Выбор антибактериальной терапии у больных с осложненным синдромом стопы диабетика

Б.С.Брискин, А.В.Прошин, В.В.Лебедев, Я.И.Якобишвили, Л.В.Токарева

Московский государственный медико-стоматологический университет, Городская клиническая больница №81, Москва

Л ечение ангиопатии при осложненном синдроме диабетической стопы остается сложной задачей [1–4]. Острые гнойно-воспалительные процессы кожи и мягких тканей, прежде всего нижних конечностей, являются частыми спутниками сахарного диабета (СД), что существенно отягощает течение заболевания и создает угрозу генерализации инфекции с расширением зоны гнойно-некротических изменений. Появление гнойных очагов приводит к катастрофическому нарастанию гипергликемии, глюкозурии, кетоацидоза [5, 6]. В настоящее время проблемы, связанные с диабетической стопой, остаются наиболее частой причиной нетравматической ампутации нижних конечностей, лишения трудоспособности, что требует больших материальных затрат для лечения и реабилитации этой группы пациентов [7–9]. Основной причиной заболеваемости, госпитализации и смертности больных СД является инфекционное поражение нижних конечностей. Инфекция – обычное осложнение формирующихся язв или ран на стопе [10–11]. В условиях нарушенного кровотока инфекция существенно ухудшает прогноз вероятности сохранения конечности или даже самой жизни [12–14]. Инфекционный процесс способствует тромбозу уже измененных артерий вследствие атеросклероза, что приводит к прогрессированию ишемии и развитию гангрены [15, 16]. Антибактериальная терапия является одним из важных звеньев комплексного лечения больных с этой патологией. В связи с этим одной из наиболее сложных задач хирурга при лечении больных с осложненным синдромом стопы диабетика представляется проведение адекватной антибактериальной терапии на фоне комплексного консервативного и хирургического лечения [17–19].

Бактериология осложненных форм диабетической стопы
Особую роль в патогенезе диабетической стопы играет инфекция [20–22]. Микробный пейзаж гнойно-некротических очагов у больных СД носит поливалентный характер, причем необходимо учитывать вероятность наличия различных штаммов микроорганизмов на поверхности и в глубине язвенного дефекта [23–24]. В настоящее время общепризнанным стало положение о полимикробном характере гнойного очага на стопах у больных СД с ассоциацией аэробов и анаэробов [25, 26]. Результаты бактериологических исследований показывают, что в гнойных очагах на стопе у больных СД присутствует смешанная аэробно-анаэробная инфекция в 90% случаев, аэробная – в 10% [27]. По мнению N.Tentolouris, E.Jude и соавт. (1999 г.), микрофлора, вызывающая инфекции диабетической стопы, преимущественно является анаэробной, при этом приблизительно в 75% ей сопутствуют стафилококки и в 25% случаев – факультативно-анаэробные грамотрицательные палочки. Количество видов бактерий, выделенных из гнойно-некротических очагов у больных с осложненным синдромом диабетической стопы, варьирует от исследования к исследованию [28, 29]. Ассоциации микроорганизмов в гнойном очаге носят поливалентный характер и включают от 2 до 14 видов аэробных, факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробных неспорообразующих бактерий. Из аэробных микроорганизмов в ассоциациях наиболее часто встречается Pseudomonas aeruginosa, из факультативно-анаэробных – Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus haemoliticus, Enterococcus spp., из неспорогенных анаэробов – Bacteroides melaninogenicus, Bactereoides fragilis, Peptococcus spp., PeptoStreptococcus spp., Fusobacterium spp. Кроме того, в ассоциациях встречаются: Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Acinetobacter spp., Citrobacter spp., Klebsiella spp. [21, 30, 32].
По нашим данным, при исследовании посевов из гнойных очагов у 246 больных микробные ассоциации включали от 2 до 10 видов микроорганизмов, причем смешанная (анаэробно-аэробная) инфекция диагностирована у 224 (91,1%) больных, только аэробная – у 22 (8,9%). Наиболее часто из факультативно-анаэробных микроорганизмов в ассоциациях встречались Staphylococcus aureus (59%), Staphylococcus epidermidis (19%); из неспорогенных анаэробов – Bacteroides fragilis (21%), Peptococcus spp. (19%) и Fusobacterium spp. (12%). Характер высеваемой микрофлоры из гнойных очагов при осложненном синдроме стопы диабетика представлен в табл. 1.
Наличие множественных ассоциаций в гнойно-некротическом очаге сочеталось с высокой микробной обсемененностью тканей раны – 10⁷–10¹² микроорганизмов в 1 г ткани, что коррелировало с общей реакцией организма на источник интоксикации, а также выраженной воспалительной реакцией окружающих мягких тканей. Четкой корреляции между видами возбудителей при различных формах синдрома диабетической стопы (нейроишемической или нейропатической) в ходе нашего исследования установить не удалось.
Следует подчеркнуть сложность купирования инфекционного процесса, обусловленного анаэробно-аэробными ассоциациями, что связано с синергизмом ассоциантов [33]. Нередко вследствие длительности течения раневого процесса у больных СД сохраняется открытая послеоперационная рана, которая определяет постоянный риск реинфицирования госпитальными высокорезистентными штаммами. Данные литературы [34] о чувствительности микроорганизмов, высеваемых наиболее часто из гнойных очагов при осложненном синдроме стопы диабетика, представлены в табл. 2.
Наряду с хирургическими вмешательствами, направленными на дренирование гнойных очагов и удаление некротических тканей, одним из важных звеньев комплексного консервативного лечения этой категории больных является своевременная, адекватная антибактериальная терапия [18, 35, 36]. Однако необходимо отметить, что о рациональности и адекватности назначения антибактериальных препаратов можно судить только наряду с восстановлением нарушенного регионарного кровотока в нижних конечностях, особенно при нейроишемической форме поражения стопы [7].

