Задания для уяснения темы занятия.

ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра Общественного здоровья и здравоохранения
с курсом ПО

 

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ДЛЯ АУДИТОРНОЙ РАБОТЫ

СТУДЕНТОВ 4 курса лечебного факультета

Тема №6: «КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ в условиях бюджетно-страховой медицины».

 

 

Утверждена на кафедральном заседании

(межкафедральной методической конференции)

№ протокола 10

«_2_»_марта_ 2007 г.

 

Зав. кафедрой ОЗиЗ

ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава

к.м.н. Шульмин А. В. (подпись) ……………………..

 

Составитель:

к.м.н., доцент Аверченко Е.А.

 

Красноярск

Тема занятия: Контроль качества медицинской помощи в условиях бюджетно-страховой медицины.

 

2. Значение изучения темы:

Учебное значение: В процессе занятия студенты должны изучить основные понятия. Освоить методику расчета УКЛ и их значение при оценке качества медицинской помощи. Знать основные моменты, связанные с порядком лицензированием и сертификацией медицинских учреждений и работников.

Профессиональное значение: Знание методики расчета УКЛ, порядка лицензирования и сертификации медицинских учреждений и работников является необходимым навыком в самостоятельной практической деятельности врача на современном этапе.

Личностное значение: Развитие ответственности за качество оказываемых медко-профилактических услуг. Формирование понимания значимости каждого медицинского работника в повышении качества товаров и услуг здравоохранения.

3. Цели изучения темы:

Общая цель: Подготовка квалифицированного специалиста имеющего знания и умения в области дисциплины «Общественное здоровье и здравоохранение.

Для достижения данной цели необходимо:

Знать: Понятие качества. Стандартизация качества. Конкурентоспособность и качество.

 

Уметь: Определить уровень качества оказания медицинской помощи пациенту

 

Иметь представление: О организации и порядке проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи

 

Иметь навыки:

- методики расчета УКЛ,

- порядка лицензирования и сертификации медицинских учреждений и работников.

План проведения занятия

 

№	Этапы занятия
1.	Входящий тестовый контроль
2.	Устный опрос студентов с коррекцией знаний и разбором темы
3.	Самостоятельная работа студентов.
4.	Разбор и обсуждение выполненной самостоятельной работы Итоговый контроль
5.	Анализ подведение итогов
6.	Задание на дом

 

Основные понятия и положения темы.

Понятие качества. Стандартизация качества. Конкурентоспособность и качество.

Совершенно естественно, что за время создания и развития на­уки о качестве у разных ученых и исследователей сложилось свое мне­ние о том, что такое качество. Никакое из нижеприведенных опреде­лений не противоречит другому. Наоборот, они дополняют друг друга, помогая взглянуть на качество с разных сторон.

Немецкое общество качества дает следующее определение: качество есть совокупность свойств и признаков изделий или процес­сов, которые обуславливают степень их пригодности для использова­ния по назначению.

Джозеф Джуран, ведущий американский специалист по сис­темам качества, считает, что качество — это пригодность к ис­пользованию.

Данное понятие включает в себя четыре элемента: восприятие потребителями проекта товара или услуги; степень, с которой товар соответствует проекту/специфи­кациям; доступность товара для приобретения, его надежность и ре­монтопригодность; доступный сервис.

В соответствии со стандартом ISO 9000:1994:

Качество – это совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности.

Этот стандарт ввел такие понятия, как «обеспечение качества», «управление качеством», «спираль качества». Требо­вания к качеству на международном уровне определены стан­дартами ИСО серии 9000. Первая редакция международных стандартов ИСО серии 9000 вышла в конце 1980-х годов и оз­наменовала выход международной стандартизации на качест­венно новый уровень. Эти стандарты вторглись непосредственно в производственные процессы, сферу управления и установили четкие требования к системам обеспечения качества. Они поло­жили начало сертификации систем качества. Возникло само­стоятельное направление менеджмента - менеджмент качест­ва. В настоящее время ученые и практики за рубежом связывают современные методы менеджмента качества с методологией TQM (total quality management) — всеобщим (всеохватывающим, тотальным) менеджментом качества.

