Тра́вма (отдр.-греч. τραῦμα «рана») — повреждение, под которым понимают нарушение анатомической целостности или физиологических функций органов и тканей тела человека, возникающее в результате внешнего воздействия.
Вывих - полное смещение суставных концов костей, при котором утрачивается соприкосновение суставных поверхностей по отношению друг к другу.
Подвывих – неполное смещение суставных поверхностей.
Перелом (fractura) – полное или частичное нарушение целости кости при внезапном механическом воздействии. Причем сила, приложенная непосредственно в месте повреждения или вдали от него, должна превосходить упругость костной ткани.
1. Классификация
Классификация переломов:
По происхождению:
· Врожденные - при внутриутробном развитии.
· Приобретенные - переломы при родах и далее в последующие годы.
По причинам возникновения:
· Травматические (при падении, ударе, компрессии, ротации).
· Патологические (при остеомиелите, опухолях, нарушении обмена веществ), когда повреждение костной ткани возникает на месте патологического изменения и к перелому может привести незначительное физическое воздействие.
По состоянию кожных покровов и слизистых:
· Закрытые - без повреждения кожи и слизистых.
· Открытые - с повреждением кожных покровов и слизистых.
По полноте перелома:
· Полные.
· Неполные:
а) т.н. «трещины»;
б) поднадкостничные и по типу "зеленой ветки" у детей.
По локализации:
· Диафизарные – наиболее часто встречающиеся в клинической практике. В диагнозе обычно указывают более точное расположение перелома на протяжении диафиза – в верхней, средней или нижней трети.
· Метафизарные (околосуставные) – могут сопровождаться внедрением отломков друг в друга (вколоченный перелом), что часто маскирует клиническую картину.
· Эпифизарные (чаще внутрисуставные). Очень часто нарушается конгруэнтность суставных поверхностей, разрушается хрящ, что ведет к развитию осложнений, наиболее частым из которых является посттравматическая контрактура (ограничение движений в суставе). Существуют переломы характерные только для детей и подростков. Это отрыв эпифиза по зоне роста -эпифизиолиз и остеоэпифизиолиз – отрыв эпифиза с костным фрагментом метафиза.
По линии перелома:
· Поперечные – линия перелома располагается перпендикулярно к оси кости.
· Продольные – линия перелома идет вдоль оси кости.
· Косые – линия перелома направлена под углом к оси кости.
· Винтообразные или спиральные – возникают от скручивания отломков кости по ее оси.
· Оскольчатые – с образованием нескольких костных фрагментов.
· Отрывные – в результате резкого мышечного сокращения, наступающего внезапно.
По смещению отломков:
· Без смещения.
· Со смещением
а) по длине: с укорочением (чаще) или удлинением (реже) конечности;
б) по ширине;
в) под углом;
г) по оси (ротационное смещение).
Причины смещения отломков – действие травмирующей силы в момент травмы, действие мышц, прикрепляющихся к костным отломкам, действие внешних сил после травмы (отсутствие иммобилизации при транспортировке).
По сложности:
· Простые (изолированные) – не сопровождаются другими повреждениями.
· Комбинированные (перелом + немеханическое повреждение – ожог, отморожение).
· Сочетанные (травма опорно-двигательного аппарата + повреждение органов других систем – головной мозг, органы брюшной полости).
· Множественные - переломы костей различных сегментов опорно-двигательного аппарата (например: плеча, таза и пальцев стопы).
Следует знать и помнить, что «простых» переломов костей не бывает, так как любой перелом сопровождается повреждением мягких тканей в зоне его расположения и окружен гематомой.
Осложненные:
· Кровотечение.
· Травматический шок.
· Повреждения нервов.
· Повреждения внутренних органов.
2. Виды костной мозоли
Костная мозоль
Образование костной мозоли требует определенного времени, в течение которого процесс регенерации костной ткани проходит несколько стадий.
· Первая стадия - первичное "спаяние" или "склеивание" отломков наступает в течение первых 10 дней после перелома.
· Вторая стадия - сращение отломков мягкой мозолью - наступает в течение 10 - 50 дней и более после травмы и характеризуется образованием хрящевой периостальной мозоли.
· Третья стадия - костное сращение отломков - наступает через 30 - 90 дней после травмы.