Антибактериальная терапия
По данным ряда исследователей [25, 37-39], показаниями к проведению антибактериальной терапии служат:

• общие проявления инфекции (температура, лейкоцитоз и т.д.),

• локальные признаки прогрессирующего гнойно-некротического процесса (перифокальный отек, формирование вторичных некрозов, гнойное отделяемое, характерный запах и т.д.);

• наличие целлюлита в глубине раневого дефекта;

• наличие трофических язв, пенетрирующих всю глубину мягких тканей до кости с признаками инфекционного процесса;

• наличие остеомиелита или артрита с признаками прогрессирования инфекции;

• выполнение ранних восстановительных операций на стопе.

Эффективность антибактериальной терапии у больных с осложненным синдромом стопы диабетика во многом зависит от правильного выбора препарата и должна обеспечивать максимальный лечебный эффект при минимальном воздействии на организм больного, страдающего, как правило, тяжелыми сопутствующими заболеваниями. При лечении инфекции у больных с осложненным синдромом стопы диабетика проводится два вида антибактериальной терапии – эмпирическая и целенаправленная. Схемы различных вариантов применения антибиотиков, по данным литературы [30, 31, 34] представлены в табл. 3.

Эмпирическая терапия
Эмпирическая терапия проводится до получения результата микробиологического исследования из гнойного очага и играет одну из главных ролей в комплексной терапии у больных с гнойно-некротическими поражениями стоп при СД. По мнению ряда исследователей [33, 36, 37, 40], адекватная эмпирическая терапия основывается на следующих принципах:
1. Антимикробный спектр препарата должен охватывать всех потенциально возможных возбудителей при этой патологии.
2. Режим антибактериальной терапии учитывает современные тенденции антибиотикорезистентности и вероятность наличия мультирезистентных возбудителей.
3. Режим антибактериальной терапии не должен способствовать селекции резистентных штаммов возбудителей.
Для успешного лечения антибактериальные препараты, применяемые для эмпирической терапии, должны иметь широкий спектр действия, включающий как аэробы, так и анаэробы, обладать высокой способностью проникновения в зоны инфекции, создавая в них бактерицидные концентрации, что особенно важно при нарушенной макро- и микроциркуляции у этой категории больных [10, 42]. Мы полностью разделяем данную точку зрения и придерживаемся тех же позиций. Наличие неклостридиальных анаэробов в гнойном очаге поражения стоп у больных СД требует немедленного начала антибактериальной терапии с момента установления клинического диагноза.