Стандарты ИСО серии 9000 установили единый, признан­ный в мире подход к договорным условиям по оценке систем качества и одновременно регламентировали отношения между производителями и потребителями продукции.

В литературе поня­тие качества трактуется по-разному. Однако основное различие в понятиях качества лежит между его пониманием в условиях командно-административной и рыночной экономики.

В условиях командно-административной экономики качест­во трактуется с позиции производителя. В рыночной экономике качество рассматривается с позиции потребителя. Понятие качества продукта с позиций его соответствия тре­бованиям потребителя сложилось именно в условиях рыночной экономики.

Качество можно пред­ставить в виде пирамиды (рис. 2).

Наверху пирамиды находится TQM — всеохватывающий, то­тальный менеджмент качества, который предполагает высокое качество всей работы для достижения требуемого качества про­дукции. Прежде всего, это работа, связанная с обеспечением высокого организационно-технического уровня производства, надлежащих условий труда. Качество продукции непосредственно вытекает из качества работы. Здесь оценивается качество годной продукции, учитывается мнение потребителя, анализируются рекламации.

Анализ понятия «качество» показывает, что оно далеко не однозначно. Если в разговорном языке мы слышим вы­ражение «высококачественное изделие», то при этом представляем себе особенно хорошо сделанный, отличный продукт. В этом смысле «Мерседес» является высококачественным автомобилем, а «Таврия» — нет. В глазах же специалиста по качеству оба автомобиля могут оказаться высококачественными изделиями. Возможно даже, что «Мерседес» в его глазах будет изделием более низкого качества, чем «Таврия», если при езде «Мерседес» начнет вдруг скрипеть и глохнуть. От «Мерседеса» этого никто не ожидает, а для «Таврии» это нормально.

Улучшение качества соответствия требованиям может быть достигнуто параллельно со снижением цены (уменьшаются затра­ты, брак, количество переделок). Улучшение качества проекта на­оборот, в основном увеличивает затраты — более качественный и эстетичный проект стоит немалых денег. В понятии качество про­екта воплощено то, что иногда называют «восприятием качества», или имиджем производителя, торговой марки.

Качество определяется рядом его составляющих, образующих так называемую петлю качества. Петля качества — это замкнутая последовательность мер, определяющих качество товаров или про­цессов на этапах их производства и эксплуатации. Качество созда­ется и поддерживается на всех этапах петли качества, начиная с ис­следования потребностей и рыночных возможностей, то есть с мар­кетинга, и заканчивается утилизацией продукта, отслужившего свой срок (рис. 3).

Достаточно не уделить качеству должного внимания на каком-то одном из этапов, как страдает качество всего товара, падает имидж производителя, доверие к нему со стороны потребителей. Традиционно считалось, что качество создается на стадии произ­водства. Главное было не допустить брак на производственной ли­нии, не нарушить производственные графики. Обращая внимание только на производство, можно делать великолепные товары. Но пользоваться ими смогут только сами производители. Остальные про это либо не узнают (при неграмотной организации продажи), или не захотят купить (некрасивая и некачественная упаковка, от­сутствие обслуживания и гарантий). Не говоря уже о том, что ве­ликолепно сделанный товар может быть просто не нужен потре­бителю.

 

 

 

Рис. 3. Составляющие качества (петля качества).

Качество начинается с исследования потребностей. Это самый важный этап жизненного цикла любого товара, так как именно на нем решается общий замысел товара, формируется образ, опреде­ляются самые общие характеристики. Ошибки на данном этапе наи­более критичны, так как, если неверно определены потребности, в конце производственной цепочки можно получить товар, который просто не будут покупать. В управлении качеством есть «правило десятикратных затрат». Оно гласит, что затраты на производство некачественной продукции, на обнаружение брака возрастают де­сятикратно при переходе со стадии маркетинга, проектирования на стадию производства, а также от стадии производства к стадии экс­плуатации. Иначе говоря, если исправить какой-то недостаток при проектировании стоит 1000 рублей (скажем, переделать чертеж), но на производстве это обойдется уже в 10 000 рублей (переналадка производственной линии), а после продажи уже в 100 000 рублей (отзыв партии товара у покупателей).

