Классификация ран.
По происхождения все раны подразделяются на операционные и случайные. Операционные раны наносятся умышленно с лечебной или диагностической целью при обезболивании с минимальной травматизацией и кровотечением, а зияние устраняется наложением швов. Это асептические раны. Случайные раны наносятся вопреки воле раненого, они инфицированы, могут привести к смерти. Рана полученная не в операционной и с момента ранения прошло 3 суток считается свежеинфицированной.
По сложности различают простые и сложные раны. При повреждении кожи, клетчатки, мышц говорят о простых ранах. Сложными называются раны с повреждением внутренних органов, костей, магистральных сосудов и нервных стволов.
По отношения к полостям раны могут быть непроникающими и проникающими. Проникающие ранения наиболее серьёзные, без повреждения или с повреждением внутренних органов и не всегда ясно какие органы и как повреждены. Обычно оперируют с раскрытием полости, где проводят ревизию органов.
При воздействии на рану низких или высоких температур, химических или радиоактивных веществ, говорят о комбинированных поражениях.
В зависимости от вида ранящего орудия и характера повреждения тканей выделяют следующие виды ран: колотые, резаные, ушибленные, рубленные, скальпированные, укушенные, огнестрельные.
Колотые раны наносятся иглой, штыком, шилом, финкой. Болевой синдром незначительный, зияние отсутствует. Зона повреждения при такой ране небольшая, но если она находится в области грудной клетки или живота, то могут повредиться внутренние органы (лёгкие, сердце, печень, почки, селезёнка, кишечник.) Это может привести к гемотораксу, тампонаде сердца, паренхиматозному кровотечению, перитониту.
Такие раны опасны, в них нельзя провести ревизию, определить глубину раны и выявить повреждения органов. Они грозят развитием анаэробной инфекции (столбняк, газовая гангрена, клостридиальный мионекроз). Колотые раны конечностей опасны повреждением магистральных сосудов, нервов, а в поздние сроки на 2-3 день развитием инфекции (панариций, флегмона кисти или стопы).
Резаные раны возникают при воздействии острого режущего предмета (нож, стекло, скальпель, металлическая стружка). Болевой синдром выражен умеренно. Кровотечение и зияние будут зависеть от её величины, места нахождения, глубины. Они опасны повреждением крупных сосудов, нервов, полых органов. Инфекция в них развивается реже. В ней можно провести ревизию, обработку антисептиками. Заживление происходит более благоприятно по сравнению с другими ранами.
Ушибленные раны возникают при воздействии двигающегося предмета с большой скоростью и массой. Могут быть ушиблено-рваные, они неправильной формы, края неровные, обычно сильно загрязнены. Бывают при автотравмах, придавливании тяжёлыми предметами. Кровотечение небольшое, но в окружности раны возникает широкая зона повреждённых, размозжённых мягких тканей, пропитанных кровью. Болевой синдром выражен, а наружное кровотечение небольшое, но возникают кровоизлияния в ткани.
Из-за большого размозжения тканей наблюдается омертвление краёв раны, легко присоединяется инфекция, возникает нагноение. При хирургической обработке ран приходится полностью удалять нежизнеспособные ткани. Заживление раны может осложниться развитием инфекции.
Рваные раны близки к ушибленным. Вызываются движущимися частями машин и механизмов. Имеют значительные размеры, неровные края, легко инфицируются. Заживление происходит длительно с различными осложнениями.
Рубленые раны образуются при ударе острым и тяжёлым предметом (топор, сабля). Наблюдается значительное повреждение подлежащих тканей до кости. Болевой симптом выражен, возможно массивное кровотечение при повреждении крупного сосуда.
При скальпированной ране наблюдается полное отделение кожи, подкожной клетчатки от тканей. Это бывает при автотравмах, волочении по асфальту. Боль выражена, при обширных ранах возникает опасность значительной кровопотери, развитие шока, омертвление кожных лоскутов, развитие инфекции. Большой дефект кожи в дальнейшем потребует пластику (пересадку кожи).
