Рабочая классификация остеоартроза




Патогенетические варианты

I. Идиопатический (первичный)

II. Вторичный

Клинические формы

1. Моноостеоартроз (поражение одного сустава)

2. Олигоостеоартроз (поражение двух и более суставов, но не более двух групп суставов)

3. Полиостеоартроз (поражение трех групп суставов и более)

Локализация

1. Коленного сустава:

  • остеоартроз медиальной части тибиофеморального отдела
  • остеоартроз латеральной части тибиофеморального отдела
  • остеоартрозпателлофеморального отдела

2. Тазобедренного сустава

  • эксцентрический (верхний)
  • концентрический (аксиальный, медиальный)
  • диффузный (coxaesenilis)

3. Кисти:

  • узелки Гебердена и Бушара (узелковая форма)
  • эрозивныйостеоартроз межфаланговых суставов (безузелковая форма)
  • остеоартроз запястно-пястного сустава I пальца кисти
  • остеоартроз других суставов кистей

4. Позвоночника

  • апофизарных суставов

5. Стопы:

  • halluxvalgus
  • halluxrigidus
  • остеоартроз других суставов стопы

6. Других локализаций

Синовит

1. С синовитом

2. Без синовита

Рентгенологическая стадия (PC)* (noKellgren J.H. и Lawrence J.S.)

0, I, II, III, IV Функциональная способность больного

1. Трудоспособность временно ограничена (ФН-1)

2. Трудоспособность утрачена (ФН-2)

3. Нуждается в постороннем уходе (ФН-3)

* Для ОА коленных, тазобедренных суставов и суставов кистей обязательно указание PC

Существует несколько рентгенологических классификаций данного заболевания. Классификация Косинской Натальи Сергеевны предполагает разделение остеоартроза по стадиям, каждая из которых зависит от степени поражения сустава, выявляемой рентгенологическим способом, однако полной картины соответствия между рентгенологически выявленным поражением и патоморфологией и клиникой она не дает.

I стадия - характеризуется главным образом краевыми костными разрастаниями при незначительном сужении суставной щели
II стадия - суставная щель сужена более отчетливо, возникает субхондральный остеосклероз
III стадия - резкое сужение суставной щели сопровождается уплощением суставных поверхностей и развитием кистовидных образований.

Рентгенологическая классификация стадий гонартроза по Келгрену, Лоуренсу. Эта классификация была рекомендована совместным Пленумом ревматологов и ортопедов, который проходил в 2003 г., для использования в практической работе. Она в полной мере соответствует традиционно используемой четырехстадийной морфологической классификации, отражающей различные проявления патологического процесса в суставном хряще - от начальных изменений до полной его потери и изменений в субхондральной кости.
I стадия - кистевидная перестройка костной структуры, линейный остеосклероз в субхондральной части, появление маленьких краевых остеофитов
II стадия - кроме признаков первой стадии наблюдаются более выраженный остеосклероз и сужение суставной щели
III стадия - выраженный субхондральный остеосклероз, большие краевые остеофиты, значительное сужение суставной щели
IV стадия - выявляются грубые, массивные остеофиты, суставная щель прослеживается с трудом, эпифизы костей, образующих сустав, деформированы

Классификация Ларсена предусматривает собой выраженность выявления суставной щели на снимке и степень ее ремодуляции (перестройки относительно исходной структуры): Выделяют 6 степеней остеоартроза.

Клиника и диагностика.

Боль, ведущий фактор на первой стадии заболевания, возникает в суставе при нагрузке и проходит в покое. Продолжительное время процесс протекает скрытно или с незначительными клиническими проявлениями. Пальпация области сустава, обычно, безболезненна, неприятные ощущения вызывает исследование только в случаях реактивного воспаления. Подвижность в суставе не ограничена, но иногда снижается объем движений, имеющих наименьшую амплитуду у здорового человека. Даже на этой стадии больной щадит пораженный сустав, следствием чего является развитие легкой атрофии околосуставных мышц. Функция сустава почти не страдает, хотя иногда мешает активной деятельности лицам физического труда.

На рентгенограммах определяется незначительное сужение и неравномерность суставной щели, появление краевых костных разрастаний преимущественно вокруг сустава. Нередко определяется подчеркнутость контуров замыкательных пластинок, но формы сочленяющихся поверхностей на этой стадии практически не изменены.

