Блок 1. Общие сведения.
1. Как к вам обращаться? __________________________________________________________
2. Ваш возраст? __________________________________________________________________
3. Специальность и характер работы? (тип нагрузки в течении дня) ______________________
________________________________________________________________________________
4. Семейное положение ___________________________________________________________
5. Дети (пол, возраст) _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Блок 2. Здоровье, семья, привычки.
6. Вес (кг) _______________________________________________________________________
7. Рост (см) _____________________________________________________________________
8. Замеры: Шея (см) ________; ОГ (грудь, по линии сосков) _______; Под грудью __________
ОТ (талия) _________; Живот (по линии пупка)_________; ОБ (бедра) _________; Нога правая (самое полное место) __________; Рука правая (самое полное место) ______________.
9. Основные жалобы (вспомните и максимально подробно опишите все, что вас беспокоит; не упускайте даже незначительные недомогания, которые беспокоят нечасто; если вы о них вспомнили — значит пишите) ____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Аллергия (любого вида: пищевая, медикаментозная) ________________________________
________________________________________________________________________________
11. Артериальное давление? _______________________________________________________
12. Состоите ли вы на учете у каких-либо врачей? (если да, обязательно укажите как давно состоите; с каким диагнозом; как давно было последнее обострение) _____________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13. Каких врачей Вы планово посещаете? (были за последний год; описать жалобы с которыми обращались; какими методами были устранены и решены проблемы; состояние в настоящее время) ________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
14. Какие препараты Вы принимаете по назначению врача? (название, дозировка, режим приема) ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
15. Есть ли препараты, которые были выписаны Вам для приема врачом, но вы их не принимаете? По какой причине не принимаете? Что за препараты? ______________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
16. Принимаете ли Вы какие то витамины/таблетки/бады/добавки и т.д без назначения врача? Что за препараты? Как часто принимаете? В какой дозировке? По какой причине? _________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
17. Какие вредные привычки у вас есть?
Курение? (сколько сигарет в день Вы курите) _________________________________________
Алкоголь? (как часто и в каком количестве) __________________________________________
Если ответ на следующий ряд вопросов положительный, указать какие именно заболевания имеются, как давно и как проходят?
18. Есть ли у вас/ваших родственников заболевания сердечно-сосудистой системы? ________
________________________________________________________________________________
19. Есть ли у вас/ваших родственников заболевания желудочно-кишечного тракта? _________
________________________________________________________________________________
20. Есть ли у вас/ваших родственников заболевания мочеполовой системы? _______________
________________________________________________________________________________
21. Есть ли у вас/ваших родственников заболевания щитовидной железы? ________________
________________________________________________________________________________
22. Есть ли у вас/ваших родственников опухоли/онкология? ____________________________
________________________________________________________________________________
23. Есть ли у вас/ваших родственников заболевания женских органов? ___________________
________________________________________________________________________________
24. Есть ли у вас/ваших родственников сахарный диабет? (любого типа) __________________
________________________________________________________________________________
25. Ваш менструальный цикл? (Указать так же характер; страдаете ли от ПМС; особенности пищевого и физического поведения в период ПМС/месячных) __________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
26. Как давно вы сдавали биохимический анализ крови, кровь на гормоны? (Если есть в наличии анализы за последний год — направьте мне результат; если результаты есть возможность расписать только в анкете — обязательно укажите нормы лаборатории)_______
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
27. Страдаете ли Вы/Ваши родственники/дети/другие члены семьи ожирением? (какой стадии) Проблемами лишнего веса? _________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
28. Вы страдаете от запоров? Сколько раз в день ходите в туалет? ________________________
________________________________________________________________________________
29. Режим и качество сна? (Во сколько вы ложитесь/просыпаетесь; страдаете ли вы от бессонницы; отличается ли ваш режим сна в будни/выходные дни) ______________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
30. В каком состоянии по вашему мнению находятся Ваша (при наличии проблем описать их характер):
Кожа ___________________________________________________________________________
Ногти __________________________________________________________________________
Волосы _________________________________________________________________________
31. Сколько раз в день Вы обычно едите? ____________________________________________
32. Сколько чистой воды в день Вы выпиваете? _______________________________________
33. Как часто покупаете продукты или предпочитаете кафе/доставку еды? ________________
________________________________________________________________________________
34. Обращаете ли Вы внимание на этикетки (состав продуктов), которые приобретаете в магазине? (проверка срока годности — не значит обращать внимание на этикетку) _________
________________________________________________________________________________
35. Культура питания в семье? (любите сладкое, жирное, соленое; есть режимы приема пищи)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
36. Без каких продуктов в рационе Вы не можете представить свою жизнь? _______________
________________________________________________________________________________
37. Есть продукты, которые вы категорически не едите? Какие? По какой причине? ________
________________________________________________________________________________
38. Занимаетесь ли вы спортом? Профессионально/любительски? (каким? Как давно?) _____
________________________________________________________________________________
39. Посещаете ли вы тренажерный зал? Если да, как часто и какие занятия посещаете? _____
________________________________________________________________________________
40. Образ жизни кратко (прогулки, активный отдых, бег и т.д) ___________________________
________________________________________________________________________________