Качество закладывается в товар с самого начала и контролируется на всех стадиях. Качественный товар получается, только если на всех стадиях соблюдаются необходимые требования.

Многие лекции по управлению качеством предваряет пример, иллюстрирующий один из основных «законов» качества — «В ка­честве нет мелочей». Представьте себе новый, великолепно отде­ланный офис, который фирма желает использовать для перегово­ров со своими деловыми партнерами со всего мира. На стенах ви­сят дорогие картины, кондиционеры создают приятную атмосферу свежести и прохлады, красивый ковер, жидкокристаллические дис­плеи на столах сотрудников... И туалет, в котором нет бумаги. Вро­де бы мелочь, а что скажет про посещение такого офиса деловой партнер? И как потом его убедить в том, что работа по обсуждаемо­му контракту будет вестись серьезно и все будет учтено?

Определение качества продукции рассматривается в специальной науке — квалиметрии. «Квали» по латыни означает «какой, какого качества», а «метрео» на древнегреческом - «мерить», «измерять». Квалиметрия — наука о способах измерения и количественной оценки качества продукции и услуг. Квалиметрия позволяет давать количественные оценки качественным характе­ристикам товара.

Суть измерения качества в квалиметрии состоит в следующем:

1. Для каждого вида продукции учитываются свои специфические уровни качества, зафиксированные в стандартах и действующих технических условиях. Качество характеризуется определенным технико-экономическим параметром (потреби­тельным свойством): емкость холодильника, скорость автомоби­ля, ходимость автопокрышек, содержание основного компонента (активного вещества и др.).

2. Выбирается эталон качества.

3. Достигнутое качество сопоставляется с эталоном.

Управление качеством неизбежно оперирует понятиями: сис­тема, среда, цель, программа и др. Различают управляющую и управляемую системы. Управляе­мая система представлена различными уровнями управления организацией (фирмой и др. структурами). Управляющая система создает и обеспечивает менеджмент качества.

Для качества как объекта менеджмента свойственны все со­ставные части менеджмента: планирование, анализ, контроль.

Сегодня в управлении качеством важное значение имеет на­личие на фирмах сертифицированной система менеджмента качества, что является гарантией высокой стабильности и ус­тойчивости качества продукции. Сертификат на систему качест­ва позволяет сохранить конкурентные преимущества на рынке. Появление сертификата на системы качества обусловлено эволюцией подходов к менеджменту качества, на которой целе­сообразно остановиться более подробно.

Что такое ISO? ISO (The International Organization for Standardization) - Международная организация по сертификации (Женева, Швейцария, 1947 год), русская аббревиатура – ИСО. Неправительственная организация объединяет 110 национальных органов по стандартизации. Входит 91 страна мира. В составе: 180 профильных технических комитетов, 65 подкомитетов, 2840 специализированных групп, 30 тысяч экспертов, 500 международных организаций, 10 тысяч международных стандартов. Основная задача ИСО – содействовать разработке повсеместно признаваемых стандартов, правил и других аналогичных документов в целях облегчения международного обмена товарами и услугами.

 

Основные этапы развития деятельности по управлению качеством. Авторы, внесшие заметный вклад в формирование современной концепции качества.

 

Развитие философии качества удобно рассматривать при помощи «Звезды качества» (рис. 4).

Рис. 4. «Звезда качества».

