Систему организации медицинского страхования в РФ определяется в соответствии
с Федеральными законами РФ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации". И от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Рассмотрит функции этих организаций и финансовые потоки, проходящие через них и их деятельность в системе ОМС.
ФФ ОМС –определение прав и обязанностей участков ОМС, отчисление из ТФ ОМС, субвенции в ТФ ОМС, контроль деятельности ТФ ОМС, централизованные закупки льготных лекарственных средств и распределение их по регионам. ФФ ОМС находится в составе Минздравсоцразвития и подчиняется его Министру.
В соответствии с ФЗ №370 от 30.11.2011 г. «О бюджете ФФ ОМС на 2012 год и плановый период 2013 и 2014 гг» через ФФ ОМС будет финансироваться:
1) система ОМС в стране в 2012 г. на сумму 891,7 млрдруб, в 2013 г. – 1034,4 и в 2014 г. – 1188;
2) модернизация здравоохранения в регионах – 21012 г. – 244,1 млрд руб.;
3) дополнительная диспансеризация из средств федерального бюджета 2,8 млн взрослого и 316,4 тыс. детей-сирот;
4) родовой сертификат в 2012. на 1,73 млн женщин стоимостью в 2012-2014 гг. –
11 тыс. руб.
ТФ ОМС – сбор страховых платежей от работодателей и местных органов исполнительной власти.Отчисление 0,8% в ФФ ОМС. Перечисление финансовых средств в СМО - размер перечисляемых средств определяется числом приписанных и застрахованных жителей на территор ии, обслуживаемой СМО и в соответствии с подушевыми нормативами, утвержденными ФП БМП и ТП БМП. Получение субвенций из ФФ ОМС (для убыточных регионов).Контроль деятельности СМО.
Страхователь - своевременная уплата страховых платежей (течение месяца после устройства работника на работу).
СМО - перечисление средств в ЛПУ за произведенные медицинские услуги в соответствии с представленными ЛПУ отчетами (месяц спустя после получения отчетов)и контроль за их расходованием в ЛПУ. Доход, полученный СМО по ОМС не является ее прибылью, а должен расходоваться на развитие задач по ОМС:
1. пополнение резервного страхового фонда СМО (не менее 60% доходов);
2. пополнение фонда профилактических мероприятий (не менее 20%)
3. на экономическое стимулирование ЛПУ (не менее 10%)
4. на свое развитие (не более 10%).
С 2012 г. СМО для своей организации должны иметь установочный капитал не менее 60 млн руб. и иметь не менее 100 тыс. застрахованных. В СМО «Надежда» (Хакасия) работает 20 врачей, занимающихся экспертизой отчетных документов ЛПУ. Ренетабельность деятельности СМО составляет 10-15%.
ЛПУ -отчеты о проведенных МУ, получение средств из СМО
Страховые платежи, поступившие в ЛПУ по ОМС идут на:
1) оплату медицинских услуг. Цена их определяется на основании а) договоров с ЛПУ и б) по единым тарифам, утвержденных ТФ ОМС и согласованных с администрацией территорий, Ассоциацией СМОрганизаций и профсоюзом медработников.
2) расходы по лечению – медикаменты, перевязочные средства, мягкий инвентарь, спецодежда медработников – их цена по видам медпомощи (амбулаторная, стационарная, по скорой помощи) определяет ФП БМП, а по нозологии – ТП БМП
3) оплату труда медицинских работников, определяемая по Единой тарифной сетке и администрацией регионов;
4) формирование финансовых ресурсов ЛПУ – объем определяется администрацией и профсоюзом ЛПУ.
Как реализуется финансирование по ОМС?
1) Бюджет ОМС складывается из 3-х составных частей:
А) отчислений работодателей за работающее население;
Б) платежи администрации муниципалитетов за неработающее население;
В) федерального бюджета – «Программа Здоровье».
2) Финансовые средства по ОМС формируются за счет отчислений страхователей в ТФ ОМС и ФФ ОМС. Эти средства находятся в государственной собственности РФ, но отдельно от других расходных бюджетов.
3) Страховые взносы за работающее население уплачиваются плательщиками ежемесячно до 5-го число каждого месяца. За неработающее население исполнительные органы перечисляют взносы до 25 числа после выплат пенсии в соответствии с ФЗ «О тарифе страхового взноса на ОМС неработающего населения» (2012) в размере 18 864,6 руб. с коэффициентом в 2012 г -0,7913 и в 2013-2014 гг – 0,9.
4) Поручения банкам на перечисление страховых взносов поступают от организаций одновременно с требованием на зарплату работников на очередной месяц.
5) Если страховые взносы не вносятся в срок, то они взыскиваются в бесспорном порядке с процентами: 1% для организаций и 0,1% для местных органов власти.
6) Если обнаружится, что в организации работают граждане и не вносятся за них страховые взносы – накладывается штраф в 10%.