«Агентство стратегических инициатив по продвижению новых проектов»
1. Наименование Участника закупки (полное и краткое наименование):
2. Прежнее название Участника закупки, если менялось перечислить названия и даты регистрации: Имеется/ Не имеется
| № п/п | Дата регистрации | Наименование | Примечание |
| … |
3. ИНН:
(для нерезидентов Российской Федерации — TIN (Taxpayer Identification Number) или другой идентификационный номер налогоплательщика)
КПП:
ОГРН:
(для нерезидентов Российской Федерации — указывается регистрационный номер)
4. Основной код ОКВЭД: ______________________________________________________
5. Руководитель Участника закупки (должность, фамилия, имя, отчество):
6. Главный бухгалтер (фамилия, имя, отчество):
7. Дата, место и орган регистрации, № свидетельства:
(Для нерезидентов Российской Федерации — дата и место регистрации в Торговой палате либо ином регистрирующем юридические лица органе)
8. Адрес (местонахождение):
Юридический:
Фактический:
Страна регистрации:
Телефон (с кодом города):
Факс (с кодом города):
Электронная почта:
Официальный веб-сайт Участника закупки:
9. Информация о собственниках компании:
| № п/п | Собственники Участника закупки (акционеры) (физическое лицо, юридическое лицо) | Страна регистрации | % доли владения |
| … |
10. Конечный бенефициар(ы) (с указанием страны регистрации):
11. Информация о руководителях / собственниках / членах коллегиального исполнительного органа или главного бухгалтера участника, которые являются работниками либо являлись бывшими работниками Агентства стратегических инициатив:
| ФИО работника/ бывшего работника | Должность в Агентстве стратегических инциатив на дату подачи Анкеты | Должность/должности агентстве стратегичексих инициатив за последние 5 лет, предшествующие подаче документов на аккредитацию |
12. Информация об имевших место фактах привлечения руководителей/ членов коллегиального исполнительного органа или главного бухгалтера Участника закупки судимости за преступления в сфере экономики (за исключением лиц, у которых такая судимость погашена или снята), а также применение в отношении указанных физических лиц наказания в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, и административного наказания в виде дисквалификации (за последние 2 года)
_______________________________________________________________________________________
13. Наименование видов товаров, работ и услуг, на поставку (выполнение, оказание) которых претендует Участник закупки:
| Наименование видов товаров/работ/услуг по направлению деятельности | Код ОКДП (при наличии) | Категория Участника закупки |
Применимые категории Участников: Производитель МТР / Сбытовая организация производителя (Торговый дом) / Дилер / Дистрибьютор/ Посредник / Исполнитель услуг (собственными силами) / Исполнитель услуг (с привлечением соисполнителей) / Подрядчик (собственными силами) / Генеральный подрядчик / Прочие участники
14. Область специализации Участника закупки (кратко):
(приложить отдельное письмо за подписью руководителя, раскрывающее специализацию Участника закупки)
15. Объем выручки Участника закупки за последние 3 года (в тыс. рублей):
- для резидентов Российской Федерации данные представляются на основании бухгалтерской (финансовой) отчетности в соответствии со строкой 2110 «Выручка» формы ОКУД 0710002.
- для нерезидентов Российской Федерации данные представляются по аналогичной строке российского бухгалтерского отчета «Выручка» (Отчет о финансовых результатах). Возможно представление данных в рублях и национальной валюте одновременно.
1) 20___ год - _______ тыс. руб.;
2) 20___ год - _______ тыс. руб.;
3) 20___ год - _______ тыс. руб.
16. Среднесписочная численность персонала Участника закупки:
- в текущем году ____ человек;
- в предыдущем году ____ человек.
17. Указать принадлежность Участника закупки к субъектам малого или среднего предпринимательства (субъект МСП) (в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 г. N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" и иных нормативных правовых актов). Обязательно для заполнения резидентами РФ:
- организация - субъект МСП ______ (указать ДА (микро-, малое, среднее предприятие) / НЕТ)
18. Наличие претензионно-исковой работы с Автономной некоммерческой организацией «Агентство стратегических инициатив по продвижению новых проектов» и/или аффилированными организациям.
| Направление бизнеса | Претензионно-исковая работа | |||
| Наименование Заказчика, № Договора | Факты претензионно-исковой работы * | Кол-во случаев | Комментарии ** | |
| Поставка МТР | a. Срыв сроков поставки МТР (1 месяц и более) b. Рекламации по качеству поставленных МТР c. Наличие фактов непоставки (недопоставки) МТР | |||
| Выполнение работ | d. Срыв сроков выполнения работ как по Договору в целом, так и по отдельным этапам (1 месяц и более) e. Наличие скрытых или явных дефектов/недостатков в выполненных работах, в том числе в течение гарантийного периода f. Наличие фактов невыполнения работ | |||
| Оказание услуг | g. Срыв сроков оказания услуг как по Договору в целом, так и по отдельным этапам (1 месяц и более) h. Наличие скрытых или явных дефектов/недостатков в оказанных услугах, в том числе в течение гарантийного периода i. Наличие фактов неоказания услуг |
* Представляется информация о фактах претензионно-исковой деятельности за последние 12 календарных месяцев до момента проверки по каждому случаю.
** В поле «Комментарии» Участник может отразить свое мнение об обоснованности претензий со стороны Заказчика.
19. Уполномоченным лицом (-ами) со стороны Участника закупки для оперативного уведомления по вопросам организационного характера и взаимодействия с Автономной некоммерческой организацией «Агентство стратегических инициатив по продвижению новых проектов» является (указать ФИО, должность, контактные данные уполномоченного лица (лиц):
| (полностью должность) | (полностью ФИО) | (телефоны с кодом города) | (E-mail) |
20. Мы, (указывается наименование организации - Участника закупки):
§ гарантируем корректность и актуальность прилагаемой информации, и соответствие копий документов их оригиналам;
§ понимаем, что представление недостоверной информации повлечет за собой отказ в прохождении Аккредитации;
§ согласны на использование информации, представленной в документах на Аккредитацию, в Базе данных Участников Автономной некоммерческой организации «Агентство стратегических инициатив по продвижению новых проектов»;
§ понимаем, что привлечение нашей организации к поставке товаров/ выполнению работ/ оказанию услуг в рамках Закупочных процедур будет рассматриваться Заказчиком дополнительно, при условии представления нами подтверждающих документов, а также соответствия утвержденным критериям квалификации в рамках каждой конкретной Закупочной процедуры;
§ понимаем, что в случае успешного прохождения процедуры Аккредитации и неизменности представленной информации соответствующее письменное свидетельство Автономной некоммерческой организации «Агентство стратегических инициатив по продвижению новых проектов» действительно в течение 36 месяцев с даты его выдачи;
§ в случае заинтересованности в дальнейшем участии в Закупочных процедурах Автономной некоммерческой организации «Агентство стратегических инициатив по продвижению новых проектов»извещены о необходимости заранее полный обновленный пакет документов не позднее подачи Заявки;
§ гарантируем, что субъект персональных данных был уведомлен, что оператором персональных данных будетАвтономная некоммерческая организация «Агентство стратегических инициатив по продвижению новых проектов » и дал на это согласие.
| Должность Руководителя Участника закупки МП | _____________ (подпись) | __________________________ (расшифровка подписи) «____»___________ 20__ г. |
Конец формы