Проблемы (жалобы пациента) не может нормально спать из-за неукротимой рвоты; пациентка перестала есть, так как боится, что рвота начнётся снова, следовательно, Валентина начала худеть
_________________________________________________________________________________________________
| ДЫХАНИЕ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| Субъективные данные: Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели (да, нет) Замечания сестры___________________________ ________________________________ ________________________________ _________________________________ ________________________________ | Объективные данные: Окраска кожных покровов и слизистых бледная Частота дыхания 18 Глубина дыхания в норме Ритм дыхания не нарушен Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) -//- Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая) -//- запах (да, нет) Пульс 70 в мин.; ритмичный, аритмичный АД 120/75 мм рт. ст. | Проблема не выявлена |
| ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| Субъективные данные: Жажда: да нет Суточное потребление жидкости 1000 мл (1 л) Аппетит (сохранен, повышен, понижен ,отсутствует) Что предпочитает чеснок, курица-гриль, помидоры Погрешности в диете (да, нет) Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Сухость во рту (да, нет) Способность самостоятельно питаться (да, нет) Замечания сестры___________________________ _________________________________ _________________________________ | Объективные данные: Диета № 15 Рост 168 Вес 48 Должный вес 68 Характер рвотных масс рвота желчью Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) Нарушение глотания (да, нет) Гастростома (да, нет) Живот: симметричный, кожа бледная, не увеличен в объёме (участие в акте дыхания, форма, симметричность, особенности кожи живота, увеличение в объеме) Пальпация живота: б/б (болезненность, напряжение) _____________________________________ | Отсутствие аппетита, рвота желчью |
| ВЫДЕЛЕНИЕ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| Субъективные данные: Кратность стула 1 раз в три дня Характер стула (жидкий, оформленный) Патологические примеси отсутствуют Недержание кала (да, нет) Мочеиспускание (свободное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество 800 мл Встает ночью (да, нет) Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет) Замечания сестры_________________ ________________________________ ________________________________ | Объективные данные: Колостома (илеостома) (да, нет) Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер отсутствует Цистостома (да, нет) Отёки (да, нет) ______________________________ | Проблема не выявлена |
| СОН | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| Субъективные данные: Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт (да, нет) _______________________________ Замечания сестры_______________ _______________________________ _______________________________ | Объективные данные: Спит ночью: да, нет днем: да, нет | Нарушение сна (бессонница) |
| ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| Субъективные данные: Зуд (да, нет) Локализация -//- Заботится ли о своей внешности ДА Способность самостоятельно умываться и причёсываться, ухаживать за полостью рта, мыть всё тело, переодеваться ЕСТЬ Замечания сестры________________ _______________________________ ________________________________ ________________________________ | Объективные данные: Состояние кожи и слизистых: (чистая, сухая, влажная) Цвет (розовый, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор положительный Пролежни отсутствуют Другие дефекты (расчесы, опрелости) отсутствуют Слизистые оболочки чистые, бледные Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная) | Проблема не выявлена |
| ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫТЕЛА | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| Субъективные данные: Озноб (да, нет) Чувство жара (да, нет) Замечания сестры________________ _______________________________ | Объективные данные: Температура тела: У (36,6) В (36,3) | Проблема не выявлена |
| БЕЗОПАСНОСТЬ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| Субъективные данные: Факторы риска: Аллергия отсутствует Курение -//- Алкоголь (избыточно) -//- Падения (да, нет) Частые стрессовые ситуации (да, нет) Другие________________________ Отношение к болезни негативное _______________________________ Способность самостоятельно принимать лекарства есть Потребность в информации -//- Боль -//- Что дает облегчение -//- Замечания сестры________________ _______________________________ _______________________________ | Объективные данные: Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации) Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие отсутствуют Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет)______________________ _____________________________ _____________________________ | Проблема не выявлена |
| ДВИЖЕНИЕ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| Субъективные данные: Передвигается самостоятельно (да, нет) Передвигается с помощью__________ ________________________________ Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели (да, нет) Замечания сестры________________ _______________________________ ________________________________ | Объективные данные: Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное) | Проблема не выявлена |
| ОБЩЕНИЕ | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| Субъективные данные: Семейное положение замужем Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи НЕТ ________________________________ Трудности при общении: отсутствуют; пациент коммуникабельный ________________________________ ________________________________ Замечания сестры________________ ________________________________ ________________________________ | Объективные данные: Сознание (ясное, нарушено) ___________________________ Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память (нормальная, нарушена) Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, снижен) | Проблема не выявлена |
| ОТДЫХ И ТРУД | ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА | |
| Субъективные данные: Досуг дом, сад, огород ________________________________ Трудоспособность (да, нет) Замечания сестры_________________ _________________________________ ________________________________ | Объективные данные: В свободное время пациент читает книги Более 5 кг поднимать и носить нельзя Смотреть телепередачи (можно, нельзя) Читать книги (можно, нельзя) Гулять: по палате, коридору, во дворе больницы (можно, нельзя) | Проблема не выявлена |