Возбудитель актиномикоза –лучистый гриб. Лучистый гриб является составной частью аутофлоры полости рта. Он находится на слизистой оболочке, в криптах миндалин, зубодесневых карманах, составляет содержимое зубного налета и зубного камня. Актиномикозная гранулема развивается преимущественно в рыхлых, хорошо васкуляризованных тканях, в лимфатических узлах, Процесс с мягких тканей может распространится на периост и далее на кость. В кости чаще возникает полость, содержащая гной и друзы актиномицетов. Поражение век, слезных канальцев, слезного мешка, орбиты, роговицы и склеры может быть первичным, но чаще распространяться с челюстно-лицевой области по продолжению. Не исключен занос инфекции и лимфогенным путем. При поражении век отмечается отек век, появление плотного безболезненного узла, которой локализуется чаще всего возле углов глазной щели. Узел представляет собой неспецифическую гранулему, которая некролизируется и вскрывается, образуя долго незаживающие свищи. Из свищей выделяется гной с примесью друз, имеющих вид желтоватых зернышек. При присоединении вторичной инфекции может возникнуть абсцесс века. Лечение вскрытие абсцесса с выскабливанием содержимого и последующим исследованием его. Рекомендуется введение антибиотиков (пенициллина или широкого спектра действия), сульфаниламидов, прием йодистого калия 5% в больших дозах до 100мл в день, актинолизат подкожно или внутримышечно 3-4 мл 2 раза в неделю. Всего 15-25 инъекций.
Аллергические заболевания век (Отек Квинке) представляет собой ограниченный отек кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек. Развитию отека может предшествовать головная боль, утомляемость, чувство разбитости. Клиническая симптоматика определяется локализацией отека. На веках отек бывает разной выраженности – от резкого, вплоть до закрытия глазной щели, до незначительного, приводящего к большому или меньшему её сужению. Отек может захватывать и другие отделы глаза – роговицу, радужную оболочку, увеальный тракт, ретробульбарную клетчатку и зрительный нерв и закончиться гибелью глаза. В основе отека Квмнке лежит аллергическая реакция сенсибилизированного организма на специфический и неспецифический раздражитель. Наблюдаются случаи наследственной предрасположенности к этому заболеванию. Лечение: улучшение регуляции со стороны вегетативной и центральной нервной системы, десенсибилизирующее лечение: димедрол по 0,2 – 3 раза в день, молочно кислый кальций по 1,0 – 2,0 на прием, гистамин 0,01 до 0,1мг, супрастин, глюканат кальция, кортикостероиды. Целесообразно применение новокаина внутривенно, прием дибазола, рутина, аскорбиновой кислоты. Из пищевого рациона должны быть исключены вещества, которые известны как аллергены при отеке Квинке (яйца, шоколад, и др.)
Заболевания, связанные с нарушением трофики кожного покрова век. Половинная атрофия лица – это полная или частичная атрофия кожи, жировой клетчатки, мышц и даже костей черепа одной половины лица неизвестной этиологии. Эти изменения могут сопровождаться болезненными явлениями в области тройничного, симпатического, лицевого нервов, языка и полости рта. Иногда бывают осложнения со стороны глаза в виде парезов наружных глазных мышц, нейропаралитического кератита, атрофии зрительного нерва, микрофтальма. Заболевание бывает врожденным и приобретенным. В основе заболевания, очевидно лежит трофический невроз.
Лечение: неэффективно.
ПАТОЛОГИЯ СЛЕЗОПРОДУЦИРУЮЩИХ ОРГАНОВ может быть представлена аномалиями развития, воспалительными процессами, опухолями, атрофиями и дегенерациями, а также посттравматическими изменениями. Отсутствие или недостаточность развития слезной железы приводят к ксерозу и потере зрения и лечение в таких случаях только оперативное. Заключается оно в пересадке в наружный отдел конъюнктивальной полости стенонова протока сюнной железы. В случае опущения слезной железы и нарушении её функции также показано оперативное лечение – подшивание слезной железы к надкостнице в области наружной части брови. При гиперсекреции проводится частичное удаление её, склерозирующая терапия с целью уменьшения продукции слезы. Воспалительные заболевания слезной железы – дакриоадениты делятся на острые и хронические.