В основании звезды качества находится та или иная система управления качеством, соответствующая определенной концеп­ции. Пять элементов «Звезды качества» соответствуют различным областям, в которых происходили основные изменения в ходе развития систем качества: изменения в системе мотивации, в си­стеме обучения персонала, во взаимоотношениях с поставщика­ми, с потребителями, а также в документировании системы каче­ства. В соответствии с существующей философией предпринима­тельства, вся полнота ответственности за качество изделий и услуг лежит на производителе. Производитель в разные исторические промежутки по-разному реагировал на эту ответственность, вопло­щая различные философии обеспечения качества.

В истории качества существует пять перекрывающихся и про­должающихся фазы, которые, в полном соответствии с законами диалектики развивались под давлением противоречия между внут­ренними и внешними целями производителя — обеспечением ка­чества выпускаемой продукции и соответственно укреплением по­ложения производителя на рынке (внешняя цель) и повышением эффективности производства, то есть увеличением прибыли ком­пании (внутренняя цель). Это противоречие на каждой стадии раз­вития производства, рынка и общества имело свою специфику и по-разному разрешалось.

 

1. Фаза отбраковки

2. Фаза контроля качества

3. Фаза управления качеством

4. Фаза менеджмента качества

5. Фаза качества среды

 

Рис. 5. Эволюция методов обеспечения качества.

Рассмотрим две последние фазы:

· 4-я фаза (60-90 г.г.). Фаза менеджмента качества.

Была разработана система гарантирования качества, появились международные стандарты ИСО серии 9000. Сформировался системный подход к менеджменту качества. Серь­езное внимание стало уделяться не только качеству продукции, но и качеству предоставления услуг. Это обусловлено тем, что прошед­шее десятилетие во многих странах с рыночной экономикой харак­теризуется бурным ростом сферы услуг. При этом предоставление услуг не противопоставляется производству продукции. Предоставление услуг имеет ряд особенностей. Услуги не все­гда являются вещественными. В этом случае невозможно подтвер­дить качество услуги.

Пример. Преподаватель вуза дает дополнительную консультацию сту­денту. Качество этой услуги может оценить только студент при условии, что удовлетворен объяснениями.

При предоставлении услуг производство и потребление взаи­мосвязаны. Без активного сотрудничества сторон никакое произ­водство невозможно. Так, преподаватель не может дать знания сту­денту без участия и желания последнего.

5-я фаза (90-е г. …). Фаза качества среды. В 90-е годы XX века усилилось влияние общества на предпри­ятия, а предприятия стали все больше учитывать интересы обще­ства. Это привело к появлению стандартов ИСО 14000, устанавли­вающих требования к системам менеджмента с точки зрения защи­ты окружающей среды к безопасности продукции. В соответствии со стандартом ИСО 14000, в каждой организа­ции должны быть:

· введены определенные экологические процедуры;

· осуществлены меры по строгому их соблюдению;

· подготовлены пакеты документов;

· назначены ответственные за определенные области эколо­гической деятельности.

Единый Европейский рынок и стандартизация управления качеством. Глобальный подход к испытаниям и сертификации. Сущность системы менеджмента качества.

 

Сертификация в переводе с латыни означает: «сделано верно». Для того чтобы убедиться в том, что продукт «сделан верно», надо знать, каким требованиям он должен соответствовать и каким об­разом возможно получить достоверные доказательства этого соот­ветствия. Общепризнанным способом такого доказательства слу­жит сертификация соответствия.

ИСО/МЭК предлагает термин «соответствие», указывая, что это есть процедура, в результате которой может быть представлено заявление, дающее уверенность в том, что продукция (процесс, ус­луга) соответствуют заданным требованиям. Это может быть:

· заявление поставщика о соответствии, т. е. его письменная гарантия в том, что продукция соответствует заданным тре­бованиям; заявление, которое может быть напечатано в каталоге, накладной, руководстве об эксплуатации или дру­гом сообщении, относящемся к продукции; это может быть также ярлык, этикетка и т. п.;

· сертификация (certification) — процедура, посредством ко­торой третья сторона дает письменную гарантию, что про­дукция, процесс, услуга соответствуют заданным требова­ниям.

