Глаукома
Название «глаукома» (от гр. Glaucos – зеленый) возникло потому, что иногда широкий зрачок глаукоматозного глаза при остром приступе имеет желтовато-зеленый цвет.
Глаукома – это группа заболеваний глаз, которые характеризуются постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления с последующим развитием атрофии зрительного нерва с экскавацией и типичным изменением поля зрения.
Различают глаукому врожденную, первичную и вторичную. Имеется так называемая симптоматическая гипертензия, которая является симптомом другого заболевания. В 10-15% она может перейти в глаукому.
Па тология внутриглазного давления.
Величина внутриглазного давления зависит то ригидности (упругости) оболочек и обьема содержимого глазного яблока. Содержимое глаза – это стекловидное тело, хрусталик, влага и внутренние оболочки глаза.
Объемные изменения в глазу зависят и от объема внутриглазной жидкости, и от кровенаполнения внутриглазных сосудов. При уменьшении кровенаполнения внутриглазных сосудов офтальмотонус снижается.
Внутриглазная жидкость образуется в ресничном отделе, поступает в заднюю камеру глаза, через зрачок – в переднюю, а затем через угол передней камеры в шлеммов канал. Передняя стенка угла образована корнесклеральными трабекулами, задняя –корнем радужной оболочки, а вершина – цилиарным телом.
Трабекула состоит из пластин коллагеновой ткани, с обеих сторон покрытых базальной мембраной и эндотелием. В пластинах имеются отверстия, а между пластинами – щели.
Щлеммов канал, или склеральный синус, представляет собой циркулярную узкую щель, отделенную от передней камеры трабекулярным аппаратом, кнаружи от канала расположен толстый слой склеры и эписклеры. Внутри шлемов канал выстлан эндотелиальными клетками. Эндотелиальные клетки внутренней его стенки не имеют выраженной базальной мембраны, а наружной –они лежат на сформированной базальной мембране. Коллекторными канальцами шлемов канал связан с интрасклеральным и эписклеральным венозным сплетением. Оба сплетения связаны между собой анастомозами. Трабекулу, склеральный синус и коллекторные каналы вместе называют дренажной системой глаза. Таким образом, отток водянистой влаги из глаза осуществляется по системе щелей, отверстий и канальцев. Большое сопротивление оттоку жидкости из глаза по дренажной системе при небольшой скорости её образования обеспечивает необходимый уровень внутриглазного давления.
Внутриглазное давление – это давление, которое оказывает содержимое глазного яблока на стенки глаза. Нормальными границами внутриглазного давления, измеренного тонометром Маклакова, у здоровых людей является 17-26 мм.рт.ст. Средние цифры составляют 20-21 мм. рт.ст. Истинное внутриглазное давление, рассчитанное косвенным путем, равно 9-22мм.рт.ст., в среднем – 16мм.рт.ст. Внутриглазное давление в норме отличается большим постоянством и обычно одинаково в обоих глазах. Иногда может быть незначительная разница в 1-2мм между давлением одного и другого глаза. Небольшие колебания давления могут быть обусловлены физиологическими причинами.
Измеряется ВГД ориентировочным методом и с помощью тонометров.
При ориентировочном методе ВГД измеряется пальпаторно. Больной смотрит книзу, исследуемый указательными пальцами обеих рук через веки (выше хряща) попеременно надавливает на глаза, как при исследовании флюктуации, сравнивая тургор больного глаза со здоровым. Нормальный тонус обозначают буквой – Т, умеренное повышение тонуса –Т+1, более значительное –Т+2 и резкое повышение, когда глаз тверд, как камень, - Т+3. Понижение тонуса разной степени отмечается как Т-1, Т-2, Т-3. Этот метод показан при язвах роговицы и других кератитах, конъюнктивитах, проникающих ранениях глаза, после внутриглазных операций и т.д. Для точного измерения офтальмотонуса пользуются специальными приборами –тонометрами. В ряде стран дальнего и ближнего зарубежья используют отечественный аппланационный тонометр Маклакова, устроенный на принципе сплющивания роговой оболочки.
Тонометр Маклакова – это полый металлический цилиндр с кусочком свинца внутри, основания которого несколько расширены и заканчиваются гладко отшлифованными площадками из молочно-белого стекла диаметром 1 см.
В вертикальном положении цилиндр удерживается с помощью ручки в виде петли, в которой он свободно перемешается. Перед измерением ВГД стеклянные площадки смазывают тонким ровным слоем краски (2г бисмаркбраун или коллагола, тщательно растертого с 20 каплями воды и 20 каплями глицерина.).