Острый дакриоаденит может быть одно и двусторонним. Заболевание возникает при гриппе, скарлатине, ангине, ревматизме, пневмонии, брюшном тифе, при гонорее, а чаще всего при паротите. Клиническая картина острого дакриоаденита проявляется в отечности и болезненности наружной части верхнего века. Отек может распространится из области железы, на височную область и всю половину лица и тогда глазная щель закрывается. Общее лечение направлено на борьбу с основным заболеванием. Показаны антибиотики и сульфаниламиды, симптоматические средства (анальгетики, снотворные препараты и т.д.). В случае нагноения образования абсцесса производится разрез и промывание полости антибиотиками. При затянувшихся дакриоаденитах применяется рентген- и райцтерапия. Хронические дакриоадениты могут развиваться из острых, однако чаще встречаются самостоятельно. Процесс бывает как односторонним так и двусторонним и может возникнуть при туберкулезе, сифилисе, при синдроме Микулича, а также при трахоме. При туберкулезном дакриоадените нагноения и творожистого распада не бывает.
Синдром Микулича. Впервые эту болезнь описал в 1892 году Микулич и с тех пор она носит название болезни или синдрома Микулича. Это – симптомокомплекс, который характеризуется медленно прогрессирующим, симметричным увеличением слезных и слюнных желез, смещением глазных яблок книзу и кнутри и выпячиванием их вперед. Нагноения желез никогда не бывает. В процесс вовлекаются и лимфатические узлы. Причина заболевания полностью не выяснена. Некоторые авторы считают, что иногда причиной является туберкулез. Однако большинство расценивает заболевание как лимфоматоз слезных и слюнных желез, вызванный системным заболеванием всего лимфатического аппарата – лейкемией и псевдолейкемией. Во всех случаях болезни Микулича показано также применение подкожно или внутрь препаратов мышьяка. Из опухолей могут быть смешанные опухоли слезной железы, цилиндромы, саркомы, аденокарциномы. В качестве большой редкости описаны аденомы и онкоцитомы. Иногда встречаются кисты слезных желез. Кисты бывают в пальпебральной части слезной железы и появляются вследствие заращения выводных протоков железы, напоминая гранулу-кисту выводного протока подчелюстной слюнной железы. Размеры её от вишневой косточки до лесного ореха. Опухоль безболезненна, эластична с неизмененной над ней кожей. При вывороте верхнего века она видна в виде просвечивающегося прозрачного пузыря. Лечение сводится к вскрытию кисты или созданию постоянного сообщения её с конъюнктивальной полостью. В настоящее время считают, что смешанные опухоли слезной железы принадлежат к разновидностям смешанных опухолей слюнных околоушных желез. Разделяют на три группы: первую составляют смешанные опухоли, паренхима которых состоит из нескольких тканей, производных одного зародышевого листка, во второй группе паренхима построена из дериватов двух зародышевых листков, к третьей относятся смешанные опухоли, в паренхиме которых имеются элементы всех трех зародышевых листков. Развиваются они, как правило, у лиц преклонного возраста, растут медленно, хотя есть случаи быстрого роста. Главными симптомами являются неврологические боли и экзофтальм. Реже бывает диплопия и визуальные расстройства. На глазном дне часты изменения в виде застойного соска, неврита и атрофии зрительного нерва. В определенном проценте случаев опухоль имеет злокачественные черты – наклонность к рецидивам и метастазированию. Цилиндромы аналогичны смешанным опухолям слезной железы. Клиника их повторяет клинику смешанных опухолей слезной железы, но с худшим прогнозом (приблизительно в 23-25% -смертельный исход). Подобные опухоли часто обнаруживаются в придаточных пазухах, в области неба, в костях, коже и т.д. При аденокарциномах клиника та же, но рост опухоли более быстрый и смертельность выше (33-35%). Лечение – удаление опухоли вместе со слезной железой и рентгенотерапия. Саркомы, встречающиеся в детские и юношеские годы, протекает тяжело, прогноз в смысле жизни плохой. При аденомах и онкоцитомах лечение также хирургическое, но прогноз благоприятный. Опухоли надо дифференцировать с хроническими дакриоаденитами. Вследствие оперативных вмешательств, травм, перенесенного дакриоаденита, рубцовых процессов в конъюнктивальной полости, общих заболеваний могут появиться дегенеративные процессы в слезной железе. Все атрофические и дегенеративные изменения приводят к гипосекреции и развитию тяжелых дистрофических процессов в конъюнктиве и роговице. Основным признаком заболевания слезоотводящих путей является постоянное слезотечение. Оно иногда может быть единственным признаком злокачественных опухолей придаточных пазух носа, оно может быть первым признаком начальной стадии опухолей гипофиза. Слезотечение возникает при остеомах верхней челюсти, растущих в пазуху. Патологическое слезотечение наблюдается при конъюнктивитах, блефаритах, кератитах, склеритах, инородных телах в роговице, при острых и хронических ринитах, воспалительных процессах в придаточных полостях носа и т.д. В 1928 году невропатологом Богорад Ф.А. описан симптом, при котором слезотечение стимулирует различная пища, часто независимо от её вкусовых качеств, теплоты и твердости, а иногда только запах пищи. Одни жевательные движения, а также психический плач слезотечением из больного глаза не сопровождаются. При врожденном синдроме патологические связи развиваются в ядрах отводящего верхнего слюнного и лицевого нервов. Для лечения рекомендуют блокирование парасимпатической иннервации слезной железы, общеукрепляющее лечение, витамины, климатолечение. При приобретенном предлагают хирургическое лечение.
