Я,
(фамилия, имя, отчество)
 |
проживающий (- ая) по адресу
 |
(адрес регистрации)
 |
паспорт
(документ, удостоверяющий личность, серия, номер, кем и когда выдан)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку моих персональных данных министерству образования и науки Самарской области, ГБОУДОД ЦРТДЮ ЦСМ, зарегистрированной по адресу:
г. Самара, ул. Куйбышева, д. 131 в рамках (указать мероприятие)
Персональные данные, в отношении которых дается согласие, включают фамилию, имя, отчество, адрес, паспортные данные и другие персональные данные в объеме, содержащемся в представляемых документах, необходимых для получения выбранной услуги.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, уничтожение.
Я согласен(а), что следующие сведения: ФИО, название и номер учебного заведения, могут быть указаны на сертификате и могут быть размещены на сайте ГБОУДОД ЦРТДЮ ЦСМ. Фото и видеоматериалы с моим участием могут быть размещены в открытом доступе на сайте ГБОУДОД ЦРТДЮ ЦСМ и в социальных сетях.
Настоящее согласие вступает со дня его подписания до достижения целей обработки или до дня отзыва в письменном виде.
«__»201_ г. ()
(подпись) (расшифровка)
Директору ГБОУДОД ЦРТДЮ ЦСМ
 |
А.Н.Гридневу
(Ф.И.О заявителя)
 |
(адрес заявителя)
(паспортные данные: серия, номер, выдан (кем, когда)
Согласие
В соответствии с ФЗ РФ от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» Положение об обеспечении безопасности персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных, утверждённого постановлением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2007г. №781, Положение об особенностях обработки персональных данных, осуществляемой без использования средств автоматизации, утверждённого постановлением Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2008г. № 687 даю свое согласие на передачу третьим лицам для обработки (сбор, анализ, систематизация. накопление, хранение, уточнение, использование; уничтожение) персональных моих данных:
Фамилия, имя, отчество заявителя. Телефон.
Данные паспорта (серия, номер, место регистрации).
Место проживания (город, район, улица дом, квартира). Место работы (учёбы).
 |
Цель обработки персональных данных: обеспечение деятельности Центра социализации молодежи, ведение учета и обработки информации об обучающихся и их родителях (законных представителях), а также об участниках массовых социально значимых мероприятий, проводимых ГБОУДОД ЦРТДЮ ЦСМ.
(Указать конкретное мероприятие, деятельность)
Срок, в течение которого действует согласие: до достижения цели обработки персональных данных или до момента утраты необходимости в их достижении. Настоящее согласие может быть отозвано мной путем подачи письменного заявления об отзыве согласия.
Дата Подпись
Приложение 3 к положению о проведении
областной деловой игры активистов ученического самоуправления «Диалог
на равных»
СОСТАВ ОРГКОМИТЕТА
областной деловой игры
активистов ученического самоуправления «Диалог на равных»
| № п/п | Фамилия, имя отчество | Место работы, должность |
| Лапшова Татьяна Евгеньевна | руководитель управления общего образования министерства образования и науки Самарской области, председатель Оргкомитета | |
| Гриднев Анатолий Николаевич | директор государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного образования детей Центр развития творчества детей и юношества «Центр социализации молодёжи» | |
| Сучкова Елена Марковна | заместитель директора по социально – педагогической работе государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного образования детей Центр развития творчества детей и юношества «Центр социализации молодёжи» | |
| Мартюшев Михаил Дмитриевич | руководитель региональной социально- педагогической программы по развитию и реализации деятельности органов ученического самоуправления «За ученические советы» Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного образования детей Центр развития творчества детей и юношества «Центр социализации молодёжи» | |
| Дубровина Галина Ивановна | педагог-организатор региональной социально-педагогической программы по развитию и реализации деятельности органов ученического самоуправления «За ученические советы» Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного образования детей Центр |
| развития творчества детей и юношества «Центр социализации молодёжи», исполнительный секретарь Оргкомитета |