Подтверждение соответствия через сертификацию предполагает обязательное участие третьей стороны. Такое подтверждение соответ­ствия — независимое, дающее гарантию соответствия заданным тре­бованиям, осуществляемое по правилам определенной процедуры.

Сертификация считается основным достоверным способом до­казательства соответствия продукции (процесса, услуги) заданным требованиям.

Процедуры, правила, испытания и другие действия, которые можно рассматривать как составляющие самого процесса (деятель­ности) сертификации, могут быть различными в зависимости от ряда факторов. Среди них — законодательство, касающееся стан­дартизации, качества и непосредственно сертификации; особенно­сти объекта сертификации, что в свою очередь определяет выбор метода проведения испытаний, и т. д. Другими словами, доказатель­ство соответствия проводится по той или иной системе сертифика­ции. В соответствии с указанным документом ИСО/МЭК — это си­стема, которая осуществляет сертификацию по своим собственным правилам, касающимся как процедуры, так и управления.

Систему сертификации (в общем виде) составляют: цен­тральный орган, который управляет системой, проводит надзор за ее деятельностью и может передавать право на проведение сер­тификации другим органам; правила и порядок проведения серти­фикации; нормативные документы, на соответствие которым осу­ществляется сертификация; процедуры (схемы) сертификации; по­рядок инспекционного контроля. Системы сертификации могут действовать на национальном, региональном и международном уровнях. Если система сертификации занимается доказательством соответствия определенного вида продукции (процесса, услуг) — это система сертификации однородной продукции, которая в своей прак­тике применяет стандарты, правила и процедуру, относящиеся именно к данной продукции. Несколько таких систем сертифика­ции однородной продукции со своими органами и другими состав­ляющими могут входить в общую систему сертификации.

Системы сертификации пользуются услугами испытательных лабораторий. Испытательная лаборатория может быть самостоя­тельной организацией или составной частью органа по сертифика­ции или другой организации.

Лаборатория имеет право проводить испытание в процессе сер­тификации третьей стороной при условии ее независимости от по­ставщика (изготовителя) и потребителя объекта сертификации, а также официального признания ее компетентности. Для этого суще­ствует процедура аккредитации (Accreditation). Аккредитация — это официальное признание права испытательной лаборатории осуще­ствлять конкретные испытания или конкретные типы испытаний. Аккредитации предшествует аттестация — проверка испыта­тельной лаборатории с целью установления ее соответствия крите­риям аккредитации. Аттестация представляет собой оценку состо­яния дел в лаборатории по определенным параметрам и критери­ям, выбор которых базируется на рассмотренных выше общих тре­бованиях к испытательным лабораториям.

Любая система сертификации использует стандарты (между­народные, региональные, национальные), на соответствие требо­ваниям которых проводятся испытания. Информация о соответ­ствии стандартам необходима покупателю, конечному потребите­лю, инспектирующим и контролирующим органам, страховым компаниям, правительственным органам для самых различных ситуа­ций, связанных с продуктом. В системах сертификации третьей сто­роной применяются два способа указания соответствия стандартам: сертификат соответствия и знак соответствия, которые и являются способами информирования всех заинтересованных сторон о сер­тифицированном товаре.

Сертификат соответствия — это документ, изданный по пра­вилам системы сертификации, сообщающий, что обеспечивается необходимая уверенность в том, что должным образом идентифи­цированная продукция (процесс, услуга) соответствует конкретно­му стандарту или другому нормативному документу. Сертификат может относиться ко всем требованиям стандарта, также отдельным разделам или конкретным характеристикам продукта, что четко ого­варивается в самом документе. Информация, представляемая в сер­тификате, должна обеспечить возможность сравнения ее с резуль­татами испытаний, на основе которых он выдан.