Слезотечение бывает при синдроме крылонебного узла, назоцилиарного нерва. Усиленное слезотечение наблюдается при базедовой болезни, спинной сухотке, при некоторых энцефалитах, болезни Паркенсона, при истерии. Однако чаще патологическое слезотечение связано с нарушением функции слезоотводящих путей врожденного или приобретенного характера. Приобретенные расстройства связаны с патологией слезных точек и канальцев, а также с патологией слезного мешка и слезоносового канала. Лечение – хирургическое. Сужение и облитерация слезных точек чаще являются следствием хронических блефаритов и конъюнктивитов, длительно протекающих но может быть обусловлено стойким спазмом. В последнем случае помогает расширение слезной точки коническим зондом. Если сужение рубцового характера, проводится кровавое расширение или операция.
Инородные тела в канальцах – ресницы, частицы пищи, даже могут быть глисты – удаляются оперативным путем.
Гнойное воспаление канальцев (каналликулит) – это воспаление его слизистой оболочки. При распространении воспаления на окружающие ткани развивается периканалликулит. В област канальца появляется гиперемия кожи, припухлость, он пальпируется в виде плотного болезненного тяжа. Из слезных точек выделяется слизисто-гнойное отделяемое. Выражены слезостояние и слезотечение. Причинами развития каналликулита может явиться туберкулезная или сифилитическая инфекция, бруцеллез, трахома, блефариты, а также микозы и др. Грибковые каналликулиты протекают длительно.
Лечение – главное воздействие на причину. Показаны промывания антисептиками, частое закапывание капель и закладывание мазей из антибиотиков и сульфаниламидов. При грибковом каналликулите –рассечение слезного канальца и выскабливание содержимого с обработкой раствором йода.
К врожденным аномалиям относятся:
- атрезия слезных точек
- атрезия слезных канальцев
- атрезия слезных точек и канальцев
- добавочные слезные точки и канальцы
- дислокация слезных точек и канальцев (вперед, назад, кнаружи, кнутри)
Воспаления слезного мешка разделяются на острые и хронические.
Хроническое воспаление слезного мешка – дакриоцистит хронический возникает в результате нарушения проходимости слезно-носового канала, когда в мешке задерживается слеза и в застоявшейся слезе различные микроорганизмы находят благоприятные условия для размножения. Хронический дакриоцистит может быть связан с переломом верхней челюсти, при сифилитических процессах в носу. Может быть и туберкулез слезного мешка. При хроническом дакриоцистите отмечается припухлость в области слезного мешка, слезотечение, а затем и гноетечение. При надавливании на область слезного мешка из слезных точек выдавливается слизистое, слизисто-гнойное или гнойное содержимое. Слезное мясцо, полулунная складка и конъюнктива раздражены, гиперемированы, нередко отмечается упорный конъюнктивит и блефарит. Кожа над припухлостью несколько истончена. Слизистая мешка может атрофироваться, потерять характер слизистой, переставать отделять слизь и гной, и тогда в мешке содержится прозрачная, несколько тягучая жидкость (это так называемая водянка слезного мешка). Хронический дакриоцистит всегда грозит опасностью возникновения язв роговой оболочки, флегмоны слезного мешка.
Острое воспаление, или флегмона слезного мешка – это гнойное воспаление стенок слезного мешка и окружающей его клетчатки. Вызывается, как правило, кокковой флорой, но могут быть и грамотрицательные палочки, первичная туберкулезная инфекция, вирусы и грибки. Чаще всего острый дакриоцистит развивается как осложнение хронического, а в отдельных случаях вследствии перехода воспалительного процесса на клетчатку, окружающую слезный мешок, из соседних придаточных полостей (гайморовой, решетчатого лабиринта), костей, окружающих слезный мешок или из полости носа. В области слезного мешка появляется сильная краснота и плотная болезненная припухлость, распространяющаяся на прилежащие участки носа, щеки. Глазная щель сужена или закрыта совсем. Может образоваться и так называемая внутренняя фистула, когда гной прорывается в полость носа через слезно-носовой канал. Лечение – сухое тепло, УВЧ в сочетании с антибиотиками внутримышечно, сульфаниламидами внутрь, местное применение антибиотиков в виде обкалывания, а также 3% колларголовой мази.
Слизистую носа можно смазать кокаином и адреналином. Если образовался абсцесс – вскрытие его через кожу с дренированием полости. При стихании острых явлений – оперативное вмешательство.
