План динамического наблюдения
Первый осмотр больного, перенесшего минимально инвазивную ХЭ, проводится терапевтом и хирургом поликлиники на первый-третий день после выписки из стационара, а затем – через одну и три недели от первого осмотра. Дальнейшее наблюдение осуществляет терапевт, осматривая пациента один раз в три месяца в течение первого года после операции.
В случае отклонения лабораторных показателей, полученных в отделении, от нормальных значений их целесообразно повторить через 2 недели амбулаторного наблюдения. Спустя месяц после операции, перед закрытием больничного листа общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (билирубин, АЛТ, ГГТП, глюкоза, общий белок) назначаются всем больным. Указанные исследования повторяются через год после ХЭ.
УЗИ в течение первого месяца после вмешательства проводится по показаниям (субфебрилитет, пальпируемый инфильтрат, неприятные субъективные ощущения в зоне операции и в проекции сопряженных органов и др.), а спустя шесть и двенадцать месяцев после операции назначается всем больным.
Для диагностики дуодено-гастрального рефлюкса (ДГР), эрозивно-язвенного повреждения и инфицирования слизистой оболочки желудка пилорическим хеликобактером через месяц после операции проводится ФГДС. Спустя шесть месяцев исследование повторяется по показаниям, а через год после ХЭ назначается всем больным.
Лечебно-оздоровительные мероприятия
Лечебно-оздоровительные мероприятия заключаются в продолжении физической реабилитации больных. С 7-10 дня после операции по мере адаптации больного в комплекс постепенно включаются упражнения с медленно возрастающей нагрузкой на брюшной пресс (лежа на спине с поднятием ног: «ножницы», «велосипед», лежа на боку со сгибанием и поднятием противоположной ноги), упражнения с форсированным диафрагмальным дыханием, увеличивается темп и длительность ходьбы (лучше на свежем воздухе). Упражнения выполняются в медленном и среднем темпе, продолжительность занятий – до 20-25 минут. Занятия проводятся не ранее, чем через 1,5-2 часа после еды.
Диетические рекомендации
В первые 1,5-2 месяца после операции рекомендуется физиологически полноценная диета с нормальным содержанием белков, жиров (при равном соотношении животных и растительных жиров) и углеводов. Из диеты исключаются тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином, эфирными маслами, пряности, экстрактивные вещества. Диета обогащается овощами и фруктами. Все блюда готовятся в отварном виде или на пару, измельчать пищу необязательно. Допускается приготовление блюд в запеченном виде. Третьи блюда готовятся несладкими или на сорбите. Сливочное и растительное масло добавляется в готовые блюда. Пища принимается в теплом виде, исключаются горячие и холодные блюда. Режим питания дробный – через 3 часа. После приема пищи в течение 1,5-2 часов не рекомендуется ложиться, работать в наклон. Последний прием пищи – не позднее, чем за 1,5 часа до сна.
Перечень рекомендуемых продуктов и блюд:
Хлебные изделия. Хлеб пшеничный или ржаной вчерашней выпечки или подсушенный. Допустимы несдобные сорта булочных изделий, сухое печенье.
Супы на овощных или крупяных отварах, вегетарианские, молочные, фруктовые, 1-2 раза в неделю – нежирный мясной суп.
Мясные блюда из нежирных сортов мяса (говядина, курица, индейка, кролик) в отварном, запеченном виде или приготовленные на пару.
Рыбные блюда из нежирных сортов рыбы (треска, лещ, окунь, щука, сазан, судак и др.) в отварном или запеченном виде.
Крупяные и макаронные изделия – рисовая, гречневая, овсяная, манная каши и пудинги, домашняя лапша.
Блюда и гарниры из овощей (кроме бобовых, щавеля, шпината) – отварные или тушеные картофель, морковь, свекла, кабачки, тыква.
Фрукты и ягоды – яблоки некислых сортов в запеченном виде, бананы, ягодные кисели, компоты, муссы.
Сладости – сахар, варенье, мед в умеренных количествах.
Молочные продукты – молоко цельное (по переносимости), кефир, простокваша, нежирный творог.
Закуски – нежирные, неострые сорта сыра, нежирная вареная колбаса, ветчина, вареное яйцо (не более 1-2 в неделю).
Напитки – чай некрепкий, чай с молоком, отвар шиповника, соки фруктовые (по переносимости).
Запрещаются: жареные блюда, сдоба, пирожные, торты, блюда, богатые экстрактивными веществами (крепкие мясные и рыбные бульоны, грибы), икра, мозги, почки, печень, жирные сорта мяса (свинина, баранина, утка, гуси) и сало, сметана, сливки, жирная рыба, консервы, копчености, фасоль и другие бобовые, редис, лук, чеснок, редька, редис, капуста, томаты, огурцы, пряности, острые блюда и приправы, шоколад, какао, крепкий кофе, алкогольные и газированные напитки.
