Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Терапии
Зав. кафедрой д.м.н.,
РЕФЕРАТ
на тему:
«Хроническое обструктивное заболевание лёгких»
Выполнила: студентка V курса
Проверил: к.м.н., доцент
Пенза 2008
План
Введение
1. Причины и предрасполагающие факторы
2. Патофизиология
3. Компенсированная хроническая обструкция
3.1 Клинические проявления
3.2 Лечение
4. Декомпенсированная хроническая обструкция дыхательных путей
4.1 Клинические проявления
4.2 Лечение
Литература
ВВЕДЕНИЕ
Хроническое обструктивное заболевание легких относится к наиболее быстро распространяющимся заболеваниям в США и занимает пятое место в качестве одной из ведущих причин смерти. Как причина длительной нетрудоспособности среди мужского населения США оно занимает второе место. Если такая тенденция сохранится, то урон, наносимый этим заболеванием, несомненно, еще больше возрастет.
Лица с хроническим обструктивным заболеванием легких часто поступают в отделение неотложной помощи в состоянии тяжелого респираторного дистресса и составляют категорию больных, наиболее трудных для врача, нередко обескураживающих его и плохо поддающихся лечению. Находясь в ужасном состоянии, обусловленном нарастающей тревогой, интенсивными физическими усилиями (преодоление нехватки воздуха) и неопределенной слабостью, такие больные постоянно борются с удушьем, в то время как медицинская помощь часто запаздывает и обычно бывает непредсказуемой в отношении ее эффективности. В других случаях поступление таких больных бывает связано с каким-либо иным неосложненным терапевтическим или хирургическим заболеванием, которое становится более серьезным, даже катастрофическим, на фоне ХОЗЛ.
ПРИЧИНЫИ ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ
Наиболее важным предрасполагающим фактором хронической обструкции дыхательных путей является курение сигарет. Другие, не столь хорошо изученные вредные факторы: воздействие окружающей среды, генетические аберрации и, вероятно, постоянная бронхоспастическая обструкция воздушного потока — могут вызвать заболевание, как у курящих, так и у некурящих. О роли факторов, загрязняющих окружающую среду, а также о влиянии производственной пыли и пассивного курения известно меньше, чем в отношении активного курения. Некоторые формы индустриальной астмы, такие как биссиноз (пневмокониоз вследствие вдыхания хлопковой пыли) и бронхоспазм, вызванный диизоцианатом, могут привести к необратимой обструкции дыхательных путей. Последние обследования населения, проведенные Surgeon General, предоставили медицинские данные, свидетельствующие о серьезных и необратимых последствиях пассивного курения у некоторых индивидуумов. Генетические заболевания и расстройства, такие как дефицит альфа-1-антитрипсина и кистозный фиброз легких, являются причиной ХОЗЛ лишь в небольшом проценте случаев. Распознавание генетических маркеров представляет скорее академический интерес и не влияет на клиническое ведение больного.
Астма сама по себе, если она достаточно стабильна и поддерживается повторяющейся эндобронхиальной инфекцией, может прогрессировать до ХОЗЛ даже в отсутствие других известных факторов риска.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Почти 30 лет назад Американское общество грудных хирургов определило основные клинические формы хронического обструктивного заболевания легких следующим образом: 1) легочная эмфизема (определяется патоморфологически) — состояниелегких, характеризующееся аномальным и постоянным увеличением воздушных пространств дистальнее терминальных бронхиол и сопровождающееся деструкцией их стенок; 2) хронический бронхит (определяется клинически) — состояние избыточной секреции слизи в бронхиальном дереве в периоды обострений, который наблюдаются не менее 3 месяцев в году, по крайней мере, 2 года подряд. Хотя в данных определениях нет указаний на повышенное сопротивление дыхательных путей, последнее также является фундаментальным признаком каждого из вышеописанных состояний (т. е. обеих форм хронического обструктивного заболевания легких).
Самые ранние объективные изменения в процессе развития хронического обструктивного заболевания легких клинически не проявляются и устанавливаются лишь с помощью особых методов, предназначенных для определения небольшого увеличения периферического сопротивления в дыхательных путях или степени растяжимости легких. Этот факт основан, прежде всего, на огромных физиологических возможностях респираторной системы. В связи с этим отсутствуют и ранние симптоматические жалобы больных. Медленное, незаметное появление диспноэ и гиперсекреции слизи часто требуют нескольких десятилетий течения заболеваний; сидячий образ жизни многих курильщиков позволяет объяснить и одышку при физической нагрузке обычной детренированностью; частые попытки прекращения курения приводят к подавлению симптомов или обусловливают приписывание симптоматики старению организма, плохими условиями жизни, избыточной массе тела или аллергии. И далее, респираторными последствиями курения сигарет являются продолжение медленного развития патологического процесса и латентные эффекты, имеющие сугубо индивидуальный характер у каждого курильщика в зависимости от отношения "суммарная доза (никотина) — реакция организма". Прекращение курения на ранних стадиях развития заболевания может обусловить исчезновение симптоматики и улучшение функциональных параметров. Однако уже возникшие нарушения сохраняются и могут прогрессировать, несмотря на воздержание от курения, правда, более медленно и в меньшей степени, чем в случае продолжения курения.
На ранних стадиях заболевания морфологически определяется незначительная метаплазия бронхиального эпителия, а также увеличение количества бронхиальных желез и их размеров. По мере развития заболевания эти признаки нарастают, становятся более заметными острые и хронические воспалительные изменения в эпителии, наблюдаются железистая экспансия, деструкция и сращение. Наряду с элементами бронхита обязательно присутствуют элементы эмфиземы, хотя часто отмечается преобладание одного из этих патологических процессов.
Несмотря на установление причинных факторов, определяющих клиническое начало заболевания и скорость прогрессирования хронической обструкции воздушного потока, а также направление развития (бронхитическое или эмфизематозное), полной ясности картины заболевания нет. Ясно одно, что существует необыкновенная вариабельность характера заболевания и степени его тяжести у лиц, казалось бы, одинаково предрасположенных к нему. Частичное объяснение этому, без сомнения, могут дать наследственные особенности заболевшего человека.
Как уже подчеркивалось ранее, центральным элементом патофизиологии ХОЗЛ является импеданс потоку воздуха, особенно на выдохе, вследствие повышения сопротивления или уменьшения калибра мелких бронхов и бронхиол. Это является результатом обструкции, обусловленной скоплением секретов и отеком слизистой оболочки, бронхоспазмом и бронхоконстрикцией вследствие уменьшения эластичности легких. Только сопротивление потоку воздуха (импеданс) ответственно за основные патофизиологические нарушения, возникающие при данном заболевании. Существенно возросшее сопротивление в дыхательных путях уменьшает общую минутную вентиляцию или увеличивает работу дыхания. Степень нарушений может быть достаточной для возникновения альвеолярной гиповентиляции с последующим развитием гипоксемии и гиперкарбии. Происходит вентиляционно-перфузионное рассогласование, так что регионарная относительно чрезмерная перфузия еще более увеличивает альвеолярно-артериальную кислородную разницу, способствуя возникновению гипоксемии, в то время как возросшее физиологическое "мертвое пространство" вентиляции приводит к альвеолярной гиповентиляции, гиперкарбии и усилению гипоксемии. Даже если все трудности, связанные с увеличением работы дыхания, преодолены, гипоксемия, обусловленная нарушением регионарного вентиляционно-перфузионного отношения или возникновением истинного физиологического шунта справа налево все же не может быть преодолена.
Кроме обструкции периферических дыхательных путей, при всех формах далеко зашедшей обструкции воздушного потока в патологический процесс вовлекаются другие патофизиологические элементы, завершая общую картину заболевания. Деструктивные и рубцовые процессы, нарушающие альвеолярную архитектонику, особенно при эмфизематозной форме заболевания, приводят к сокращению общей (полезной) альвеолярно-капиллярной поверхности для диффузии газов, в то время как вазодеструктивные феномены формируют бесполезные в функциональном отношении участки, где вентиляция не происходит из-за отсутствия архитектонически нормального сосудистого русла.
Нейрохимические и проприоцептивные вентиляционные реакции при хронической обструкции воздушному потоку могут быть аберрантными. Так, вентиляторные ответы на гиперкарбию во время сна могут быть ослабленными, а "необходимость" вдоха и одышка — преувеличенными, несмотря на нормальное заполнение легких воздухом. При далеко зашедшей хронической обструкции воздушного потока изменяются также соотношение типов мышечных волокон, профиль дыхания и утомляемость дыхательных мышц. Наконец, с прогрессированием обструкции возникает гипертензия в системе легочной артерии. Появляется транзиторная гипертрофия правого желудочка, а затем при его расширении возникают клинические проявления легочного сердца. Низкий выброс крови в легочную циркуляцию приводит к уменьшению левожелудочкового выброса.
С возрастанием влияния шунтирования справа налево на поток плохо оксигенированной смешанной венозной крови усиливается артериальная гипоксемия. Чрезмерное правожелудочковое давление плохо переносится и ассоциируется с аритмической активностью.
КОМПЕНСИРОВАННАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Клинические проявления
Несмотря на патофизиологическое разделение хронической обструкции воздушного потока на три нозологические категории — эмфизему легких, хронический бронхит и бронхоэктазы, ни одна из них не существует в чистом виде в клинической медицине. У большинства больных отмечается комбинация симптомов и признаков всех трех заболеваний. Основным симптомом хронической обструкции воздушного потока является одышка при физической нагрузке. Обычно наблюдается хронический продуктивный кашель, нередко с небольшой примесью крови, особенно при бронхите и бронхоэктазии. Физические признаки включают тахипноэ, участие дополнительных дыхательных мышц и выдыхание воздуха через губы, сложенные в «трубочку». Обструкция воздушного потока обусловливает возникновение свиста во время выдоха, особенно при максимальном форсированном выдохе, а также увеличение времени выдоха. При преобладании бронхитического поражения прослушиваются трескучие хрипы, возникающие вследствие передвижения невысвобожденных секретов в центральных дыхательных путях. При преобладании эмфизематозного заболевания отмечаются гиперэкспансия грудной клетки, очень небольшая подвижность диафрагмы и общее ослабление дыхательных шумов (при аускультации). Часто отмечается потеря массы тела вследствие недостаточного питания и чрезмерного расхода энергии на работу дыхания. При далеко зашедшем заболевании могут наблюдаться полнокровие, обусловленное вторичной полицитемией, цианоз, тремор, сонливость и спутанность сознания вследствие гиперкарбии. Могут присутствовать признаки вторичной легочной гипертензии при легочном сердце (или без него). Физические признаки дисфункции левого желудочка нередко просматриваются или недооцениваются, видимо, из-за преобладания респираторной симптоматики или в связи с легочной гиперинфляцией, затрудняющей адекватную аускультацию.
Рентгенологическое исследование часто дает обманчивые результаты.
Хроническая обструкция небольшой степени чаще всего не имеет рентгенологических проявлений. Преимущественно бронхитическое поражение ассоциируется с едва уловимыми рентгенологическими изменениями или их отсутствием. Преобладание же эмфизематозного поражения, даже при слабой или умеренной выраженности патофизиологических изменений может ассоциироваться с существенными признаками гипераэрации, такими как увеличение переднезаднего диаметра грудной клетки, уплощение диафрагмы, повышенная прозрачность паренхимы и усиление сосудистого рисунка легочных артерий. Расширение правого или левого желудочка может не вызывать увеличения общих размеров тени сердца. Безусловно, рентгенография легких имеет неоценимое значение для диагностики таких осложнений, как пневмоторакс, пневмония, плевральный выпот или легочная неоплазия.
При оценке степени тяжести заболевания наибольшее значение имеет легочное физиологическое тестирование, включающее исследование легочной механики, анализ газов артериальной крови, определение характера вентиляторного ответа (тесты), характеризующие функцию дыхательной мускулатуры, метаболические исследования, оценка и контроль гемодинамического резерва. При клинически явной хронической обструкции FEV, как фракция FVC (обозначаемая также FEV,%) особенно тесно коррелирует с каждодневными данными функциональной деятельности, частотой осложнений и смертностью. Уменьшение FVC при отсутствии рестриктивного поражения легких говорит о преобладании эмфизематозного варианта заболевания, тогда как улучшение FEV,% в ответ на ингаляцию бронходилататоров чаще наблюдается при бронхитической форме. Все эти исследования вполне применимы в условиях отделения неотложной помощи.
Анализ газов артериальной крови может показать следующее: превышение предполагаемой нормальной альвеолярно-артери-альной разницы по кислороду при прогрессировании заболевания; усиление гипоксемии во время физической нагрузки при эмфизематозном поражении; гиперкарбия в состоянии покоя при далеко зашедшем бронхитическом поражении; хроническая гипоксемия в состоянии покоя при любой форме далеко зашедшего заболевания, особенно при наличии вторичной легочной гипертензии и легочного сердца.