Укушенные раны наносятся зубами собак, кошек, диких животных, человеком. Зона повреждения не особенно велика, но такие раны длительно болят, в них развивается инфекция. При загрязнении слюной животных может возникнуть угроза бешенства, поэтому проводят профилактику с помощью антирабической сыворотки, которую вводят в/кожно в переднюю брюшную стенку и наблюдают в течение 10 дней. Заживление идет медленно с большими осложнениями.
Огнестрельные раны могут быть пулевыми, дробовыми, осколочными. При ранении дробью с близкого расстояния образуется рваная рана, по её краям порох, дробь.
Пулевые раны имеют входное отверстие округлой формы, края втянуты внутрь, а выходное отверстие с рваными краями большего размера.
Осколочные раны неправильной формы, имеется значительное разрушение тканей. Огнестрельные ранения могут быть сквозными, слепыми и по касательной. Также различают ранения непроникающие и проникающие в полости с повреждением внутренних органов.
Для огнестрельных ран характерно наличие трёх зон повреждения: раневого канала, травматического некроза, зона молекулярного сотрясения. При проникновении пули в ткани создаётся участок повышенного давления, в котором сжимаются ткани, расслаиваются, взаимно смещаются. В раневом канале содержится пуля, инородные тела, обрывки некротизированных тканей, кровь, бактерии. Вторая зона содержит нежизнеспособные ткани, пропитанные кровью. Третья зона состоит из тканей с нарушенным метаболизмом и клеточными структурами. Это “кладовая” последующего некроза. При огнестрельных ранениях часто наблюдается повреждения нескольких полостей, могут возникать оскольчатые переломы костей. Раневой канал может иметь вид ломаной линии.
Течение раневого процесса.
Заживление ран сопровождается сложными биохимическими процессами, происходящими в ране, а также реакцией организма. Условно раневой процесс можно разделить на общие реакции организма и непосредственно заживления раны. В течение 1- 4 суток отмечается усиление процессов жизнедеятельности, повышается основной обмен, усиливается распад белка и гликогена. Кроме этого нарушается метаболизм в окружающих рану тканях, в кровь поступает большое количество продуктов жизнедеятельности микроорганизмов, которые могут находиться в ране. В результате этого в первом периоде проявляются симптомы интоксикации - повышается температура тела, снижается работоспособность, нарастает слабость, головная боль, нарушаются сон и аппетит. В крови повышается количество лейкоцитов со сдвигом формулы влево, в моче появляется белок.
Начиная, с 4-5 суток происходит нормализация белкового обмена, мобилизуются репаративные возможности организма. Купируются явления интоксикации, воспаления, прекращается лихорадка, стихает боль, нормализуются лабораторные показатели крови.
Второй составной частью раневого процесса является комплекс изменений происходящих в ране и окружающих тканях. Фибробласты интенсивно синтезируют вещества внеклеточного матрикса, в том числе коллагены, которые заполняют тканевый дефект и обеспечивают прочность формируемого рубца.
Эпителизация раны происходит по мере миграции клеток эпителия к краям раны. Чистые раны к 5 дню завершают восстановление резистенции к инфицированию. Эффект тканевого стяжения обусловлен сокращением миофибробластов. При этом сокращается раневая поверхность и закрывается рана. Указанные процессы происходят в определённой последовательности, что определяется фазами заживления ран.
Фазы заживления ран.
Различают три фазы заживления ран: воспаления, регенерации, образования и реорганизации рубца.
Первая фаза – фаза воспаления протекает в первые 5 суток и объединяет 2 последовательных периода: сосудистые изменения и очищение раны от некротизированных тканей.