Во второй стадии заболевания структурные изменения становятся более яркими. Гистологическое исследование показывает наличие разволокнений и деструкции хряща в первую очередь в нагружаемых областях. Обнаруживаются многоклеточные скопления по краю узур и трещин и обширные участки, не содержащие клеток в ненагружаемых областях. Прогрессирует разволокнение матрикса в промежуточной и глубокой зоне с уменьшением содержания и нарушением организации хондроитинсульфатов и кератансульфатов в матриксе хряща. Формируются остеофиты и наблюдается склероз субхондральной кости с разрастанием соединительной ткани и хондроида в межтрабекулярных пространствах, фиброзом и хондроматозом капсулы сустава.

Клиническая картина при этой стадии более яркая. Боль становится постоянной, уменьшаясь в покое, но полностью, как правило, не проходит. Пальпация вызывает болезненные ощущения не только в проекции суставной щели, но и в параартикулярных зонах. Подвижность в суставе ограничивается, хотя и сохраняется в объеме, достаточном для самообслуживания. В суставе могут развиваться контрактуры, имеющие в основном экстрасуставной характер. Появляется выраженная атрофия мышц, осуществляющих движения в больном суставе.

Рентгенологически определяется значительное сужение суставной щели (более чем наполовину посравнению со здоровым суставом) и ее неравномерность. Последнее связано с разрушением хрящевого покрова в наиболее нагружаемых участках, гденаблюдается склероз замыкательных пластин под участками деструкции хрящаи появление очагов остеосклероза и остеопороза в прилежащей костной ткани.Обнаруживаются также значительные краевые костные разрастания. Происходит изменение формы сочленяющихся поверхностей, хотя на этой стадии заболевания оно выражено умеренно.

При третьей стадии заболевания клинические проявления обусловлены не только выраженными интра- и экстраартикулярными изменениями, но и общими нарушениями организма, являющимися ответом на хронический стресс, вызванный заболеванием.

Структурные изменения в суставе на этой стадии значительно выражены. При этом происходит разрушение суставного хряща на большом протяжении собнажением субхондральной кости. Отдельные межтрабекулярные пространства,открытые в полость сустава, содержат детрит.Формируются кистозные полости в субхондральной кости.Образуются крупные остеофиты в области краев суставных поверхностей. Происходит деструкция внутрисуставных связок,фиброз и хондроматоз синовиальной оболочки и капсулы сустава.Нарушается содержание пространственной макромолекулярной организациигликозаминогликанов и коллагенов.

В составе синовиальной жидкости увеличивается количество протеогликанов, кератансульфатов, а также других факторов воспаления.

Клинические картина складывается из постоянной сильной боли, интенсивность которой возрастает при движениях. Пальпация сустава и околосуставной области резко болезненна, а подвижность в суставе резко ограничена, сохраняясь в незначительном объеме только в одной плоскости (менее половины амплитуды движений в здоровом суставе). Развиваются стойкие контрактуры, которые являются преимущественно следствием интрасуставных изменений. Выражены экстрасуставные изменения, а также атрофия околосуставных мышц.

Рентгенологическое исследование выявляет резкое сужение суставной щели за счет выраженного, а нередко и полного разрушения суставного хряща, менисков и дегенерации внутрисуставных связок. Суставные поверхности и окружающие их костные краевые разрастания могу соприкасаться в наиболее нагружаемых местах, а иногда и на всем протяжении. Изменяется форма суставных поверхностей. Нередко обнаруживаются и самостоятельные костные образования, возникшие путем оссификации отдельных участков суставной капсулы и параартикулярных мягких тканей. Обнаруживается выраженный склероз сочленяющихся костей в наиболее нагружаемых местах, часто выявляются кистевидные полости.

Для уточнения характера патологии используют также ряд других инструментальных методов исследования: термографию, ультрасонографию (ультразвуковое исследование с регистрацией изображения структур), артрографию, томографию, МРТ, радионуклидное исследование, артроскопию. Для определения характера двигательных нарушений используют биомеханические (например, подографию) и электрофизиологические методы исследования.