· Четвертая стадия - функциональная перестройка кости - может продолжаться до года и более.
Виды костной мозоли:
· Периостальная костная мозоль – образуется за счет надкостницы.
· Эндостальная костная мозоль – образуется за счет пролиферации клеток эндоста.
· Интермедиарнная костная мозоль - заполняет щель на стыке компактного слоя костных отломков. Образуется позднее периостальной и эндостальной мозоли. Обеспечивает истинное и прочное сращение кости.
· Параоссальная костная мозоль – окружает место перелома и перекидывается в виде «мостика» между фрагментами костных отломков.
3. Клиника, диагностика
Клиническая картина при переломах костей:
Косвенные признаки:
· Боль.
· Припухлость, гематома.
· Деформация.
· Нарушение функции.
· Изменение длины конечности (укорочение, удлинение).
Достоверные (абсолютные) признаки:
· Ненормальная (патологическая) подвижность.
· Крепитация (костный хруст).
· Наличие костных отломков в ране (при открытом переломе).
Специальные методы диагностики:
Рентгенография в 2 -х (как минимум) взаимоперпендикулярных проекциях – для уточнения диагноза перелома, определения его характеристик (линия излома, смещение отломков). При необходимости – рентгенография в дополнительных проекциях (косые, аксиальные и т.п.). Обязательный рентгенологический контроль в процессе лечения любым методом.
Высокой диагностической информативностью обладает магнитно-резонансная томография, компьютерная томография. В последние годы все шире используется метод ультразвуковой диагностики, позволяющий визуализировать вызванные травмой изменения в мягких тканях, следить за процессом образования костной мозоли и репозицией отломков без воздействия рентгеновского облучения на пациента.
4. Консервативные методы лечения
Консервативное лечение переломов
1. Гипсовая повязка – при переломах костей без смещения отломков. Вначале должна быть наложена гипсовая лонгета, которая в последующем может быть заменена на циркулярную повязку.
2. Закрытая одномоментная ручная репозиция отломков + гипсовая повязка – при репонируемых и удерживаемых в репонированном положении костных отломках. Это, как правило, возможно при поперечных или близких к ним переломах (стабильных).
3. Скелетное вытяжение. Показано при репонируемых, но не удерживаемых без дополнительнойтракции переломах. Это бывает при косых, винтообразных, оскольчатых переломах.
Метод вытяжения:
· Липкопластырное.
· Скелетное.
Конечность располагают в среднефизиологическом положении на ортопедической кровати или специальных шинах (шина Белера) и подвешивают груз (8-12 кг при переломе бедра, 2-4 кг - при переломе голени).
Скелетное вытяжение применяют в тех случаях, когда одномоментная репозиция отломков невозможна.
При лечении переломов методом скелетного вытяжения соблюдают следующие принципы:
· Положение конечности среднефизиологическое
· Покой конечности
· Противопоставление отломков: вытяжение всегда производится за периферический отломок, который противопоставляется центральному.
· Постепенность нагрузки. У взрослых больных увеличение силы вытяжения при репозиции перелома не должна превышать 0,5 кг. Величина груза также зависит от степени смещения отломков, давности травмы, мощности мускулатуры и фазы лечения.
· Противовытяжение отломков. Оно обеспечивается поднятием ножного конца кровати, упором здоровой ноги о подставку, вертикальными опорными штангами и спицами, проведенными через центральный отломок.
При вытяжении: сохраняется подвижность в суставах, что предупреждает атрофию мышц и нарушение трофики, поэтому метод называют функциональным.
Функциональное лечение - применяется при всех видах и всех методах лечения. Это сохранение функциональной активности конечности в период созревания костной мозоли. Сюда относятся: сопоставление отломков при физилогическом положении конечности, возможность сохранения функции конечности без ущерба для процесса заживления, что предупреждает неправильное сращение переломов, контрактуру, ложный сустав.
Однако скелетное вытяжение имеет недостаток: необходимость соблюдения постельного режима в течение длительного времени. Поэтому чаще всего скелетное вытяжение проводят до полной репозиции отломков, после чего переходят на гипсовый метод.
5. Оперативное лечение переломов
Оперативное лечение перелома предусматривает одномоментную открытую (чаще) или закрытую (реже) репозицию костных отломков и их прочную фиксацию – остеосинтез.