Таблица 1. Наиболее часто выделяемые микроорганизмы из гнойных очагов у больных с осложненным синдромом диабетической стопы

Таблица 2.Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам

Таблица 3. Схемы различных вариантов применения антибиотиков

Таблица 4. Эффективность эмпирической терапии при лечении больных с осложненными формами СДС

Рис. 1. Выбор антибактериальных препаратов при осложненном синдроме диабетической стопы.

Рис. 2. Тип цитограммы в зависимости от сроков применения антибактериальных препаратов, в %.

В качестве препаратов выбора целесообразно использование фторхинолонов III–IV поколений (левофлоксацин, моксифлоксацин), цефалоспоринов III–IV поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон, цефепим), гликопептидов (ванкомицин), ингибиторозащищенные пенициллины (ко-амоксиклав) [31, 43, 44]. Ряд препаратов эмпирической терапии, не обладающих спектром действия на анаэробную микрофлору, назначают в сочетании с метронидазолом [45, 46]. В особо тяжелых случаях (при септическом состоянии) считаем оправданным назначение в качестве эмпирической терапии группу карбапенемов (имипенем, меропенем). Препараты указанных групп отличаются низкой токсичностью, хорошей переносимостью больными, длительным сохранением высоких концентраций в крови и тканях гнойного очага, что позволяет предотвратить развитие к ним резистентности микроогранизмов. Анализ исследования чувствительности возбудителей из выделенных гнойных очагов показал, что к эмпирически назначенным антибиотикам оказались чувствительны большинство микробов. По нашим данным, из 246 больных, которым назначали эмпирическую терапию, чувствительность к назначенным антибиотикам после получения анализов бактериологического исследования отмечена у 228 (92,7%) пациентов, у 18 (7,3%) понадобилась смена антибактериальных препаратов с учетом чувствительности высеянной микрофлоры к антибиотику (табл. 4.).
В нашей клинике наиболее часто в качестве монотерапии применяли: пенициллины с расширенным спектром – ко-амоксиклав; фторхинолоны III, IV поколений (левофлоксацин, моксифлоксацин); имипенем/циластатин. Из комбинаций антибактериальных препаратов в основном использовали: левофлоксацин + линкомицин (клиндамицин); левофлоксацин + метронидазол; цефалоспорины III, IV генерации (цефотаксим, цефтазидим, цефепим) + амикацин (гентамицин) + метронидазол; ванкомицин + метронидазол. Схема выбора антибактериальных препаратов представлена на рис. 1.
После получения результатов бактериологического исследования проводится коррекция антибактериальной терапии с учетом выделенных микроорганизмов и их чувствительности к антимикробным препаратам.
Таким образом, своевременно начатая и адекватная эмпирическая антибактериальная терапия позволяет остановить прогрессирование гнойно-некротического процесса на пораженной стопе, давая время, особенно при нейроишемической форме поражения стопы, восстановить нарушенную макро- и микрогемодинамику на нижней конечности и выполнить адекватное хирургическое лечение гнойного очага, а при нейропатической форме поражения после ранней хирургической санации гнойного очага предотвратить распространение инфекции и тем самым избежать повторных хирургических вмешательств, и сохранить опорную функцию стопы.