В результате травмы разрушаются кровеносные и лимфатические сосуды, из-за чего нарушается отток крови и лимфы. После кратковременного спазма сосуды длительно расширяются, повышается проницаемость сосудистой стенки, и жидкость из сосудов выходит в окружающую ткань. Снижается оксигенация крови, развивается ацидоз, нарушается белковый и углеводный обмен в клетках раны. Из разрушенных клеток выходят ионы К и Н, это способствует задержке воды и развитию отёка тканей (гидратация). Выделяющиеся из разрушенных мембран простагландины, поддерживают расширение капилляров, способствуют появлению пирогенной реакции и вместе с брадикинином обуславливает развитие болевого синдрома.
К области раны мигрируют лейкоциты. Развивается отёк и лейкоцитарная инфильтрация тканей, подготавливаются условия к очищению раны. Большую роль в этом играют форменные элементы крови и ферменты. С первых суток в ране появляются нейтрофилы, на 2-3 сутки лимфоциты и макрофаги. Нейтрофильные лейкоциты фагоцитируют микроорганизмы и некротические массы, лизируют нежизнеспособные ткани. Макрофаги выделяют протеалитические ферменты, фагоцитируют некротические ткани, а лимфоциты способствуют осуществлению иммунного ответа. К 5-6 дню воспалительная реакция купируется и наступает фаза заживления (регенерации).
Вторая фаза - фаза регенерации протекает в период с 6-14 суток. В ране происходит коллагенизация и интенсивный рост кровеносных и лимфатических сосудов. Реканализация сосудов способствует улучшению перфузии ткани. Воспалительный процесс затихает, отделяемого из раны становится меньше, отёк исчезает (дегидратация).
Третья фаза - фаза образования рубца с 15 суток до 6 месяцев. Коллагеновые волокна уплотняются. Прочность рубца к концу месяца составляет 50%, к 2 месяцам 75%, к 4 месяцам 90%. Менее способны к регенерации ткани - нервная, мышечная, паренхиматозная.
На течение раневого процесса влияют факторы:
· возраст больного,
· вторичное инфицирование раны,
· иммунный статус организма,
· состояние кровообращения в зоне раны,
· хронические заболевания (сахарный диабет, злокачественные опухоли).
· истощение больного,
· некоторые виды терапии (лучевая).
У детей заживление происходит в более короткие сроки, а в старческом возрасте оно идёт медленно и рубцы непрочные.
Типы заживления ран.
Раны заживают: первичным натяжением, вторичным натяжением и заживление под струпом.
Первичным натяжением заживают резаные раны, в которых отсутствует инфекционный процесс, имеется плотное соприкосновение краёв раны, отсутствует гематома и инородные тела. Общее состояние пациента удовлетворительное. Процесс длится 7-10 дней, с формированием линейного рубца шириной 1-2-3мм.
Вторичным натяжением заживают незашитые раны, с неровными краями, с наличием нежизнеспособных, омертвевших тканей, загрязнённые значительным числом патогенных микроорганизмов, нагноившиеся после наложения швов, с дефектом кожи.
В обширных ранах можно наблюдать все три фазы раневого процесса. Такие раны заживают медленно – неделями и месяцами. При таком заживлении образуется грубый, утолщенный рубец, который вызывает косметический дефект. В плоских широких ранах образуется непрочный рубец со слабым кровообращением и питанием. Он легко повреждается от трения обувью и даже повязкой. Особенно медленно заживают раны на передней поверхности голени, крестце, культе стопы, пятке.
Течение раны может осложниться нагноением. Этому способствуют загрязнённость раны микроорганизмами, длинный извитой раневой канал, наличие гематомы, многочисленные полости и карманы, плохой отток из раны. Инфекция уже через 6-8 часов начинает распространяться по лимфатическим путям и возникает лимфангит и лимфаденит.
К признакам нагноения раны относятся: нарастающая пульсирующая боль в ране, гиперемия и отёк кожи по краям раны, болезненность при пальпации и надавливании инструментом при её обработке. Появляются общие симптомы интоксикации: повышается температура тела, нарастает слабость, снижается аппетит, нарушается сон, учащается пульс, в крови лейкоцитоз. Характерен вид раны, она тусклая, рыхлая. В ней в начале жидкое гнойное отделяемое, затем образуется густой гной, цвет и запах которого зависит от микрофлоры.
