| Направление конкурса, категория участника (физическое лицо/ юридическое лицо) | ||
| Название проекта | ||
| Сведения о заявителе | ||
| ФИО участника | ||
| Дата рождения участника | ||
| Адрес проживания с индексом | ||
| Городской (с кодом) и мобильный телефоны | ||
| Адрес электронной почты | ||
| Адрес персонального сайта либо страницы в социальных сетях (сайта проекта) | ||
| Адреса страниц участников команды в социальных сетях (ВКонтакте, Instagram, Facebook и др.) | ||
| География проекта | ||
| (перечислить все муниципальные образования Тюменской области, на которые распространяется проект) | ||
| Сроки реализации проекта | ||
| Дата начала реализации проекта | ||
| Дата окончания реализации проекта | ||
| Продолжительность проекта (в месяцах) | ||
| 1. | Краткая аннотация (не более 0,3 страницы) | |
| 2. | Описание проблемы, на решение которой направлен проект (не более 1 страницы) | |
| 3. | Основные целевые группы | |
| 4. | Основная цель | |
| 5. | Задачи проекта | |
| 6. | Методы реализации | |
| 7. | Ожидаемые результаты реализации проекта | |
| Количественные показатели (указать подробно количественные результаты) | ||
| Качественные показатели (указать подробно качественные изменения) | ||
| 8. | Мультипликативность (опишите, каким образом можно растиражировать положительный опыт реализованного проекта) | |
| Медиакарта проекта, объединения, организации (ссылки на страницы в социальных сетях с охватом подписчиков, сайт, публикации в СМИ) | ||
| Календарный план мероприятий (последовательное перечисление основных мероприятий проекта с приведением количественных показателей и периодов их осуществления) |
| № | Мероприятие | Сроки(дд.мм.гг) | Количественные показатели |
| 1. | |||
| 2. | |||
| 3. |
| 10. | Детализированная смета расходов | |||
| № | Статья расходов | Стоимость (ед.), руб. | Кол-во единиц | Всего, руб. |
| 1. | ||||
| 2. | ||||
| 3. | В т.ч. НДФЛ 13% |
| 11. | Информация об организациях, участвующих в финансировании проекта (укажите наименование организаций, участвующих в финансировании проекта с указанием их доли, а также информацию об организациях, в которых запрашивались средства на реализацию проекта) | ||||
| «___»__________ 202__ | _____________________ | ||||
| Дата | Подпись заявителя (руководителя организации, М.П.) | ||||
Приложение №2.1
| Заполняется родителем (законным представителем) несовершеннолетнего | |
| В ГАУ ДО ТО «Дворец творчества и спорта «Пионер» | |
| Ф.И.О. родителя (законного представителя) субъекта персональных данных | |
| Адрес, где зарегистрирован родитель (законный представитель) субъекта персональных данных | |
| номер основного документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) субъекта персональных данных | |
| дата выдачи указанного документа и наименование органа выдавшего документ |
Заявление (согласие)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» выражаю свое согласие на обработку (в том числе автоматизированную обработку, сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу) способами, не противоречащими законодательству Российской Федерации, персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка
____________________________________________________________(Ф.И.О. ребенка)
с целью выявления, осуществления сопровождения, включая информирование общественности об имеющихся достижениях, привлечение к проведению образовательных, творческих, технических, научно-исследовательских, инновационных проектов и программ, а также иных мероприятий, реализуемых в Тюменской области и в стране, обеспечения своевременного награждения, поощрения и дальнейшей поддержки следующие персональные данные:
| № | Персональные данные | Согласие |
| 1. | Фамилия | да |
| 2. | Имя | да |
| 3. | Отчество | да |
| 4. | Год, месяц, дата и место рождения | да |
| 5. | Паспортные данные | да |
| 6. | Адрес места жительства и регистрации | да |
| 7. | Контактные телефоны, e-mail | да |
| 8. | Образование | да |
| 9. | Сведения о местах обучения | да |
| 10. | Сведения о местах работы | да |
| 11. | Достижения | да |
| 12. | Поощрения | да |
| 13. | Другие сведения, необходимые для осуществления сопровождения | да |
Настоящее согласие действует неопределенное время.
Родитель (законный представитель) субъекта персональных данных вправе отозвать данное согласие на обработку персональных данных несовершеннолетнего ребенка, письменно уведомив об этом руководство учреждения, в которое было представлено согласие.
__________________ _____________________________ _____»____________20____г.
| Приложение №2.2 Заполняется лицами старше 18 лет (включительно) В ГАУ ДО ТО «Дворец творчества и спорта «Пионер» | |
| Ф.И.О. субъекта персональных данных | |
| Адрес проживания субъекта персональных данных | |
| номер основного документа субъекта персональных данных | |
| дата выдачи указанного документа и наименование органа выдавшего документ |
Заявление (согласие)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» выражаю свое согласие на обработку (в том числе автоматизированную обработку, сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу) способами, не противоречащими законодательству Российской Федерации, своих персональных данных с целью выявления, осуществления сопровождения, включая информирование общественности об имеющихся у меня достижениях, привлечение к проведению образовательных, творческих, технических, научно-исследовательских, инновационных проектов и программ, а также иных мероприятий, реализуемых в Тюменской области и в стране, обеспечения своевременного награждения, поощрения и дальнейшей поддержки следующие персональные данные:
| № | Персональные данные | Согласие |
| 1. | Фамилия | да |
| 2. | Имя | да |
| 3. | Отчество | да |
| 4. | Год, месяц, дата и место рождения | да |
| 5. | Паспортные данные | да |
| 6. | Адрес места жительства и регистрации | да |
| 7. | Контактные телефоны, e-mail | да |
| 8. | Образование | да |
| 9. | Сведения о местах обучения | да |
| 10. | Сведения о местах работы | да |
| 11. | Достижения | да |
| 12. | Поощрения | да |
| 13. | Другие сведения, необходимые для осуществления сопровождения | да |
Настоящее согласие действует неопределенное время.
Субъект персональных данных вправе отозвать данное согласие на обработку персональных данных, письменно уведомив об этом руководство учреждения, в которое было представлено согласие.
_________________ ______________________________ «_____»____________20___г.
Приложение № 3