Дакриоцистит новорожденных – развивается вследствие того, что после рождения сохраняется слизисто-желатинозная перепонка, которая в период внутриутробного развития закрывает снизу просвет слезно-носового канала (в норме она лопается при первом вдохе ребенка). В последующие недели жизни появляется слезостояние, а затем постоянное слезотечение. При надавливании на область слезного мешка из нижней слезной точки выдавливается слизистое, слизисто- гнойное содержимое. У детей он протекает с высокой температурой и общим беспокойством. Как исход может быть фистула – наружная или внутренняя. Лечение заключается в применении толчкообразного массажа области слезного мешка по направлению сверху вниз с последующим закапыванием в конъюнктивальный мешок раствора альбуцида (30%), левомицетина (0,25%) и т.д. и витаминных капель. При отсутствии положительного результата через 7-10 дней производится промывание слезоотводящих путей стерильным физиологическим раствором после предварительного выдавливания содержимого мешка. Повторное промывание можно делать с трипсином и химотрипсином. Если проходимость не восстанавливается, тут же переходят к обычному зондированию зондом Боумена №1, при необходимости его комбинируют с ретрограным. Зондирование следует проводить в возрасте не позднее 3 месяцев.
Проводится также консервативное лечение – промывание слезоотводящих путей коктейлем: 0,5 мл 2,5% суспензия гидрокортизона, 32ЕД лидазы и 5мл стерильного 0,5% раствора новокаина.
Операция дакриоцисториостомия (Дюпюи Дютана). Под кожу спинки носа в области слезного мешка инъецируют 6-10мл 2% р-ра новокаина с добавлением 0,1% раствора адреналина. В пятиграммовый шприц к новокаину добавляют 8-10 капель адреналина и вкалывают иглу под кожу приблизительно на 2 см ниже внутренней связки век, продвигая кнутри по направлению связки. Вторую инъекцию, без адреналина, делают выше внутренней связки, направляя конец иглы назад и книзу. Для анестезии слизистой носа, в нос вводят по направлению к верхней раковине тампон, смоченный 5% раствором кокаина или 2% раствором дикаина с адреналином. Разрез скальпелем начинают на 2-3мм и несколько кнаружи и далее продолжают вдоль нижнего края орбиты. Длина разреза – 2-3 см. Края кожной раны отсепаровывают немного в сторону, вводят в рану расширитель. При помощи небольшого распатора раздвигают в стороны мягкие ткани (круговую мышцу век), и если попадется угловая вена или другой сосуд, их осторожно отодвигают в сторону и подводят под браншу ранорасширителя. Мягкие ткани раздвигают до появления внутренней связки век. После её выделения разрезают сверху вниз на 0,75-1см надкостницу и отслаивают ее вместе с мешком от кости боковой спинки носа и слезной ямки вниз до слезноносового канала. Осложнения во время операции и после неё: при кровотечении накладывают зажим Пеана на кровоточащий сосуд и рану тампонируют. Позднее носовое кровотечение, как было указано, останавливают тампонадой носа, внутривенным введением хлористого кальция, гемотрансфузией.
Опухоли слезного мешка.
Доброкачественными опухолями эпителиального ряда являются папилломы.
Возможно их злокачественное перерождение. Злокачественными опухолями этого ряда являются карциномы. Карцинома – цилиндро-клеточный рак, родственный опухолям носовой полости и придаточных полостей носа, т.к. эпителий, выстилающий слезный мешок и эпителий респирационного аппарата – одного и того же происхождения. Несколько реже встречаются саркомы слезного мешка, которые очень злокачественны и заканчиваются быстрой гибелью больных. Для опухолей слезного мешка различной природы клиническая картина сходна. Сначала появляется слезотечение, затем образуется припухлость и отек в области слезного мешка. В этой стадии пальпируется плотная или эластичная опухоль. При надавливании на слезный мешок из слезных точек показываются капельки крови. В третьей стадии опухоль прорастает в полость носа, через решетчатую пластинку в придаточные пазухи, в верхнюю челюсть, наружу и т.д.
Лечение во всех случаях опухолей слезного мешка хирургическое. О характере опухоли в начальных стадиях судят только после вскрытия слезного мешка. Гранулематозные, которые относятся к псевдоопухолям, и которые возникают вследствие наличия какого либо раздражения после ранения или неосторожного зондирования, и полипозные, удаляются вместе со слезным мешком и производится риностомия. Если имеется подозрение на малигнизацию, в послеоперационном периоде производится рентгено- и радиотерапия. Описаны также эпителиомы, фибромы, эндотелиомы, лимфомы, лимфосаркомы, онкоцитомы и смешанные опухоли.