Различают 2 основных вида остеосинтеза: внутренний (погружной) и наружный – аппаратами внешней фиксации.
При внутреннем (погружном) остеосинтезе производят открытую репозицию отломков и их фиксацию металлическими конструкциями, изготовленными из специальных нержавеющих сплавов.
Виды погружного остеосинтеза:
· Кортикальный остеосинтез – фиксация путем проведения винтов или спиц через оба кортикальных слоя кости после открытой репозиции отломков. Показан при переломах костей с большой плоскостью соприкосновения отломков (косые, винтообразные).
· Накостный остеосинтез – фиксация отломков осуществляется при помощи пластины, закрепляемой винтами на поверхности кости.
· Интрамедуллярный остеосинтез - фиксирующую конструкцию (гвоздь, стержень, штифт) вводят в костно-мозговой канал. Недостаток – повреждение внутрикостной сосудистой сети.
· Наружный чрескостный остеосинтез осуществляется аппаратами внешней фиксации, которые могут быть спицевые и стержневые. Наиболее часто используемые аппараты конструкций Илизарова, Волкова-Оганесяна, Калнберза.
6. Осложнения
Осложнения переломов.
· Непосредственные.
· Отдаленные.
Непосредственные - травматический шок, повреждение отломками мягких тканей, кровотечения.
Отдаленные - неправильное сращение переломов, остеомиелит, ложный сустав, анкилоз.
К нарушениям консолидации переломов относятся:
1.Замедленная консолидация переломов.
2. Ложный сустав.
Замедленная консолидация переломов - сращение есть, но замедлено по срокам. Причины:
· общие: недостаток витаминов, кальция, пожилой возраст, сопутствующие заболевания;
· местные: недостаточная иммобилизация, частичная интерпозиция мягких тканей между отломками.
Ложный сустав - сращение между отломками полностью отсутствует, костно-мозговые каналы закрыты пластинками плотного костного вещества.
Причины: полная интерпозиция мягких тканей между отломками, остеомиелит.
Вывихи
Вывих - полное смещение суставных концов костей, при котором утрачивается соприкосновение суставных поверхностей по отношению друг к другу.
Подвывих – неполное смещение суставных поверхностей.
Классификация вывихов
По степени смещения одной суставной поверхности по отношению к другой различают вывихи:
· Полные.
· Неполные (подвывих) - суставные поверхности сохраняют частичный контакт.
· Различают вывихи врожденные и приобретенные.
· Многократно повторяющиеся вывихи, возникающие при незначительном механическом воздействии, называют привычными.
· В зависимости от времени, прошедшего с момента травмы, вывихи делят на свежие (до 3 дней), несвежие (до 3 недель) и застарелые (свыше 3 недель).
· Переломо-вывих – сочетание вывиха с внутрисуставным или околосуставным переломом. Наиболее часто переломо-вывихи наблюдаются при вывихе плеча (отрыв большого бугорка, перелом хирургической шейки), вывихе предплечья (перелом венечного отростка локтевой кости), вывихе бедра (перелом края вертлужной впадины).
Клиническая картина и диагностика вывихов
Относительные признаки вывиха:
· Травма в анамнезе – падение, резкое движение.
· Сильная боль.
· Деформация, изменение контуров сустава.
· Вынужденное положение конечности.
· Изменение оси конечности.
· Изменение относительной длины конечности.
· Отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе.
Абсолютные признаки вывиха:
· Симптом «пружинящей фиксации» или «пружинистого сопротивления», при котором попытка совершить какое-либо пассивное движение встречает эластическое, пружинящее сопротивление и конечность принимает первоначальное положение.
· Суставной конец, который вышел при вывихе из суставной впадины, пальпируется не на своем обычном месте или совсем не определяется
При подозрении на вывих рентгенологическое исследование обязательно – для уточнения диагноза, характера смещения суставных концов, выявления сопутствующего вывиху перелома.
Первая медицинская помощь при вывихах (на месте происшествия):
· введение аналгетиков;
· транспортная иммобилизация;
· транспортировка в лечебное учреждение.
Лечение:
Лечение больных с травматическими вывихами состоит из трех этапов: вправления вывиха, фиксации конечности на период сращения поврежденных тканей (капсулы, связок, мышц), восстановления функции конечности.