Больного укладывают лицом вверх и после трехкратной инстилляции 0,25-0,5 % раствора дикаина больному плавно опускают на центр роговицы тонометр до полного его соприкосновения с роговицей. Петлю, поддерживающую цилиндр, опускают до половины цилиндра. В этот момент петля не касается тонометра, прибор свободно опускается своей тяжестью на роговицу и сплющивает её. Затем тонометр быстро поднимают. На площади тонометра получается светлый кружок, диаметр которого обратно пропорционален высоте внутриглазного давления, т.е. чем светлый кружок меньше, тем выше внутриглазное давление и наоборот. Оттиск площадок тонометра делают на белой бумаге, слегка смоченной спиртом.
Для перевод диаметра сплющивания в величину ВГД в мм. рт.ст. имеется специальная линейка, предложенная профессором А.Н.Маклаковым и усовершенствованная профессором Б.Л.Поляк. Линейку накладывают на светлый кружок в меньшем меридиане, вписывают его диаметр между расходящимися линиями масштаба. И на линии соответствующего груза находят цифру, показывающую высоту ВГД в мм.рт.ст. Во многих зарубежных странах применяется тонометр Шиотца, который построен на принципе вдавливания. ВГД определяется также с помощью эластотонометра В.П. Филатова и С.Ф. Кальфа. Это тот же тонометр Маклакова, но в нем имеются цилиндры различного веса – 5,0; 7,5; 10,0; и 15,0г.
Полученные тонометрические данные вычерчиваются в виде эластотонометрической кривой. В норме начало эластокривой с грузиком 5,0г не превышает 21мм.рт.ст., конец –с грузиком 15,0г -30 мм.рт.ст., эластоподъем, т.е. разница между началом и концом составляет в норме от 7 до 12 мм.рт.ст.
Широкое распространение для исследования ВГД получил метод тонографии, который позволяет получить количественную характеристику продукции и оттока внутриглазной жидкости. Электронный тонометр устанавливают на роговицу в строго вертикальном положении и удерживают в течении 2-4 минут. Вследствие компрессии отток жидкости из глаза усиливается, и постепенно понижается ВГД.
Изменение ВГД во время электронной тонографии с помощью регистрирующего приспособления записывают на движущуюся бумажную ленту. Степень снижения ВГД при тонографии зависит от объема вытесняемой из глаза водянистой влаги, что, в свою очередь, связано с состоянием путей оттока. Используя специальные таблицы, можно определить коэффициент легкости оттока, который характеризует функцию дренажной системы глаза, а также минутный объем жидкости, вытекающий из глаза. Метод тонографии особенно ценен для контроля за эффективностью медикаментозного и хирургического лечения глаукомы, а также для ранней диагностики глаукомы при изучении тонографических показателей в динамике. В норме коэффициент легкости оттока (С) в среднем равен 0,29-0,31 мм3 /мин. Минутный объем водянистой влаги (F) равен 1,9-4,5 мм3/мин. Коэффициент Беккера, т.е. отношение Ро /С не выше 100. Истинное ВГД (Ро) – не выше 21,5 мм.рт.ст. Объем вытесненной жидкости ∆V –не менее 6,5 мм3.
Первичная глаукома.
Первичную глаукому делят на открытоугольную, закрытоугольную и смещанную.
Такое деление возможно поле проведения гониоскопии, т.е. исследования угла передней камеры с помощью гониоскопа и щелевой лампы. Глаукоматозный процесс классифицируется также по стадии заболевания и по степени компенсации ВГД. В 1975 году принята следующая классификация первичной глаукомы;
Форма глаукомы - закрытоугольная.
- открытоугольная.
- смешанная.
Стадии - начальная (1)
- развитая (2)
- далекозашедшая (3)
- терминальная (4)
Состояние ВГД - нормальное (а)
- умеренно повышенное (в)
- высокое (с)
Динамика
зрительных функций - нестабилизированная
- острый приступ закрытоугольной глаукомы.
Стадия глаукомы определяется состоянием зрительных функций (в основном, поля зрения) и диска зрительного нерва. В начальной стадии нет краевой экскавации диска и специфических изменений в периферическом поле зрения, но могут иметь место небольшие изменения в парацентральных его участках.
Диагноз начальной глаукомы основывается на данных тонографии, эластотонометрии, компрессионно-тонометрических исследований, тонографии, нагрузочных и разгрузочных проб. В развитой стадии имеется стойкое сужение границ поля зрения на 150 с носовой стороны, краевая экскавация диска зрительного нерва с перегибом сосудов. В далекозашедшей стадии имеется остаточное поле зрения и значительное снижение остроты зрения, глаукомная атрофия диска зрительного нерва. В терминальной стадии определить границы поля зрения не удается, острота зрения падает до светоощушения и даже до полной слепоты. Состояние ВГД нормальное (а), когда оно не превышает 27 мм.рт.ст., умеренно повышенное (в) –до 32мм.рт.ст., и высокое (с) – выше 33мм.рт.ст. Оценка динамики зрительных функций основывается на наблюдениях за изменением поля зрения и диска зрительного нерва. Если в течение длительно периода поле зрения не изменилось, то можно говорить о стабилизации зрительных функций. Сужение границ поля зрения, появление краевой экскавации там, где её не было раньше, углубление или расширение уже имеюшейся ранее глаукоматозной экскавации указывает на нестабилизированный характер динамики зрительных функций.
