Лаваж сустава и дебридмент хрящевой поверхности

Удаление (вымывание) медиаторов воспале­ния из сустава на некоторое время снижает ин­тенсивность симптоматики, однако не является собственно лечением как таковым. Шлифо­вать суставную поверхность можно механичес­ким, лазерным, электротермическим способом. Однако длительный стойкий положительный эффект до настоящего времени неизвестен. Этот метод лечения с успехом может применяться лишь при частичном повреждении хряща (когда более 50% гиалиновой ткани сохранены).

Удаление омертвевших тканей и рефиксация «живых» фрагментов Очищение полости сустава от меньших или больших «осколков» хряща кратковременно улучшает состояние пациента, однако, у каждого второго больного уже в сравнительно ближайшее время отмеча­ется дальнейшее усугубление патологического процесса в самом хряще, еще более интенсив­ные боли и дисфункция сустава. Поэтому если и проводить указанную манипуляцию, то ре­зоннее всего сочетать ее со стимуляцией кост­ного мозга. Относительно большие костно-хондральные фрагменты должны ре­фиксироваться с помощью спицы Киршнера (ретроградная фиксация), шурупов, рассасыва­ющихся в отдаленном времени шпилек, була­вок и прочее. С успехом может применяться и фибринный клей. В случаях застарелых, хрони­ческих процессов, субфрагментарного рассла­ивающего остеохондроза, склероза и межфраг­ментарного фиброза рассматриваемый здесь способ лечения является методом выбора.

Cтимуляция костного мозга

Рассмотренное выше так называемое тща­тельное очищение субхондральной кости пре­дусматривает дальнейшую тщательную и гра­мотную стимуляцию костного мозга. После проникновения методом сверления, абразии или микрофрактурирования в субхондральный костный слой отмечается разрастание сосудов и клеточной массы здесь же, что способствует образованию соединительнотканного рубца, а в более отдаленном периоде – волоконно-хря­щевой дополнительной ткани. Однако не­смотря на выраженный хороший эффект уже через 2,5-3 года вновь отмечается ухудшение. В качестве еще одного оригинального метода предлагается целенаправленное сверление оча­га поражения. Последнее особо значимо при расслаивающем остеохондрозе пяточной кости, при котором хрящевая поверхность ин­тактна.

Аутотрансплантация надкостницы и надхрящницы

До последнего времени участок надкост­ницы преимущественно трансплантировался в коленном суставе. В кам­биальном слое содержатся недифференциро­ванные мезенхимальные стволовые клетки, которые способны к хондрогенезу.

Аутотрансплантация остеохондральных фрагментов

Эта операция является общепринятым стан­дартом в лечении дефектов хряща. Следует индивидуально решить в соответствии с разме­ром дефекта объем трансплантируемых кост­но-хрящевых цилиндров для выполнения мо­заичной пластики. По сути, это единственный способ восстановления суставного хряща.

Аутотрансплантация хондроцитов (АСТ)

Суть этого метода заключается в следую­щем: артроскопически из коленного сустава (по самому краю суставной поверхности) бе­рутся 2 небольших (диаметром 5 мм) кусочка хряща, чтобы в дальнейшем, отделив в специ­альных лабораторных условиях хондроциты, вырастить новую хрящевую ткань, площади которой было бы достаточно для закрытия дефекта. Повторная опера­ция (собственно адаптация хряща на надкост­ницу) выполняется через 2-3 недели.

Со времени выполнения первых клиничес­ких исследований (более 10 лет) этот метод получил дальнейшее развитие. В настоя­щее время в клинической практике уже доста­точно широко проводится трансплантация (и соответственно выращивание) трехмерных конструкций хрящевой ткани. В отличие от ос­теохондральной аутотрансплантации, повреж­дающее влияние на «сустав-донор» (коленный) ничтожно мало и никоим образом не ограни­чивает его функцию. Следует отметить необхо­димость выполнения еще одной операции (вы­ращивание трансплантата in vitro длится 2-3 недели). Гистологическая картина трансплан­тата на 90% – гиалиновый хрящ. Результаты наблюдений на протяжении 8-10 лет показа­ли хорошее и очень хорошее состояние хряща.

Костно-хрящевая аллотрансплантация

Этот метод (свежим или глубокозаморо­женным трансплантатом) показан, в основ­ном, при больших костно-хрящевых дефектах.

Искусственные матрицы

Имплантация бесклеточной ткани, при­званная активно способствовать развитию и восстановлению клеток хряща, – цель и суть этого метода.

Трансплантация мезенхимальных стволовых клеток

Возможность применения многофункцио­нальных мезенхимальных прогенерирующих клеток для восстановления хрящевой ткани яв­ляется в последние годы предметом активного изучения, особенно оcтро – в аспекте соче­тания с вышеописанным матричным методом. Многие медицинские умы занимает проблема создания дифференцированного роста клеток, трансформации мезенхимальных стволовых клеток в устойчивые хондроциты. Несмотря на большое количество публикаций и еще боль­шее научно-клинических попыток, метод на­ходится фактически на стадии эксперимента. До тех пор, пока не будут решены очень многие проблемы этого обнадеживающего метода ле­чения, в особенности проблема дифференциа­ции клеток, в широкую клиническую практику он не внедрится.

В заключение необходимо упомянуть плас­тику сустава с помощью вытяжения. На опре­деленное время (3-4 месяца) накладывается система вытяжения на голеностопный сустав, что позволяет значительно снизить нагрузку на последний. Это в свою очередь уменьшит уро­вень воспаления и субхондрального склероза, улучшит обменные процессы в тканях сустава. Поскольку пациентов, отметивших сни­жение болевого синдрома, улучшение функции сустава, меньшинство, широкого клиническо­го применения и этого метода нет.