В ране также может развиться первичное или вторичное кровотечение.
К осложнениям заживления относится расхождение краёв раны и выпадение (эвентрация) внутренних органов.
При заживлении вторичным натяжением в конце первой фазы после отторжения некротических тканей образуется раневая полость, которая во второй фазе заполняется грануляционной тканью. Это особый вид соединительной ткани, образующийся при заживлении ран вторичным натяжением, способствующий быстрому закрытию раневого дефекта. При нормальном течении процесса заживления одновременно с развитием грануляций начинается эпителизация.
Различают ещё заживление раны под струпом, то есть под коркой из свернувшейся лимфы и крови, которая плотно приклеивается к раневой поверхности. Это бывает при ссадинах, потёртостях, при срезаниях поверхностного слоя кожи, ожогах 2-ой степени. Для образования струпа необходим свежий воздух, который подсушивает раневую поверхность, кровь, лимфу и рана покрывается жёсткой плёнкой тёмно-коричневого или чёрного цвета. Таким образом, струп представляет собой естественную повязку, под которой происходит эпителизация. Преждевременное удаление струпа ведёт к инфицированию раны, а заживление идёт вторичным натяжением.
Принципы местного лечения ран в различные фазы раневого процесса.
Более благоприятным для пациента является заживление первичным натяжением, но чтобы добиться этого, необходимо производить первичную хирургическую обработку раны (ПХО). Ещё в 19 веке Н. И. Пирогов писал - «превратить рану рваную в рану порезанную» и зашить её наглухо. ПХО проводит хирург, иссекаются края раны до здоровой ткани, удаляются инородные тела, вводятся дренажи или накладываются швы.
Чистую рану под швами обрабатывают двумя пинцетами. Первым пинцетом снимают повязку и обрабатывают около раневое поле 0,5% раствором нашатырного спирта и осушают стерильными марлевыми шариками. Вторым пинцетом с шариком, смоченным в 5% р-ре йода, 4% р-ре перманганата калия, 0,5%р-ре хлоргексидина или пливосепта обрабатывают рану под швами и затем около раневое поле. На рану накладывают сухую стерильную салфетку, которую закрепляют пластырем или бинтом (марлевым, сетчатым, эластичным). Если края раны слегка гиперемированы, то накладывается полуспиртовая повязка.
Туалет раны проводят для уменьшения вторичного инфицирования. Первым пинцетом кожу от краёв раны протирают марлевыми шариками, смоченными 0,5% раствором нашатырного спирта, а затем промокают насухо. Вторым пинцетом обрабатывают края раны 0,5% хлоргексидином или пливосептом, 5% раствором йода, 1% раствором бриллиантовой зелени. В рану льют 3% раствор перекиси водорода, а затем третьим пинцетом салфеткой осушают рану. Пинцет и салфетку при этом в рану не вводят, для того чтобы не ввести ещё глубже находящиеся там инородные частицы. На рану можно нанести аэрозоли с антибиотиками (алазоль), или закрыть рану стерильной повязкой с эктерицидом, диоксидином.
При глубоких ранах при проявлениях воспаления задачей лечения является борьба с первичной инфекцией, содействие скорейшему отторжению некротических тканей и профилактика вторичной инфекции. Для этого используется иссечение некротизированных тканей, промывание 3%р-ром перекиси водорода, диоксидином, эктерицидом, хлоргексидином и другими антисептиками. Растворы должны быть водные, стерильные. Для ускорения очищения раны, разжижения омертвевшей ткани применяются протеалитические ферменты (трипсин, химопсин,террилитин).
На гнойную рану для создания осматического градиента (физическая антисептика) накладывают влажно-высыхающие повязки с 10% р-ром хлорида натрия. Такая повязка работает 4-6 часов, поэтому её нужно часто менять, не следует её делать слишком толстой, чтобы не создавался эффект компресса, так как при этом будет усиливаться всасывание, а не отток раневого содержимого.