Знак соответствия — это защищенный в установленном по­рядке знак, применяемый (или выданный органом по серти­фикации) в соответствии с правилами системы сертификации, по­казывающий, что обеспечивается необходимая уверенность в том, что данная продукция (процесс, услуга) соответствует конкретно­му стандарту или другому нормативному документу. Знак соответ­ствия ограничен определенной системой сертификации, что ука­зывает на обязанность этой системы (в лице органа по сертифика­ции) контролировать соответствие стандарту продукции, маркиро­ванной этим знаком. Знаком соответствия маркируется товар и в том случае, если он соответствует всем требованиям стандарта.

Сертификация в России организуется и проводится в соответ­ствии с общегосударственными законами РФ: «О защите прав по­требителей», «О сертификации продукции и услуг» «О стандарти­зации», а также с законами РФ, относящимися к определенным отраслям: «О ветеринарии», «О пожарной безопасности», «О сани­тарно-эпидемиологическом благополучии населения»; иными пра­вовыми актами Российской Федерации, направленными на реше­ние отдельных социально-экономических задач (более 40 актов), указами Президента и актами правительства (около 50 актов).

Закон «О защите прав потребителей», принятый в 1992 г., уста­новил рад принципиально новых положений: закрепил права по­требителей, признаваемые во всех цивилизованных странах, — пра­во на безопасность товаров, работ и услуг для жизни и здоровья; право на надлежащее качество приобретаемых товаров, выполняе­мых работ и оказываемых услуг; право на возмещение ущерба и су­дебную защиту прав и интересов потребителя; предусмотрел меха­низм защиты потребителей, права которых нарушены при продаже недоброкачественных товаров либо при ненадлежащем выполне­нии работ и оказании услуг.

Закон «О сертификации продукции и услуг» принят в 1994 г., в новой редакции — в 1995 г., а в 1998 г. вступил в силу Федеральный закон «О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации «О сертификации продукции и услуг», содержащий но­вые положения, касающиеся различных аспектов сертификации.

В законе установлены цели сертификации, определен на­циональный орган по сертификации — Госстандарт РФ и на­правления его деятельности.

Закон определяет следующие цели сертификации:

· создание условий для деятельности организаций всех форм собственности на едином товарном рынке России, для уча­стия в международном экономическом, научно-техничес­ком сотрудничестве и международной торговле;

· содействие потребителям в выборе товара и защита их от недобросовестности изготовителя (продавца, исполнителя);

· контроль безопасности продукции для жизни, здоровья и имущества людей и окружающей среды;

· подтверждение показателей качества продукции, заяв­ленных изготовителем.

Закон однозначно трактует право на создание системы серти­фикации: «система сертификации создается государственными органами управления, предприятиями, учреждениями и организа­циями и представляет собой совокупность участников сертифика­ции», которые проводят сертификацию по тем правилам и в том порядке, как это принято в данной системе и в соответствии с по­ложениями Закона «О сертификации продукции и услуг». В Законе установлены общие положения о сертификате и знаке соответствия, об обязанностях Госстандарта РФ по разработке правил их регист­рации и применения.

Закон предусматривает, что система сертификации может соз­даваться только юридическими лицами. Форма собственности юри­дического лица и организационная форма не регламентируется. Согласно закону к участникам сертификации могут быть отне­сены: государственные органы; организации, которые создают си­стему сертификации; испытательные лаборатории; центральные органы систем сертификации, определяемые в необходимых слу­чаях для организации и координации работ в системах сертифика­ции однородной продукции; а также изготовители (продавцы) и потребители (могут привлекаться представители обществ по защи­те прав потребителей).

Сертификация может носить обязательный и добровольный характер.