Лечение патологии суставов - одна из актуальных проблем сегодняшнего дня и, по всей вероятности, будет занимать лидирующие позиции в будущем. Решением этой проблемы занимаются ортопеды, ревматологи и терапевты. Контрольный уровень, к которому стремится специалист:

· благоприятные субъективные ощущения пациента;

· отсутcтвие боли;

· адекватный объем движений в суставе;

· полноценная физическая функция;

· отсутcтвие осложнений.

Поскольку поводом для обращения больного к врачу чаще всего является боль, то на первом месте стоят нестероидные противовоспалительные препараты, назначаемые для снятия боли и воспаления. Известно, что широко назначаемые нестероидные противовоспалительные препараты Ортофен, Диклофенак, Вольтарен, Кетонал, Кетопрофен и другие.могут оказывать разнонаправленные действия на суставной хрящ. Такие препараты, как индометацин нарушают структуру гликозаминогликанов и коллагена. Предпочтительно использовать препараты нового поколения ЦОГ-2-ингибиторы - месулид, мовалис, целебрекс, аркоксиа которые не нарушают физиологически необходимую циклооксигеназу-1, селективны для циклооксигеназы-2 и не нарушают метаболизм суставного хряща. Нестероидные препараты также могут применяться в виде мазей или гелей, наносимых на кожу. Применение НПВС внутрь должно происходить только под контролем лечащего врача.

Лечебная тактика остеоартроза базируется на учете не только стадийности заболевания, но и фазности развития процесса. Консервативное лечение остеоартроза может быть эффективным только на I, II и начальной III стадиях (по 4-стадийной классификации). Н. Kellgren, J. S. Lawrence). Эти стадии могут включать разные фазы - острой и хронической боли, фазу ремиссии. В фазе острой боли, когда остеоартроз может быть осложнен синовитом, используем внутрисуставное введение дипроспана, нестероидные противовоспалительные препараты для снятия боли и воспаления, миорелаксанты и препараты, коррегирующие симптоматические нарушения, обусловленные венозной недостаточностью. Наряду с основными вышеперечисленными препаратами, перечень препаратов на этой стадии может быть значительно расширен за счет использования препаратов системного действия - энзимотерапии. Для улучшения общего состояния организма могут быть рекомендованы антиоксиданты, витамины, микроэлементы. При необходимости назначают транквилизаторы и седативные средства. В фазе хронической боли, по-прежнему, назначаем селективные нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты. Если в фазе острой боли назначали препараты, коррегирующие венозную недостаточность, то на этой стадии назначают препараты, улучшающие кровообращение. На этой фазе целесообразно проводить лечение препаратами с хондромодулирующим эффектом.Препараты — хондропротекторы (хондроитин сульфат и глюкозамин) применяют в виде курсового лечения внутрь Структум, Дона, Терафлекс, и др., внутримышечно, внутрисуставно в I и II стадии заболевания. Для внутримышечного введения назначают стекловидное тело, Румалон, Мукасат, Хондролон, Цель-Т, Алфлутоп и др. В зависимости от ситуаций может быть необходима ортопедическая поддержка. Применение препаратов гиалуроновой кислоты. На российском рынке есть большой выбр этих препаратов – синвиск, ферматрон, остенил, синохром, дьюралан, гиалган. Может быть продолжено лечение препаратами улучшающими общее состояние организма. В фазе ремиссии также необходимо продолжать медикаментозное лечение, которое должно включать препараты с хондромоделирующим эффектом, а при наличии у пациентов проявлений остеопороза - препараты, которые улучшают качество костной ткани (кальций-Д3-Никомед, миакальцик, остеогенон). В связи с тем, что при остеоартрозе наблюдаются дистрофические процессы в параартикулярных тканях, присоединяются другие суставы, а при длительно существующем или тяжелом поражении суставов страдает весь организм, консервативные мероприятия должны быть направлены на нормализацию этих нарушений. Поэтому, кроме сочетанной медикаментозной терапии, широко используется методика постизометрической релаксации, массаж, ЛФК, физиотерапевтические процедуры,бальнеотерапия, курортолечение.

Оперативное лечение

В хирургическом лечении остеоартроза можно выделить три основных направления – воздействие на элементы сустава (хрящ, синовиальную оболочку, мениски и т.д.), изменение осевой нагрузки на элементы сустава при помощи коррегирующих операций на кости, замена сустава. На начальных стадиях заболевания в зависимости от причин, наиболее часто используются методы воздействия на элементы сустава. К ним относятся операции:



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-11 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: