Клинические проявления
В результате вентиляционно-перфузионного нарушения и альвеолярной гиповентиляции снабжение тканей кислородом уменьшается. Первое отражает интенсификацию бронхоспастической обструкции воздушного потока, а второе — увеличение работы дыхания. Конечным же результатом является усиление гипоксемии и гиперкарбии.
Прогрессирующая гипоксия характеризуется тахипноэ, цианозом, повышенной возбудимостью и восприимчивостью, тахикардией и системной гипертензией. Признаками гиперкарбии являются спутанность сознания, тремор, плетора, ступор и, наконец, остановка дыхания. Больной жалуется, прежде всего, на одышку, особенно в горизонтальном положении. Попытки усилить вентиляцию заставляют больного принять сидячее положение с наклоном туловища вперед и производить выдох, сложив губы трубочкой; при этом используется дополнительная дыхательная мускулатура, больной покрывается потом. При измерении артериального давления нередко отмечается парадоксальный пульс. Такие осложнения, как пневмония, пневмоторакс и даже острый живот, могут быть замаскированы генерализованным респираторным дистрессом, тахипноэ и общим ослаблением дыхательных шумов (при аускультации).
Безусловно, наиболее жизнеугрожающим признаком декомпенсации является критическая гипоксемия, при которой артериальное насыщение кислородом падает ниже 90 % при любых условиях. Коррекция состояния обязательна, даже если дополнительное введение кислорода существенно подавляет дыхательный центр, что может потребовать искусственной вентиляции. Собственно цианоз плохо коррелирует со степенью гипоксии, поэтому для оценки оксигенации и задержки СО, необходимо исследование газов артериальной крови. Определение артериального рН ниже значений, характерных для хронического респираторного ацидоза, компенсируемого почками, говорит о резком возрастании гиперкарбии или об остром метаболическом ацидозе.
Декомпенсация обычно обусловлена увеличением обструкции воздушного потока вследствие усиления бронхоспазма, присоединения респираторной инфекции, ухудшения функции дыхательного центра, сердечно-сосудистых осложнений, а также возобновления курения, невыполнения больным предписаний врача или сокращения назначенной бронхорасширяющей терапии, вдыхания вредных веществ, находящихся в окружающем воздухе, применения медикаментов, тормозящих бронхиальную секрецию, и вследствие отрицательной реакции на те или иные препараты (например, анафилактоидная реакция или возникновение блокады бета-адренергических рецепторов). Не исключена возможность и дополнительного вредного влияния других патофизиологических респираторных механизмов (часто рестриктивного характера): пневмонии, пневмоторакса, легочной эмболии, отека легких, тупой травмы груди или боли в животе. Нарушения со стороны дыхательного центра чаще всего обусловлены неправильным применением кислородной терапии, снотворных или транквилизаторов. Функция дыхательного центра может ухудшиться и вследствие метаболических расстройств: диабетического кетоацидоза, уремии или печеночной энцефалопатии. Неадекватное снабжение тканей кислородом независимо от респираторной функции может быть результатом левожелудочковой недостаточности, анемии, гипертиреоза или гипертермии.
Лечение
Первоочередной целью неотложного лечения при декомпенсированной обструкции воздушного потока является коррекция тканевой оксигенации. Это требует восстановления легких как органа газообмена, а также обеспечения гемодинамической эффективности, восстановления массы эритроцитов (если она недостаточна) и ограничения чрезмерной потребности в кислороде и продукции двуокиси углерода.
Прежде чем приступить к какому-либо лечению, необходимо выяснить некоторые анамнестические данные, имеющие важное значение, а именно: режим лечения больного в настоящее время (принимаемые медикаменты, их дозы, схема терапии и т. п.), применение глюкокортикоидов и кислорода (что особенно важно); наличие аллергии к лекарственным препаратам; длительность симптоматической декомпенсации (следует помнить, что медленное и продолжительное ухудшение редко удается быстро купировать одномоментными вмешательствами); последнее повышение дозы принимаемого препарата (следует помнить, что отсутствие условий для продолжения лечения, по крайней мере, с прежней интенсивностью практически будет означать снижение дозы препарата и, следовательно, низкую эффективность лечебного вмешательства).
Лечебные мероприятия, проводимые при ХОЗЛ, лишь незначительно влияют на транспорт газов через альвеолярно-капиллярные мембраны. Однако повышение парциального давления вдыхаемого кислорода усиливает процессы газообмена. Кислород является лекарством с определенным токсическо-терапевтическим диапазоном. Необходимость увеличения РО; должна быть сбалансирована с возможностью гипоксического подавления дыхательного центра. Если имеет место гиперкарбия, следует использовать маску с фиксированной концентрацией кислорода и 25 %; при частой повторной оценке клинического эффекта. Насыщение кислородом артериальной крови должно быть выше 90 %.
Применение вспомогательной вентиляции увеличивает альвеолярную вентиляцию путем ускорения и углубления общей вентиляции, повышает среднее парциальное давление кислорода в альвеолах посредством более эффективного сдвига распределения легочного кровотока и альвеолярной вентиляции и сводит к минимуму дыхательные усилия больного. Фармакологическая бронходилатация в конечном итоге приводит к аналогичным результатам, минимизируя сопротивление потоку воздуха в бронхах и облегчая удаление избыточного секрета из дыхательных путей.
Вспомогательная искусственная вентиляция является сложным мероприятием как в отношении показаний к ее проведению, так и по инструментальному обеспечению. Показанием к подобному вмешательству служит не поддающаяся обратному развитию гипоксемия с кислородным насыщением артериальной крови менее 90 % или тяжелая гиперкарбия, сопровождаемая ступором, наркотическим сном или резко выраженной ацидемией. Другие параметры, отражающие усилия дыхательных мышц, величину мертвого вентиляционного пространства и работу дыхания и имеющие в основном прогностическое значение, не могут использоваться для определения необходимости в вентиляционной терапии. В таких случаях всегда используется объемноцикловой вентилятор. Проходимость воздушных путей обеспечивается с помощью манжеточной эндотрахеальной трубки большого диаметра, которая вводится через рот (там, где это возможно). Небольшие или трансназально вводимые трубки создают большое сопротивление при отсасывании бронхиальных секретов, при введении волоконно-оптического бронхоскопа (если впоследствии появляются показания) делают спонтанную вентиляцию через трубку in situ непереносимой для больного (из-за необычайно высокого сопротивления в верхних дыхательных путях). При введении эндотрахеальной трубки необходима особая осторожность; трубка должна помешаться выше карины для обеспечения эффективности вентиляторной поддержки и сведения к минимуму риска баротравмы. Избыточный дыхательный объем (более 15 мл/кг средней массы тела) может вызвать баротравму и гипотензию из-за уменьшения венозного возврата и обусловить возникновение тяжелого комбинированного метаболического и респираторного алкалоза. Вначале используются высокие концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе. Роль применения метода прерывистой принудительной вентиляции или положительного давления в конце выдоха в условиях отделения неотложной помощи не вполне ясна; используемый здесь способ вентиляции должен соответствовать принципу "помощь/контроль".
Использование вспомогательной механической вентиляции при хронической обструкции воздушного потока является "обоюдоострым мечом". Введение эндотрахеальной трубки с применением вспомогательной вентиляции (или без нее) нарушает нормальный мукоцилиарный клиренс, способствует возникновению или увеличению микробной колонизации трахео-бронхиального дерева, препятствует реализации кашлевого механизма, обеспечивает катетерное отсасывание только из системы правого бронха и повреждает опорные структуры гортани и проксимального отдела трахеи, не говоря уже о психологической травме, наносимой больному. Применения этого метода следует избегать (если это возможно) в тех случаях, когда решение проблемы может быть достигнуто другими путями.
Фармакологическое вмешательство является наиболее важным и наименее травматичным элементом лечения декомпенсированного ХОЗЛ. Существует три группы препаратов, предсказуемо снижающих тонус гладких мышц бронхов и обладающих другими полезными свойствами, которые могут использоваться в дополнение к желаемому эффекту: 1) парентеральные метилксантины; 2) бета-адренергические агонисты; 3) системные глюкокортикоиды.
Метилксантины
Метилксантины — аминофиллин (теофиллинэтилендиамин) и теофиллин — вполне эффективны при внутривенном или пе-роральном применении, однако первый метод введения является более надежным. При назначении этих препаратов с должной предосторожностью они совершенно безопасны. Их эффективность зависит главным образом от постоянного поддержания их концентрации в крови от 10 до 20 мкг/мл (10—20 мг/л). При достижении верхней границы концентрации часто наблюдается дополнительный положительный эффект. Описано множество схем дозирования метилксантинов в зависимости от оценки объема распределения у больного (обычно приблизительно 0,5 от средней массы тела; выражается в литрах) и вероятной скорости клиренса.
Для достижения начальной концентрации теофиллина в крови в 10 мкг/мл (10 мг/л) у больного, в настоящее время не получающего препарата, необходимо введение ударной дозы, составляющей от 4 до 6 мг на 1 кг средней массы тела.
Для больного, предварительно получавшего теофиллин перорально и уже имеющего определенную концентрацию в сыворотке, альтернативно может быть выбрана мини-ударная доза, а именно: необходимая концентрация минус концентрация, определяемая в данный момент, умноженная на объем распределения (т. е. 0,5 х средняя масса тела в литрах). При использовании мини-ударной дозы требуемая концентрация должна колебаться между 10 мкг/мл (10 мг/л) и 15 мкг/мл (15 мг/л), чтобы суммарная концентрация (мини-ударной дозы и перорально введенного препарата, который должен абсорбироваться) не вызвала интоксикации.
Поддерживающая доза составляет 0,2—0,9 мг/кг средней массы тела в час. Меньшие поддерживающие дозы обычно даются больным с застойной сердечной недостаточностью или с печеночной недостаточностью при низкой скорости клиренса препарата, а более высокие дозы назначаются курильщикам с быстрым клиренсом. К сожалению, проведение лечения по строгой схеме не всегда удается, так что здесь даны лишь ориентиры для начала постоянной терапии после ударной дозы у больных, ранее не получавших (хронически) пероральный теофиллин. Относительно быстрый расчет дозировки можно произвести с помощью уравнения Chiou; общий клиренс теофиллина определяется во время длительной и непрерывной в/в ин-фузии, при этом сывороточная концентрация препарата измеряется дважды с интервалом примерно в 5 часов.
CL = 2К.ЛС, + С2) + 2VD (С, - С2)/[(С, + С,) (Т, - Т,),
где CL — общий клиренс; Ко — скорость проводимой инфузии; С, — первая концентрация теофиллина в крови; С2 — вторая концентрация теофиллина в крови; VD — объем распределения (принимается как 0,5 х на среднюю массу тела в литрах); Т2— Т, — действительный временной интервал между двумя заборами крови. Дальнейший расчет таков:
К, = CL х С3,
где К, — скорость новой инфузии; С3 — требуемая концентрация теофиллина в сыворотке крови. Точность такого расчета основывается не только на надежности метода и точности параметров в формуле, но в значительной мере на допущении того, что клиренс теофиллина постоянен в течение короткого отрезка времени (например, нет необходимости в применении активированного угля в связи с интоксикацией) и что абсорбция теофиллина в кишечнике ничтожно мала.
Начинать постоянную парентеральную терапию теофиллином у больного, хронически получающего этот препарат перорально, довольно сложно (независимо от применения мини-ударной дозы), особенно ввиду трудности учета количества теофиллина, который может абсорбироваться в желудочно-кишечном тракте. Следует заметить, что однократное определение сывороточной концентрации при поступлении больного в отделение неотложной помощи имеет небольшое значение для расчета требуемой дозы теофиллина, если только это измерение не обнаруживает токсического уровня препарата. Конечно, можно, ориентируясь на ранее установленную суточную дозу теофиллина, вводить такую же дозу парентерально в течение 24 часов. Это вряд ли сопряжено с риском, но может не дать оптимального эффекта. В случае отсутствия информации о прежнем приеме препарата следует использовать вышеприведенные рекомендации. Кроме того, часовую скорость выбранной инфузии (в миллиграммах в час) следует уменьшить на (6 — t) часов при D/6 — для быстро высвобождающихся препаратов и на (12 — t) часов при D/12 — для медленно высвобождающихся препаратов (включая формы с 24-часовым высвобождением), где t — время в часах после приема последней дозы, a D — привычная пероральная доза препарата. Соблюдение данных рекомендаций позволит минимизировать риск суммарной токсичности вследствие непрерывной кишечной абсорбции препарата. В условиях ОНП теофиллин и аминофиллин не следует назначать перорально (если только декомпенсация не очень тяжелая, подвижность кишечника сохраняется, а последующая амбулаторная помощь гарантирована) или в виде ректальных свечей.
р-Адренергические агонисты
р-Адренергические агонисты обладают самым быстрым терапевтическим эффектом и выпускаются в различных формах и дозировках для перорального, парентерального и аэрозольного применения. В критических ситуациях вполне можно положиться на парентеральные или аэрозольные препараты эпинефрина (адреналина), хотя предпочтение следует отдавать относительно селективным р2-агонистам. Эпинефрин в растворе 1:1000 (0,1-0,3 мл) или сульфат тербуталина (0,25—0,50 мл) может применяться подкожно. Как показывает практика, аэрозольная терапия сводит к минимуму системную интоксикацию, поэтому данный метод введения препарата является предпочтительным. Обычно для ингаляции применяется изопротеренол 1:200, 1,25-2,50 мг (0,25-0,50 мл), 1 % изоэтарин, 2,5-5,0 мг (0,25-0,50 мл), 5 % метапротеренол, 10—15 мг (0,2—0,3 мл) или 0,6 % сульфат альбутерола (0,5 % в качестве базисного раствора альбутерола) 1,25—2,50 мг (0,25—0,050 мл); распыление осуществляется с помощью сжатого воздуха. Приемлемые дозовые интервалы при лечении адренергетиками составляют от 1 до 4 часов; наиболее подходящий интервал определяется при оценке клинической выраженности обструкции воздушного потока с учетом токсичности применяемых препаратов. Не следует одновременно использовать парентеральный и аэрозольный пути введения. В некоторых случаях разительный положительный эффект (хотя и не без риска) достигается при длительной и тщательно контролируемой в/в инфузии изопротеренола (0,25—4,0 мкг/мин). Такое вмешательство резервируется для рефрактерного к другим методам лечения бронхоспазма, когда вспомогательная вентиляция представляется неминуемой, но сознательно избегается, и когда нет таких противопоказаний, как тахикардия или желудочковая нестабильность. Длительную инфузию изопротеренола начинают только в случае неэффективности любой другой адренергической терапии (независимо от пути введения препарата). Саморегулирующиеся (с флюорокарбоном под давлением) ингаляторы для введения адренергетиков ненадежны при тяжелом декомпенсированном ХОЗЛ и поэтому не рекомендуются.
Системное применение глюкокортикоидов
Системные глюкокортикоиды обладают замедленными бронхорасширяющими эффектами, несомненно, потенцируют действие вводимых одновременно метилксантина или р-адренергетиков, а также усиливают противовоспалительные эффекты. Ввиду задержки начала действия (несколько часов) следует предусмотреть их раннее введение у больных с декомпенсированным состоянием. Оптимально эффективные суточные дозы находятся в диапазоне величин, составляющих однократное —трехкратное максимальное количество адреналина, секретируемого в физиологических условиях (что эквивалентно 60—180 мг преднизолона в день). Более высокие дозы демонстрируют сомнительную дополнительную эффективность и чрезмерную токсичность. Выбор кортикостероида, как правило, не имеет решающего значения, хотя, вероятно, следует воздержаться от применения гидрокортизона ввиду чрезмерного минералокортикоидного эффекта этого препарата, если только отсутствует конкурентная первичная недостаточность надпочечников. Ингаляция глюкокортикоидов при лечении острой декомпенсированной хронической обструкции практического значения не имеет.
Другие препараты
Ингаляция антихолинергических препаратов (хотя ее эффективность непредсказуема) иногда бывает полезной в качестве дополнения к другим лечебным мероприятиям. Обычно применяется сульфат атропина (1,0—3,5 мг) или гликопирролат (0,2— 1,0 мг). Указанные дозы можно повторять через каждые 3—4 часа.
Некоторые дополнительные соображения
При обследовании и лечении данной группы больных необходимо своевременное выявление не только декомпенсации ХОЗЛ, но и таких осложнений, как пневмонит, пневмоторакс, выпот в плевральную полость, долевой ателектаз, легочная тромбоэмболия и инфаркт миокарда.
С другой стороны, возможное наличие ранее установленной или же нераспознанной хронической обструкции воздушного потока следует предположить у любого пациента старше 40 лет, который поступает в отделение неотложной помощи с катастрофическим терапевтическим или хирургическим осложнением; ранее выявление обструкции позволяет провести адекватное лечение.
Снабжение тканей кислородом должно быть доведено до максимально возможного уровня путем коррекции левожелудочковой недостаточности или аритмии (для улучшения сердечного выброса), посредством замещения эритроцитарной массы и внутрисосудистой жидкости (для повышения артериального содержания кислорода) и с помощью снижения температуры тела (для уменьшения потребления кислорода). Если выразить это математически, должна быть сделана попытка оптимизации содержания кислорода в смешанной венозной крови, используя алгебраическое преобразование уравнения Фика для расчета сердечного выброса
cv = c0- Vo/Q,,
где са — содержание кислорода в артериальной крови; V0) — потребление кислорода (или его поступление в ткани) в одну минуту; 0 — сердечный выброс.
Ниже перечислены обычные ошибки, встречающиеся в отделении неотложной помощи при лечении больных с декомпенсированной хронической обструкцией воздушного потока.
· Использование только симпатомиметиков (парентеральных или аэрозольных) при стойкой декомпенсации.
· Неадекватная дозировка теофиллина или неудачная попытка парентерального введения этого препарата.
· Неудачная попытка прекращения лечения кромолиннатрием или ингаляцией глюкокортикоидов (сразу) или безуспешное прекращение применения ингаляторов с автоматическим дозированием у больных, одновременно получавших адренергические аэрозоли другими методами.
· Отказ от системного применения глюкокортикоидов у больных, ранее получавших такую терапию или у лиц с установленной стероидной зависимостью.
· Неиндивидуализированное использование седативов, антигистаминов/деконгестантов или антихолинергетиков.
· Неправильное использование дыхательного аппарата с прерывистым положительным давлением при назначении адренергических аэрозолей.
· Неправильное использование ультразвуковых аэрозолей.
· Бесконтрольное применение дополнительного кислорода (включая источники с высокой концентрацией и давлением для аэрозольного оборудования).
· Использование прессорно-цикловых вентиляторов вместо объемно-цикловых аппаратов. Небрежное проведение механической гипервентиляции после продолжительной гиперкарбии (что приводит к некупируемому крайне тяжелому метаболическому алкалозу, гипотензии, аритмиям и судорогам). Неумение вовремя распознать дыхательную недостаточность или определить показания к госпитализации.
ЛИТЕРАТУРА
1. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год
3. Диагностика и лечение болезней органов дыхания Милькаманович 1997 год