Обязательная сертификация осуществляется на основании за­конов и законодательных положений и обеспечивает доказательство соответствия товара (процесса, услуги) требованиям технических рег­ламентов, обязательным требованиям стандартов. Поскольку обяза­тельные требования этих нормативных документов относятся к безо­пасности, охране здоровья людей и окружающей среды, то основным аспектом обязательной сертификации являются безопасность и экологичность. В зарубежных странах действуют прямые законы по бе­зопасности изделий (например, Директивы ЕС). Поэтому обязатель­ная сертификация проводится на соответствие указанным в них тре­бованиям (непосредственно либо в виде ссылки на стандарт). В России, о чем подробно сказано далее, обязательная сер­тификация введена Законом «О защите прав потребителя». Для осу­ществления обязательной сертификации создаются системы обяза­тельной сертификации, цель их — доказательство соответствия про­дукции, подлежащей обязательной сертификации, требованиям технических регламентов, стандартов, которые в законодательном порядке обязательны для выполнения, либо обязательным требова­ниям стандартов. Номенклатура объектов обязательной сертифи­кации устанавливается на государственном уровне управления.

Добровольная сертификация проводится по инициативе юри­дических или физических лиц на договорных условиях между зая­вителем и органом по сертификации в системах добровольной сер­тификации. Допускается проведение добровольной сертификации в системах обязательной сертификации органами по обязательной сертификации. Нормативный документ, на соответствие которому осуществляются испытания при добровольной сертификации, вы­бирается, как правило, заявителем. Заявителем может быть изгото­витель, поставщик, продавец, потребитель продукции. Системы добровольной сертификации чаще всего объединяют изготовите­лей и потребителей продукции, заинтересованных в развитии тор­говли на основе долговременных партнерских отношений.

В отличие от обязательной сертификации, объекты которой и подтверждение их соответствия связаны с законодательством, добро­вольная сертификация касается видов продукции (процессов, услуг), не включенных в обязательную номенклатуру и определяемых заяви­телем (либо в договорных отношениях). Правила и процедуры сис­темы добровольной сертификации определяются органом по добро­вольной сертификации. Однако так же, как и в системах обязатель­ной сертификации, они базируются на рекомендациях международ­ных и региональных организаций в этой области. Решение о добро­вольной сертификации обычно связано с проблемами конкурен­тоспособности товара, продвижением товаров на рынок (особенно за­рубежный); предпочтениями покупателей, все больше ориентирую­щихся в своем выборе на сертифицированные изделия. Как правило, развитие добровольной сертификации поддерживается государством.

 

Качество медицинской помощи и организация его контроля. Концептуальная модель качества медицинской помощи. Стандарты качества медицинской помощи.

 

Необходимость повышения качества медицинской помощи отражает переход от экстенсивного к интенсивному развитию здравоохранения и является одной из ключевых проблем во многих странах. Осознав это, во многих странах мира в 70-х годах начали активный процесс выбора адекватных методических приемов для оценки качества медицинской помощи. Так, в 1986 году с центром в Австралии, было организовано Международное общество по обеспечению качества в здравоохранении. Позднее образовалось Европейское общество по обеспечению качества в общей практике. Во многих врачебных ассоциациях и страховых организациях были созданы подразделения, занимающиеся качеством медицинской помощи.

Этот вопрос включен и в деятельность ВОЗ. Самая большая и весомая разработка по качеству медицинской помощи была завершена в США в 1983 г. силами двух ведущих университетов и привлеченных экспертов. Эта работа вылилась в создание диагностически родственных групп - ДРГ (КСГ). При этом в США, а затем и в других странах при формировании КСГ отказались от нозологического подхода по следующей причине. Согласно МКБ диагнозов много и для каждого разработать стандарты практически невозможно, да и принципиально неверно. Возьмем, например, такое заболевание, как гипертоническая болезнь. В молодом и пожилом возрасте при одном и том же наименовании это фактически разные заболевания. Разные по этиологии, патогенезу, осложнениям, исходам, методам лечения и т. д. Имеются и другие причины, вследствие которых в США были взяты не заболевания, а группы пациентов. Группировка пациентов проводилась на основе хранившихся в компьютерах 2,5 млн. историй болезни. В качестве исходных были отобраны следующие признаки: пол, возраст, заболевания (по полному спектру), осложнения, сопутствующие заболевания, степень тяжести состояния и длительность лечения.

