Желчнокаменная болезнь
ФИО. Токорчуков Михаил Николаеич
Возраст: 63 года.
Образование: средне-техническое.
Должность: механик по ремонту оборудования для черно-металлургических заводов. Затем начальник производства. В данный момент на пенсии с 56 лет.
Место жительства: Донецк район Киевский ул. Полиграфическая дом 56а кв. 10
Дата поступления в стационар: 12 апреля 2020г
Обратился впервые.
Жалобы.
Тяжесть в правом подреберье, распространяющаяся в эпигастральную область. Колющая боль появляющаяся после приема жирной пищи,физической нагрузки или психоэмоциональном напряжении, сопровождающуюся тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. Приступ проходит самостоятельно через 30 – 60 минут. Ощущение горечи, сухости во рту в основном утром; слабость, быструю утомляемость.
Общее состояние.
Удовлетворительное, положение активное, выражение лица без изменений, телосложение крепкое, степень упитанности немного повышена. Температура тела 36,7.Масса – 92 кг. Кожные покровы желтоватые, влажность снижена. Коньюктивы век розовые, склеры бледно желтые. Изменений кожи не выявлено. Имеется рубец после перенесенной аппендэктомии. Волосистость на коже умеренная, ногтевые пластинки без изменений, эластичность кожи нормальная. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально.
Пальпация печени.
Нижний край печени на уровне нижнего края реберной дуги мягкий, закругленный, болезненен; Желчный пузырь не пальпируется, выявляется болезненность в точке желчного пузыря. Симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского положительны.
Лабораторные исследования.
12.04.20 Резус-фактор положительный, II гр. Крови(А)
12.04.20
Билирубин общий 22,2 мкмоль/л
прямой 11,0 мкмоль/л
непрямой 11,2 мкмоль/л
15. 04.20
Билирубин общий 10,0 ммоль/л
прямой –
непрямой 10,0 ммоль/л
Амилаза 16 мг/(ч.мл)
18. 04.20
Билирубин общий 5,0 ммоль/л
прямой –
непрямой 5,0 ммоль/л
АСТ 0,28 мкмоль/(ч.мл); АЛТ 0,32 мкмоль/(ч.мл)
Амилаза 26 мг/(ч.мл)
27. 04.20
Билирубин общий 7,5 мкмоль/л
прямой –
непрямой 7,5 мкмоль/л
АСТ 0,16 мкмоль/(ч.мл); АЛТ 0,20 мкмоль/(ч.мл) ОАМ 19.04.20
Количество 120 мл
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность неполная
Удельный вес 1006
Реакция кислая
Микроскопия осадка:
Лейкоциты 3-5 в поле зрения
Эпителий мочевых путей 1-2 в поле зрения
ОАМ 27. 04.20
Количество 120 мл
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность неполная
Удельный вес 1015
Реакция кислая
Белок 0,025 г/л
Микроскопия осадка:
Цилиндры гиалиновые
Лейкоциты 2 в поле зрения
Эпителий мочевых путей 1-2 в поле зрения
ОАК 12. 04.20
Гемоглобин 124 г/л
Эритроциты 4,13 x 10 12 /л
Лейкоциты 10,9 x 10 9 /л
Эозинофилы 2%, палочкоядерные нейтрофилы 16%, сегментоядерные нейтрофилы 67%, лимфоциты 6%, моноциты 9%.
СОЭ 58 мм/час
ОАК 18. 04.20
Гемоглобин 153 г/л
Эритроциты 5,0 x 10 12 /л
ЦП 0,92
Лейкоциты 7,1 x 10 9 /л
Эозинофилы 2%, базофилы 1%, миелоциты 1%, юные -, палочкоядерные нейтрофилы 6%, сегментоядерные нейтрофилы 65%, лимфоциты 19%, моноциты 6%.