Когда функциональное состояние желудочков остается клинически неясным, неоценимое значение может иметь эхокардиография или сканирование сердца для определения фракции изгнания из правого и левого желудочков. ЭКГ целесообразна при выявлении аритмий или ишемического повреждения миокарда, но не для оценки степени тяжести легочной гипертензии или дисфункции правого желудочка.
На далеко зашедшее заболевание могут указывать и другие лабораторные данные: определение полицитемии с повышением (или без него) содержания в эритроцитах 2,3-дифосфогли-церата как признака хронической гипоксемии; увеличение бикарбонатов в сыворотке крови отражает хроническую гиперкарбию и дыхательную ацидемию; повышение активности печеночных ферментов и альбуминурия указывают на высокое центрально-венозное давление при легочном сердце.
Лечение
Для адекватного и оптимального лечения декомпенсированного ХОЗЛ в отделении неотложной помощи необходимо, прежде всего, оценить ежедневную хроническую терапию, получаемую больным. Специфическое лечение направлено на ограничение возможности новых "ударов" по респираторной системе, устранение обратимого бронхоспазма и предупреждение или устранение осложнений. Суть стратегии лечения подобных больных включает семь следующих положений: 1) устранение внешних раздражителей; 2) терапия бронходилататорами и кортикостероидами; 3) назначение антибиотиков; 4) мобилизация секреции; 5) вакцинация; 6) кислород; 7) лечение системного заболевания, осложняющего течение ХОЗЛ. Курение сигарет (как и другие усугубляющие заболевание внешние факторы) следует ограничить или полностью прекратить.
Обычно используются традиционные схемы (в разных комбинациях) бронхорасширяющей нестероидной терапии; она может включать теофиллин и аминофиллин быстрого или пролонгированного действия, пероральные или ингалируемые селективные бета-адренергетики, а также пероральные или ингалируемые глюкокортикоиды. Использование этих препаратов зависит от тяжести и лабильности заболевания, от врачебного предпочтения, субъективного ответа больного, его способности выполнять предписания врача, от стоимости и доступности препарата, а также от реальной возможности контролировать концентрацию теофиллина в крови или токсическое системное влияние глюкокортикоидов.
Более детальное рассмотрение вопросов лекарственной терапии в рамках этой главы не представляется возможным. Однако врачу ОНП важно знать некоторые основы поддерживающей терапии: 1) при назначении теофиллина или аминофиллина следует четко указать разовую дозу препарата, время его приема и общую дневную дозу; 2) при системном назначении глюкокортикоидов указываются препарат и его суточная доза или же эквивалентная доза другого глюкокортикоида.
Для лечения острого слизисто-гнойного трахеобронхита часто прописываются антибиотики широкого спектра действия, иногда по инициативе самого больного. При слабо выраженном или умеренном бронхите, неосложненном пневмонией, отбор антибиотика не нуждается в исследовании чувствительности микрофлоры к препарату in vitro для обеспечения его клинической эффективности. Чаще всего назначаются тетрациклины, ампициллин или амоксициллин, сульфаметоксазол и триметоприм, эритромицин или цефалоспорины первого поколения; довольно редко используются хлорамфеникол и клиндамицин.
Для мобилизации отделения секретов проводятся различные мероприятия: обеспечение обильного питья и увлажнения воздуха, исключение антигистаминных, противоотечных и антихо-линергических препаратов и ограничение использования противокашлевых средств. Эффективность же специфических отхаркивающих препаратов довольно сомнительна.
Рекомендуются превентивная респираторная вакцинация: поливалентная, пневмококковая вакцина и ежегодно вводимая трехвалентная противогриппозная вакцина.
Хроническая прерывистая или постоянная кислородотерапия показана в тех случаях, когда насыщение кислородом составляет менее 90 % в покое при вдыхании комнатного воздуха. Доза и частота применения кислорода определяются индивидуально (если не идет речь о постоянной кислородотерапии).
Осложнения ХОЗЛ включают непосредственные вредные влияния на респираторную систему (вторичная легочная гипертензия и легочное сердце), а также влияние на весь организм (застойная сердечная недостаточность, анемия, гипертиреоз). Устранение этих осложнений порой сопряжено с большими трудностями, так как их лечение может усугубить бронхоспазм, и наоборот.