Вначале был проведен статистический анализ этих данных, а затем с помощью кластерного анализа были получены статистически однородные группы больных, причем при классификации наибольший вклад (вес) - 90 % приходился на длительность лечения, т. к. за длительностью лечения стоит сходство технологий и затрат ресурсов. Остальные 6 признаков влияют в 10 % случаев. Затем полученные статистически однородные группы были подвергнуты логическому анализу со стороны почти 500 экспертов. В результате было разработано 468 ДРГ. Далее для каждой ДРГ были определены коэффициенты затрат, средние и максимальные сроки лечения; созданы стандарты технологий обследования и реабилитации, стандарты отрицательных результатов (летальность, наличие осложнений). И они были увязаны с качеством медицинской помощи.

Например, в хирургической группе 107 «коронарное шунтирование без катетеризации сердца» допустимый показатель летальности пял 5,1 %. При превышении его значения больнице не оплачивали счета по данной группе больных, т. к. в больнице отмечалось неадекватное качество медицинской помощи.

Однако последующий анализ показал, что стремление добиться одинаковых технологий (да еще в разного типа ЛПУ) является невозможным. Поэтому в 1990 г. Министерством здравоохранения США отобраны 50 наиболее часто встречающихся ДРГ для больниц разного типа.

В Европейском регионе оценка качества медицинской помощи проводится на основе триады А. Донабедиана: стандарты на ресурсы - стандарты на процессы (деятельность) - стандарты на результаты. На­пример, работа реанимационной бригады в крупных больницах оценивается так:

1. стандарт на ресурс - наличие действующего дефибриллятора;

2. стандарт на процесс - помощь должна быть оказана менее
чем через 3 минуты;

3. стандарт на результат - выживаемость должна составлять не
менее 75 %.

Сразу видно, что обеспечить такой стандарт гораздо сложнее, чем оценить работу бригады.

И действительно, чтобы дефибриллятор не дал сбой, нужно их, по крайней мере, 2—3. Чтобы помощь оказать в 3 минуты, имеются специальные коридоры и резервные лифты, которыми пользуется только эта бригада.

В России для оценки качества медицинской помощи разработаны медико-экономические стандарты, основанные на нозологических формах. Это менее эффективный стандарт, чем диагностически родственные группы. Он является жестко управляемой системой, не стимулирующей врачей и других медработников на повышение каче­ства медицинской помощи. МЭС скорее выгодны для страховых ме­дицинских организаций, которым необходимо было каким-то упоря­доченным методом оплачивать оказанную медицинскую помощь. И в конечном итоге, они скорее оплачивают объем помощи, чем качество. Совершенствованию контроля качества медицинской помощи в РФ посвящен приказ МЗ и ФФОМС № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи в РФ» от 24.10.96 г. Этим приказом утверждены положения:

1. О системах ведомственного и вневедомственного контроля ка­чества медицинской помощи;

2. О внештатном медицинском эксперте;

3. Об эксперте страховых медицинских организаций.

Концептуальная модель качества медицинской помощи

Качество медицинской помощи - это совокупность характери­стик, подтверждающих соответствие ожидаемой медицинской помощи современному уровню медицинской науки и технологии, имеющимся потребностям пациента. В общем виде место проблемы качества медицинской помощи в функциональной схеме здравоохранения можно представить в сле­дующем виде (рис. 6.).

 

Рис.6. Качество медицинской помощи в системе здравоохранения.

Из приведенной схемы видно, что окружающая среда и соци­альные условия оказывают влияние на здоровье населения, причем как негативного, так и позитивного характера. При негативном влия­нии окружающей среды наступают такие изменения в состоянии здо­ровья (заболеваемость, травматизм), которые являются входом в сис­тему здравоохранения. После этого наступает соответствующая дея­тельность ЛПУ, реализуются технологии и процессы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. Для обеспечения этой деятель­ности необходимы определенные затраты ресурсов (финансовых, ма­териально-технических, кадровых, временных и информационных).