СОЭ 46 мм/час
ОАК 27.04.20
Гемоглобин 146 г/л
Эритроциты 4,8 x 10 12 /л
ЦП 0,91
Лейкоциты 11,5 x 10 9 /л
Эозинофилы 1%, палочкоядерные нейтрофилы 4%, сегментоядерные нейтрофилы 76%, лимфоциты 15%, моноциты 5%.
СОЭ 31 мм/час
Инструментальное исследование.
УЗИ брюшной полости. 12.04.20
Диффузные изменения структуры печени. Гепатомегалия (правая доля до 19 см, левая доля до 9 см). Наличие камней в желчном пузыре от 3ммX5мм до 10ммX8мм. Увеличение желчного пузыря и его деформация. Обострение хронического калькулезного холецистита.
Клинический диагноз: Желчно-каменная болезнь, калькулезный холецистит в стадии обострения, холангит.
Обоснование диагноза. Диагноз поставлен на основании жалоб на тяжесть в правом подреберье, распространяющуюся в эпигастральную область. Колющую боль появляющуюся после приема жирной пищи,физической нагрузки или психоэмоциональном напряжении, сопровождающуюся тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. Ощущение горечи, сухости во рту в основном утром. Так же на основании данных анамнеза: наличия нескольких приступов колющей боли в правом подреберье и эпигастральной области, иррадирующих в поясницу, которые возникали после эмоционального напряжения или после приема жирной пищи. Приступы сопровождались подъемом температуры до 38, ознобом, тошнотой, многократной рвотой, пожелтением склер и кожи.
На основании инструментальных исследований: УЗИ – наличие камней в желчном пузыре, гепатомегалия, калькулезный холецистит.
На основании лабораторных исследований повышение уровня билирубина в крови, в большей степени за счет прямого; наличие лейкоцитоза резкого сдвига лейкоцитарной формулы влево значительного увеличения СОЭ. На основании этих данных можно поставить дагноз: желчно-каменная болезнь хронический калькулезный холецистит в стадии обострения холангит
Дифференциальный диагноз.
Проводится между предполагаемом заболевании, язвенной болезнью 12-перстной кишки и острым панкреатитом.
Ведущим симптомом этих заболеваний является боль в верхней половине живота. При этом у пациентов с язвой боли возникают в периодично, в связи с приемом пищи и исчезающая при рвоте. В то время как у курируемого пациента приступы болей лишены суточного ритма, возникают после приема жирной пищи или после нервного стресса и сопровождающегося многократной рвотой, не приносящей облегчения.
У курируемого больного определяется болезненность в точке желчного пузыря, положительные симптомы (см.выше), что отсутствует у пациентов с язвой 12-перстной кишки. И наконец обнаружение при УЗИ камней в желчном пузыре и хронического калькулезного холецистита в стадии обострения и отсутствие изменений при гастроскопии позволяет в конечном итоге исключить язвенную болезнь 12-перстной кишки.
Боли в эпигастрии позволяют думать и об остром панкреатите, но поскольку отсутствует болезненность при пальпации в области проекции поджелудочной железы, не выявлены изменения при УЗИ, уровень амилазы крови не повышен диагноз острого панкреатита может быть отвергнут.
Этиология и патогенез.
Субстратом возникновения желчно-каменная болезни являются конкременты желчного пузыря, которые cостоят из билирубина, холестерина, кальция. Их образование может быть следствием нарушения обмена веществ, воспалительных изменений стенок желчного пузыря и застоя желчи. В случае нашего пациента основной причиной по-видимому является нарушение обмена веществ, а именно преобладание в пище жиров и холестерина, что привело к образованию литогенной желчи.
План лечения.
Планируется выполнение лапароскопическойхолецистэктомии под ЭТН.
1. Ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) при болях.
2. Спазмолитики (платифиллин, но-шпа).
3. Инфузионная терапия 2 л/сутки (гемодез, 0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы).
4. Азитромицин.
5. Местно на область желчного пузыря пузырь со льдом.
6. Ограничить прием пищи, щелочное питье.