Этиотропная антибактериальная терапия
Целенаправленная антибактериальная терапия проводится только после получения результатов микробилогического исследования (посевов, взятых из гнойно-некротического очага). После получения данных микробиологического исследования, в случае необходимости, производят коррекцию антибактериальной терапии с учетом выделенной микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам [18, 19, 30]. Необходимость в замене антибактериальных препаратов возникала:
1. При отсутствии клинического эффекта от антибактериальной терапии в течение 5 дней при условии купирования явлений критической ишемии на стопе и хирургической санации гнойно-некротического очага.
2. При появлении новых штаммов микрофлоры в гнойном очаге (реинфицирование раны), не чувствительных к проводимой антибактериальной терапии.
3. При развитии осложнений или побочных реакций, связанных с применением данного антибиотика.
Выбор антибактериальных препаратов и коррекция их дозировки (с учетом чувствительности к высеянным микроорганизмам) осуществляли в соответствии с функциональным состоянием органов выведения – почечной элиминацией, метаболизмом печени [47]. Выбор антибактериальных препаратов, применяемых при осложненном синдроме стопы диабетика, представлен на рис. 1. Продолжительность антибактериальной терапии у больных с осложненным синдромом диабетической стопы осуществляли в среднем 10–14 дней, до появления отчетливого клинического эффекта и снижения уровня микробной контаминации в ране до 103 микробных тел в 1 г ткани. Для оценки эффективности проводимой антибактериальной терапии использовали данные исследований цитологических отпечатков из ран и микробной обсемененности тканей гнойного очага. Цитологическое исследование отпечатков ран позволяет судить о характере и фазах течения раневого процесса, эффективности проводимого комплексного лечения, а также определить показания или противопоказания к различным консервативным и хирургическим мероприятиям. Цитологическое исследование основывалось на определении количественного и качественного состава нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов, фибробластов, наличия микрофлоры. Для более точного представления о динамике клеточного состава его выражали в процентах при подсчете 100 клеток в различных участках препарата в зависимости от однородности клеточного состава раневых отпечатков у больных с различными формами осложненного синдрома стопы диабетика (нейропатическая, нейроишемическая). Анализ полученных данных свидетельствует, что при поступлении в стационар у 23% пациентов цитология раневого процесса носила дегенеративно-воспалительный характер. Клеточный состав раны при этом виде цитограммы характеризовался присутствием нейтрофилов, находящихся в состоянии различной степени разрушения, а также большим количеством микроорганизмов. У 39% больных отмечен гнойно-некротический тип цитограммы. Об этом свидетельствовало большое количество нейтрофилов, находящихся в состоянии дегенерации и деструкции. У всех пациентов в цитограммах среди разрушенных нейтрофилов отмечалось присутствие микроогранизмов. У 38% больных цитология раневого процесса соответствовала гнойно-воспалительному типу. У этой группы пациентов клеточный состав характеризовался преобладанием нейтрофилов, большая часть которых находилась в стадии распада. Другие клеточные элементы в раневом отпечатке имели дистрофические изменения. Цитологическую динамику раневого процесса оценивали с момента поступления больного, на 5, 10, 15, 20-е сутки лечения. Необходимо отметить, что антибактериальную терапию проводили в комплексом лечении этой патологии, включающей в себя консервативную терапию и хирургическую коррекцию.
Консервативное лечение:
1) компенсация СД;
2) антибактериальная терапия;
3) купирование явлений критической ишемии (по показаниям);
4) местное лечение гнойно-некротического очага с применением современных перевязочных материалов;
5) симптоматическая терапия с учетом имеющихся сопутствующих заболеваний и поздних осложнений диабета (полинейропатия, ретинопатия, нефропатия, энцефалопатия).
Хирургическое лечение:
1) реконструктивные операции на артериях нижних конечностей;
2) паллиативные операции, направленные на улучшение регионарного кровотока на пораженной конечности – симпатэктомия;