Спустя 1,5-2 месяца диета расширяется преимущественно за счет постепенного введения в рацион овощей, фруктов и ягод (капуста, томаты, огурцы, укроп, петрушка, груша, слива и др.) в свежем виде по переносимости.
Прием пищи через каждые 3,5-4 часа.
Медикаментозное лечение
При выявлении ДГР больным назначается антирефлюксная терапия прокинетиками: метоклопрамид (церукал) по 10 мг за 30 минут до еды 3 раза в день на 4-6 недель; домперидон (мотилиум) по 10 мг до еды 3 раза в день; цизаприд (перистил, координакс) по 10 мг за 30 минут до еды 3 раза в день.
Курсы прокинетиков необходимо повторять 2-3 раза в течение первого года после холецистэктомии.
При обнаружении эрозивного повреждения слизистой оболочки антрального отдела желудка дополнительно рекомендуются антисекреторные препараты: блокаторы H2-рецепторов гистамина – ранитидин по 150-300 мг или фамотидин (квамател) по 40 мг в сутки на 2-3 недели; ингибиторы H-K-АТФазы – омепразол (омез, зероцид, лосек, омизак, осид и др.) по 20 мг дважды в сутки на 2-3 недели или лансопразол (ланзап, ланзоптол) по 30 мг 2 раза в сутки на 10-14 дней.
Возможно сочетание антисекреторных препаратов с антацидами (особенно при наличии болевого синдрома, изжоги, отрыжки кислым): альмагель по 1-2 чайной ложке через 1,5-2 часа после еды 3-4 раза в день и перед сном в течение 3-4 недель; маалокс по 1 таблетке (пакетику) 3 раза в день спустя 1,5-2 часа после еды и перед сном на 3-4 недели; другие антациды (фосфалюгель, мегалак, ренни, дайджин, гелюсил-лак, гастал и др.) по той же схеме приема.
При обнаружении в слизистой оболочке желудка Helicobacter pylori показано назначение антибактериальной терапии: метронидазол (трихопол) по 250 мг 4 раза или по 500 мг 2 раза в день либо тинидазол по 500 мг 2 раза в день после еды на 1-2 недели; амоксициллин (хиконцил, амоксиклав) по 500 мг 4 раза или по 1000 мг 2 раза в сутки после еды на 1-2 недели; кларитромицин (клацид) по 500 мг 2 раза в день после еды в течение 1-2 недель; соединения висмута (де-нол, вентрисол) по 120 мг 4 раза или по 240 мг 2 раза за 30 минут до еды 2-3 недели.
При выраженных диспепсических проявлениях показано назначение полиферментных препаратов (панцитрат, креон, панзинорм, мезим-форте, панкреатин и др.) по 1-2 дозы перед едой в течение 2-3 недель.
Немедикаментозное лечение
В комплексе реабилитационных мероприятий необходимо шире использовать немедикаментозные способы лечения, такие как минеральные воды, бальнеолечение, физиолечение.
Минеральные воды (сульфатная магниево- кальциево- натриевая, гидрокарбонатная хлоридно-натриевая и другие) назначаются в ранние сроки после ХЭ в дегазированном виде по 13-12 стакана четыре раза в день за 20-30 минут до еды в слегка подогретом виде. При наличии ДГР за 15-20 минут до приема минеральной воды назначаются прокинетики.
При наличии выраженного астенического синдрома показано бальнеолечение (при окрепшем послеоперационном рубце). Рекомендуются йодобромные, радоновые, хлоридно-натриевые, хвойные, углекислые ванны температуры 36-37С, длительностью 10-12 минут через день по 8-10 ванн на курс лечения.
Из физиотерапевтических процедур показано назначение синусоидальных модулированных токов, ультразвука, дециметровых волн, переменного магнитного поля с учетом характера дискинетических нарушений.
Санаторно-курортное лечение рекомендуется через 6-8 месяцев после любого варианта холецистэктомии.
Литература
1. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т.Ивашкина. М.: ООО «Издательский дом М-Вести», 2002. 416 с.
2. Григорьев П.Я., Солуянова И.П., Яковенко А.В. Желчнокаменная болезнь и последствия холецистэктомии: диагностика, лечение и профилактика /Лечащий Врач. 2002, № 6, с. 26–32.
3. Реабилитация больных ЖКБ после после инвазивного хирургического лечения: Пособие для врачей хирургов, терапевтов, гастроэнтерологов и реабилитологов. Екатеринбург,2000 год, Екатеринбургский диагностический центр М.И. Прудков, А.А. Власов