20 мг
· Дилтиазем 30-60 мг, затем каждые 3-5 дней на 30 мг
2. Нитраты при ЛАГ могут быть целесообразны
· у больных ХЛС с гиперкинетическим типом гемодинамики и признаками недостаточности ПЖ
· При сочетании ХОБЛ и ИБС
· Ретардные формы изосорбида динитрата и мононитрата
3. Лозартан (козаар) по 25 - 50 мг 2 раза в день в течение 12 недель
Критерии ответа при острой пробе: снижение легочного сосудистого сопротивления (ЛСС), повышение сердечного выброса (более 10%), вместе с уменьшением среднего давления в легочной артерии, снижение ЛСС более чем 30% в сочетании со снижением давления в ЛА более чем 10%
4. Антикоагулянты (варфарин, низкомолекулярные гепарины)
5. Сердечные гликозиды при ЛСН противопоказаны!
6. Диуретики при ЛСН: только под контролем электролитов и коагуляции
гипотиазид, индапамид, торасемид
7. Простагландины назначаются при непереносимости или неэффективности антагонистов кальция, а некоторыми авторами такая терапия рассматривается, как «мост» к трансплантации
· ПГ Е1 начальная доза 5-10 нг/кг/мин. с постепенным увеличением до максимальной 30 нг/кг/мин,
· Простагландин I2-простациклин 2-24 нг/кг/мин
· берапрост, эпопростенол, илопрост, трепростинил, селексипаг
8. Ингибиторы ФДЭ 5 типа:
· Силденафил 50 мг 2 раза в сутки – селективный ингибитор цГМФ-зависимой фосфодиэстеразы, вызывает снижение легочного сосудистого сопротивления и перегрузки ПЖ
· тадалафил,
· варденафил
9. Антагонисты эндотелиновых рецепторов:
· Бозентан (Траклир) – анагонист рецепторов эндотелина типа А и В 62,5 мг 2 раза в сутки 4 недели, затем – 125 мг 2 раза в сутки не менее 8 недель
· Амбризентан
· Мацитентан
10. Стимуляторы растворимой гуанилатциклазы, стимулирует выработку эндогенного оксида азота:
· Риоцигуат
11. Комбинированная терапия
12. Оксид азота селективно действует на сосуды малого круга кровообращения (ингаляционно)
13. Кислородотерапия.
14. Хирургические методы.
5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫПО ТЕМЕ:
1. Каковы возможные причины одышки?
2. Этиология и патогенез эмфиземы легких.
3. Физикальные симптомы при эмфиземе легких.
4. Определения ДН, ЛГ, легочного сердца.
5. Классификация ДН
6. Классификация легочной гипертензии
7. Этиология и патогенез хронического лёгочного сердца.
8. Физикальные и ЭКГ-признаки хронического легочного сердца.
9. Препараты для лечения легочной гипертензии
10. Лечение легочного сердца
11. Показания к назначению кислородотерапии
6. Тестовые вопросы:
1. Нормальная частота дыхательных движений в минуту у взрослого человека:
A. 12-14
B. 16-18
C. 18-20
D. 20-22
E. 22-24
2. При каком заболевании отсутствует постоянная одышка при физической нагрузке:
A. Ожирение 2 ст.
B. ХОБЛ 2ст.
C. Анемия 3ст.
D. Бронхиальная астма
E. ХСН IIБ стадии
3.Какие показатели соответствуют ДН 2 степени
A. SpO2=91%, PaO2=75 мм.рт.ст.
B. SpO2=89%, PaO2= 55 мм.рт.ст.
C. SpO2= 74%, PaO2=39 мм.рт.ст.
D. SpO2=95%, PaO2=80 мм.рт.ст.
E. SpO2=85%, PaO2= 50 мм.рт.ст.
4.При каких цифрах давления в легочной артерии в покое регистрируется легочная гипертензия (мм рт. ст)
A. 15
B. 20
C. 25
D. 30
E. 35
5.Какие физикальные признаки характерны для эмфиземы легких
A. Тимпанит над легкими
B. Расширение перкуторных границ легких
C. Крупнопузырчатые хрипы диффузно
D. Перкуторное расширение средостения
E. Симптом «хруста снега»
6.Какие препараты противопоказаны при легочно-сердечной недостаточности:
A. Антагонисты рецепторов к ангиотензину 2
B. Нитраты
C. Сердечные гликозиды
D. Антикоагулянты
E. Кислород
7.Какие заболевания могут приводить к легочной артериальной гипертензии
A. Системная склеродермия
B. ВИЧ-инфекция
C. Эмфизема легких
D. Легочное сердце
E. ТЭЛА
8.Признаки гипертрофии правого желудочка на ЭКГ:
A. Увеличение зубца R в V1 и зубца S в V6
B. Увеличение зубца S в V1 и зубца R в V6
C. Увеличенный двугорбый зубец Р
D. Смещение переходной зоны в V2
E. Коронарный зубец Т в V4
9.Какой препарат относится к группе антагонистов эндотелиновых рецепторов:
A. Риоцигуат
B. Амлодипин
C. Лозартан
D. Бозентан
E. Силденафил
10. Какой физикальный симптом свидетельствует о легочной гипертензии
A. Систолический шум на верхушке
B. Акцент 2 тона во 2 межреберье справа от грудины
C. Сглаженность талии сердца
D. Акцент 2 тона во 2 межреберье слева от грудины
E. Диастолическое дрожание на верхушке
7. Аналог ситуационной задачи:
НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 1
Пациент К., 62 лет, автомеханик. Жалобы: на сильную одышку, усиливающуюся даже при минимальной нагрузке, препятствующую нормальному приему пищи, разговору. Эпизодический кашель, отделение мокроты зеленого цвета, ощущение нехватки воздуха, редкие эпизоды головокружения, слабость, разбитость.