Открытоугольная глаукома.
При открытоугольной глаукоме повышение ВГД связано с ухудшением оттока жидкости по дренажной системе глаза. В начальной стадии коэффициент легкости оттока в среднем равен 0,14мм3/мин, а в развитой и далекозашедшей -0,08мм3 /мин. Для этой глаукомы характерно незаметное начало, и она часто обнаруживается случайно при профилактических осмотрах, при обрашении к глазному врачу для подбора очков осмотр глазного дна и т.д. Однако иногда бывают жалобы на боли в глазу, в области надбровной дуги и голове, мерцания перед глазами, чувство напряжения в глазу. Открытоугольная глаукома часто сочетается с атеросклерозом, гипертонической болезнью, хроническими заболеваниями легких, диабетом. При объективном осмотре глубина передней камеры не изменена, имеются трофические изменения радужной оболочки.
На глазном дне постепенно развивается глаукоматозная атрофия зрительного нерва. Для этой глаукомы характерно медленное прогрессирующее течение.
Концепций патогенеза открытоугольной глаукомы много. Основные из них:
1. Сосудистая (С.Н.Федоров) – открытоугольная глаукома является ишемической болезнью переднего отдела глаза. Ишемия возникает в бассейне задних длинных и передних цилиарных артерий, т.е. в сосудах радужной оболочки, цилиарного тела, сосудах склеры и конъюнктивы в зоне лимба. Это в свою очередь,ведет к гипосекреции камерной влаги и развитию дистрофических процессов в дренажной системе. Дистрофия тканей заканчивается склерозом.фиброзом фильтрующей зоны угла глаза, а следовательно, выраженными нарушениями гидродинамики, что в последствии приводит к нарушению ВГД.
2. Метаболическая – когда изменяется нормальный состав водянистой влаги. А.Я. Бунин нашел во влаге передней камеры свободный радикал, который повреждает липидные мембраны.
3. А.П. Нестеров считает, что в патогенезе открытоугольной глаукомы важную роль имеет функциональный блок шлеммова канала. Уже ранее сказано, что склеральный синус отделен от передней камеры трабекулой, которую можно рассматривать как проницаемую для воды мембрану. Давление в глазу выше, чем в синусе, поэтому мембрана всегда изогнута в просвет шлеммова канала. Чем меньше упругость трабекулы, тем она легче смещается. С возрастом она становится дряблой и увеличивается разность давления по обе стороны. Трабекула смешается в сторону синуса. Синус – это очень узкая щель даже в норме. За счет смещения диафрагмы он может закрыться. Затем начинают сдавливаться и трабекулярные щели. Продолжающееся при глаукоме сдавливание синуса приводит к повреждению его эндотелия с последующим отеком и дегенерацией прилежащих тканей.
Глаукома является многофакторным заболеванием. И ни одна из концепций не может с достоверностью сказать об этиопатогенезе глаукомы. Через несколько лет после начала заболевания возникают изменения в диске зрительного нерва.
Существуют две принципиально отличающиеся теории: первая – Мюллера, который говорил, что атрофия и экскавация диска зрительного нерва развиваются в результате механического давления, и вторая – Егера, считающего причиной этих изменений ишемию зрительного нерва. При открытоугольной глаукоме сначала ухудшается отток, затем повышается внутриглазное давление, далее наступает изменение зрительного нерва и поля зрения. В зрительном нерве давление равно внутричерепному и близко к нулю. Зрительный нерв внутри глаза (головка) питается из коротких задник цилиарных артерий. Эти сосуды подвергаются действию внутриглазного давления и изменяются. Зрительный нерв выходит из глаза через решетчатую пластинку, имеющую шесть слоев и в среднем 400 отверстий, расположенных соответственно друг другу. Между каждой пластиной расположена глиальная ткань. Каждый пучок волокон зрительного нерва проходит 6 отверстий, которые должны совпадать.
При повышении ВГД нарушается центровка отверстий и пучки нервных волокон сдавливаются. Нарушение движения тока приводит к атрофии волокон. Пучки волокон страдают в разное время. По мнению А.П. Нестерова, главная причина здесь наверное, механическая. Атрофия зрительного нерва с экскавацией имеет разную форму. Она может быть блюдцевидной, с прорывом в темпоральную сторону, с перекрытием, с распространением книзу.