3) хирургическая обработка гнойного очага и ранние восстановительные операции.
На 10–14-е сутки проведения адекватной антибактериальной терапии цитологическая характеристика раневого процесса менялась – у 42% на воспалительный тип, у 38% на воспалительно-регенераторный, который характеризовался преобладанием нейтрофильной реакции в сочетании с высоким уровнем лимфоцитов и макрофагов, а также присутствием в мазках-отпечатках единичных фибробластов. Продолжение курса антибактериальной терапии у больных с воспалительным типом цитограммы в течение 10 дней позволило изменить у 69% больных на регенераторный тип (рис. 2). В те же сроки удавалось достигнуть снижения уровня микробной контаминации в гнойном очаге до 103–104 микробных тел у 87% больных. Комплекс клинических, микробиологических и цитологических исследований позволял решить вопрос об отмене антибактериальных препаратов. Дальнейшее лечение открытой раны проводили под повязками с препаратами, обеспечивающими высокий антимикробный эффект непосредственно в ране.
В случае рецидива инфекционного процесса или отсутствия положительного течения раневого процесса необходимо проведение повторных курсов антибактериальной терапии с обязательным контролем чувствительности высеваемой микрофлоры. Также целесообразно возобновление антибактериальной терапии в случае декомпенсации СД или ухудшения состояния пациента с возможным формированием новых гнойных очагов. Правильно проводимая комплекcная консервативная терапия наряду с хирургическим лечением позволяет сократить показания к назначению антибактериальных препаратов и срокам их использования, тем самым обеспечивая перерывы между курсами применения антибиотиков. По нашим данным, у 115 больных с нейроишемической формой поражения стопы после восстановления макро- и (или) микрогемодинамических нарушений на пораженной конечности и после радикально выполненной хирургической санации антибактериальную терапию прекращали на 22+2,73 сут лечения, что аргументировалось достижением стойкого клинического течения раневого процесса, данными бактериологического и цитологического обследований. У 131 больного с нейропатической формой поражения стопы антибактериальную терапию прекращали на 11+1,24 сут. Дальнейшее лечение открытой раны проводили под повязками, обеспечивающими высокий антимикробный эффект непосредственно в ране (антисептики: диоксидин, хлоргексидин, повидон-йод, йодопирон, йодовидон), которые в короткий срок позволяли добиться элиминации патогенных микроорганизмов из раны.
Особый интерес в настоящее время представляет так называемая ступенчатая терапия. Ряд новых антибактериальных препаратов выпускается в лекарственных формах, предназначенных как для парентерального введения, так и для приема внутрь, что позволяет последовательно их использовать (сначала парентерально, затем внутрь). Учитывая хорошее усвоение современных таблетированных антибактериальных препаратов и ориентируясь на динамику течения раневого процесса, можно сократить сроки введения парентеральных препаратов до 3–5 сут, с последующим переводом больного на таблетированную форму антибиотика. Эта тактика значительно сокращает общие затраты на лечение, не влияя на его качество. Нами проведена ступенчатая монотерапия 20 (8,1%) больным левофлоксацином и 12 (4,9%) – моксифлоксацином, сроком от 10 до 15 сут. Во всех наблюдениях отмечена полная чувствительность микрофлоры к данным антибактериальным препаратам с достижением отчетливого клинического эффекта к завершению лечения.
Таким образом, современная антибактериальная терапия у больных с осложненным синдромокомплексом диабетической стопы базируется на необходимости комплексного подхода к этой проблеме, а именно адекватного хирургического лечения гнойного очага, купирования явлений критической ишемии (при необходимости), рационального назначения антибактериальных препаратов с учетом чувствительности к ним микрофлоры, высеваемой из гнойного очага. Антибактериальную терапию показано проводить при любом типе поражения стопы – нейроишемическом, нейропатическом. Наилучших результатов можно достичь только при комплексном лечения этой патологии, одним из звеньев которой является антибактериальная терапия.