Из анамнеза: Резкое усиление одышки отметил в течение 4-х последних дней на фоне ОРЗ. Одновременно появился кашель с мокротой желто-зеленого цвета, стал отмечать слабость, разбитость. Накануне вечером после небольшого физического усилия отметил сильную одышку, вызвал бригаду «скорой помощи» и был госпитализирован с подозрением на пневмонию в пульмонологическое отделение.
Профессиональные вредности: работа на холоде, контакт с химическими веществами (бензин и т.д.). Вредные привычки: курит по 2 пачки сигарет в день в течение 35 лет, употребляет алкоголь до 0,5 л. в неделю. Кашель беспокоит по утрам в течение 10 лет. Последние 2 года отметил появление одышки при подъеме по лестнице, в течение последнего года одышка появилась при быстрой ходьбе.
Объективно: Кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности. Температура 37,5°С, вспомогательные мышцы участвуют в акте дыхания, ИМТ 28 кг/м2 ,бочкообразная форма грудной клетки. ЧДД 26 в мин. При аускультации дыхание значительно ослаблено над всеми отделами, выслушиваются единичные сухие хрипы. При откашливании характер хрипов изменяется. Тоны сердца приглушены, ЧСС 90 в мин., АД 145/80 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный.
Результаты обследования:
ОАК: Нb = 178 г/л, Лейкоциты = 10,5 х 109/л формула без особенностей. СОЭ = 22 мм/час.
Анализ мокроты: нейтрофилы от 100 до «густо покрывают поле зрении», МБТ отр.
ОАМ: цвет – сол.-желт., уд. плотность = 1020, реакция – кислая. Белок – не обнаружен. Сахар – отрицат. Лейкоциты = 1–2 в п/зр. Эпителий плоский = 3– 4 в п/зр.
ЭКГ: ритм синусовый, 90 в мин., признаки перегрузки и гипертрофии правого желудочка, дистрофические изменения в миокарде.
Рентгеноскопия органов грудной клетки: увеличение прозрачности легочной ткани.
Функция внешнего дыхания: ФЖЕЛ - 43%, ОФВ1 – 17%, ОФВ1/ФЖЕЛ – 29%, Исследование ФВД затрудненно из-за кашля. Признаки тяжелой бронхиальной обструкции.
Биохимические исследования крови: Сахар = 5,6 ммоль/л. Креатинин = 78 мкмоль/ л. Билирубин = 10,5 мкмоль/л. АСТ = 42 ед, АЛТ = 48 ед.
1. Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его имеющимися в условиях задачи сведениями.
2. Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного обследования.
3. Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условий задачи и диагноза?
4. Требуются ли дополнительные консультации смежных специалистов?
5. Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?
6. Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.
8.ХАРАКТЕР И ОБЪЁМ ВОЗМОЖНОЙ УЧЕБНО – ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫПО ТЕМЕ:
УИРС: сообщение на тему «Современные препараты для лечения легочной гипертензии сердца», «Патогенез легочного сердца у больных синдромом Пиквика».
Самостоятельное исследование: «Частота и особенности течения легочного сердца у больных ХОБЛ», «Частота легочной гипертензии у больных ДЗСТ».
9.ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ:
Основная:
1. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / М-во образования и науки РФ; под ред.: В. С. Моисеева, А. И. Мартынова, Н. А. Мухина. - 3-е изд., испр. и доп. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2012.
Дополнительная:
1. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / Главный редактор академик РАМН А.Г. Чучалин – Москва: ГЭОТАР – Медиа, 2014. 800с.
2. Авдеев С.Н. и др. Легочная гипертензия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 416с.
3. Чазова И.Е., Мартынюк Т.В. Легочная гипертензия. Практика, 2015. – 928с.
4. Майкл А. Гриппи Патофизиология легких. Бином, 2014. – 304с.
Электронные ресурсы:
1. Консультант врача. Пульмонология [Электронный ресурс]: электронная информационно-образовательная система. - Версия 1.1. - Электрон. текстовые дан. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1 эл. опт. диск (CD-ROM): цв.
Методические рекомендации разработаны доцентом к.м.н. Акимовой А.В., обсуждены на заседании кафедры госпитальной терапии 29.08.2017г.