· Вправление - под наркозом или местной анестезией при максимальном мышечном расслаблении с использованием наименее травматичного способа. Контроль вправления обязателен – исчезновение абсолютных признаков вывиха, рентгенологический контроль.
· Фиксация (иммобилизация) конечности обязательна на срок от 2 до 4 недель.
· Реабилитация больных с вправленным вывихом должна быть направлена на ускорение репаративных процессов и восстановление функции конечности. С этой целью производят – массаж конечности, лечебную физкультуру, физиотерапевтическое лечение.
Оперативное вмешательство – открытое вправление вывиха - показано при невправимых и застарелых вывихах, при привычном вывихе.
Травмы, классификация
Тра́вма (отдр.-греч. τραῦμα «рана») — повреждение, под которым понимают нарушение анатомической целостности или физиологических функций органов и тканей тела человека, возникающее в результате внешнего воздействия.
Виды травм.
1. В зависимости от нарушения к/п:
· - открытыми с нарушением целостности кожных покровов (раны, ожоги),
· - закрытыми, при которых кожный покров не нарушен (переломы, вывихи, ушибы, сотрясения).
2. По виду агента травмы бывают:
· Механические - обусловлены действием тупого или острого предмета или инструмента.
· Физические возникают в результате воздействия холода и тепла.
· Химические - обусловлены действием щелочей и кислот.
· Биологические вызваны бактериями и их ядовитыми выделениями.
· Психические возникают в результате раздражения нервной системы, постоянным ощущением страха, угрозами и пр.
3. В зависимости от количества повреждающих факторов:
· - Простые, возникают при действии одного повреждающего фактора.
· - Комбинированные, образуются при сочетании нескольких повреждающих факторов.
4. По характеру повреждений травмы делят на:
· - изолированные, поврежден один орган,
· - множественные, повреждено два и более органа.
· - сочетанные (политравма), когда повреждены органы нескольких систем организма. Например, перелом бедра и черепно-мозговая травма у пострадавшего в автомобильной аварии.
5. Комбинированная травма - повреждения, возникающие от воздействия механических и одного и более немеханических факторов - термических, химических, радиационных (перелом костей в сочетании с ожогами; раны, ожоги и радиоактивные поражения).
6. В зависимости от степени тяжести травмы делятся на легкие (ушибы, растяжения), средней тяжести (вывихи, переломы пальцев), тяжелые (сотрясение мозга, перелом бедра).
Закрытые механические травмы: ушиб, растяжение, разрыв, вывихи. Первая медицинская помощь при открытых и закрытых механических травмах. Понятие о методах лечения пациентов с механическими травмами.
1. УШИБ - это повреждение тканей организма без нарушения целостности кожных покровов или слизистых. Ушибы возникают при действии тупого предмета.
Причины: падение, удар предметом. В патологическом отношении ушиб характеризуется размозжением структур кожи, п/кожно-жировой клетчатки, мышц, нарушением целостности стенки кровеносных сосудов, после чего возникает кровоизлияние в ткани, и в зависимости от повреждений сосуда они могут быть мелкоточечными - петехии, и достигать больших размеров - гематом.
2.РАСТЯЖЕНИЯ - это повреждение органа, характеризуется внутренними разрывами ткани без нарушения их целостности.
Разрыв - это полное или неполное нарушение целостности ткани. Наиболее частые – растяжениясвязок.
Причины: максимальное сгибание или разгибание в суставе, быстрое и сильное сокращения мышц сухожилий.
Клиника: боль в поврежденном суставе, ограничение движений, припухлость, кровоизлияние в полость сустава.
Лечение: покой, холод, иммобилизация при гемартрозе, пункция сустава с отсасыванием крови и введением в полость антибиотиков. При разрыве связок суставов - лечение оперативное.
3. РАЗРЫВЫСУХОЖИЛИЙ И МЫШЦ - происходят в результате действия значительной силы.
Разрывы происходят в патологически измененных мышцах и сухожилиях (дистрофия мышц), в местах прикрепления сухожилий к костям или в месте перехода сухожилий в мышцу.
Причины: быстрое, сильное сокращение мышц (бег, подъем тяжести, падения).
Клиника: боль, припухлость, возможность пальпации оторванных краев и ограничение движения конечности.
Лечение: оперативное.