Гнойную рану в фазе гидратации обрабатывают тремя пинцетами. Первым пинцетом снимают повязку и очищают около раневое поле от периферии к краям раны 0,5% р-ром нашатырного спирта, затем осушают марлевыми шариками в том же направлении. Вторым пинцетом обрабатывают края раны спиртовыми антисептиками (0,5% р-р хлоргексидин, пливосепт, 5% р-р йода, 1% р-р бриллиантовый зелёный) от периферии к ране, чтобы не разнести инфекцию. Третьим пинцетом обрабатывают рану шариком с 3% перекисью водорода, затем осушают, удаляют некротизированную ткань, дренируют рану и накладывают повязку, смоченную в 10% хлориде натрия.
Во второй фазе – дегидратации целью лечения является скорейшее заполнение раны грануляционной тканью и эпителизация. При снятии повязки можно повредить грануляции, поэтому нужно отмачивать нижний слой повязки раствором фурацилина или перекиси водорода. Особенно щадить края раны, следить, чтобы спирт или йод не затекали в рану и не повреждали грануляции. На гранулирующие раны накладывают мазевые повязки самого разнообразного состава (солкосерил, актовегин, левометоксид, оксизон), при этом мази не должны обладать раздражающим действием. Мазевые повязки меняют через 1-2 дня и даже через 3-4 дня. Хороший эффект отмечается при использовании винилина, уснината натрия на пихтовом бальзаме, хлорофиллипта, эктерицида, микроцида, стафилококкового бактериофага. При широких ранах можно сближать края полосками липкого пластыря.
В фазе дегидратации рану обрабатывают двумя пинцетами. Первым пинцетом снимают повязку и обрабатывают кожу вокруг раны 0,5% р-ром нашатырного спирта от краёв раны на периферию, затем тщательно осушают в том же направлении. Вторым пинцетом с шариком, смоченным 0,5% р-ром хлоргексидина или пливосепта, 4% р-ром перманганата калия, обрабатывают края раны. На рану накладывают мазевую повязку.
В лечении гнойных ран значительное место занимает физиотерапи я. В фазе гидратации для купирования острых явлений воспаления, уменьшения отёка, болевого синдрома, ускорения отторжения некротизированных тканей используют УВЧ и УФО. Для местного введения антибиотиков, противовоспалительных и обезболивающих препаратов используют электрофарез. Во II и III фазу раневого процесса с целью активизации репаративных процессов и эпителизации применяют УФО и лазерное облучение, магнитное поле. Для насыщения тканей кислородом применяется гипербарическая оксигенация (барокамера, где кислород подаётся под давлением). При ожогах применяют лечение в управляемой абактериальной среде, без наложения повязок.
Виды швов.
Чтобы быстрее шло заживление раны, стремятся, как можно раньше свести края раны при помощи швов.
Первичный шов накладывают на чистую рану до начала развития грануляций, рана заживает первичным натяжением линейным, тонким рубцом.
Первично – отсроченный шов накладывается на рану, когда имеется риск развития инфекции. Его могут наложить на 1-5 сутки при стихании воспалительного процесса.
Вторичные швы накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением, уменьшают раневую полость.
Ранние вторичные швы накладываются на 6-21 сутки, поздние после 21 суток уже с иссечением рубца.
Снятие швов происходит после образования плотной соединительно-тканной спайки на лице на 4-5 день, на животе на 7-10 день, с онкологическими заболеваниями до 14 дня. Перед снятием швов около раневое поле обрабатывается 0,5% р-ром нашатырного спирта и осушается (пинцет №1). 4% р-ром перманганата калия обрабатывают швы и кожу вокруг них (пинцет №2). Этим же пинцетом подтягивают нить до появления чистого участка нити, подводят ножницы под нить и разрезают. Удалённые нити сбрасывают на салфетку. После удаления швов кожу, где были наложены швы, обрабатывают антисептиком и накладывают стерильную салфетку. Пациент должен в течение 2 часов лежать в постели.