Учебная история болезни
«Острый гепатит В, осложнённый печеночной энцефалопатией».
Преподаватеель:
асс., Думбадзе О. С.
Куратор:
Студентка 5 курса 6а группы ЛПФ
Габечава В. Р.
Дата написания: 2.03.2019
г. Ростов-на-Дону,
2019 г.
ЛПУ: МБУЗ ГБ №1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону, инфекционное отделение №1, палата 5.
Инициалы пациента: Петрова А. В.
Дата рождения: 5.01.2001 (18 лет)
Пол: женский
Место жительства: г. Ростова-на-Дону
Место работы: студентка
Дата первого обращения к врачу: 26.02.2019
Кем направлен: бригада СМП
Диагноз при направлении: Острый гепатит
Предварительный диагноз: Острые вирусные гепатиты, ЖКБ.
Окончательный диагноз: В16.1 Острый гепатит В с дельта-агентом (острый гепатит D) без печёночной комы. Желтушная, фульминантная (молниеносная), неосложнённая форма.
Жалобы: Никаких (нарушено сознание), со слов родственников - выраженная желтуха кожных покровов и склер.
Anamnesis morbi: со слов родственников болеет 4 дня, состояние тяжёлое, в приёмном отделении дважды была рвота «кофейной гущей», выраженная желтуха кожных покровов и склер.
Клиническое обследование пациента: Температура тела при поступлении – 36,5 С, АД – 100/60 мм рт ст. Сознание нарушено, неадекватна, периодически отмечается двигательное возбуждение. Печень не пальпируется. Менингеальные симптомы отсутствуют. Моча тёмная. Желтушная окраска кожных покровов, видимых слизистых оболочек и склер. Была зарегистрирована двухкратная рвота «кофейной гущей».
Очевидный клинический синдром и перечень заболеваний с этим синдромом: Желтуха (ОВГ(А, В, С, Д, Е), лептоспироз, циррозы печени, острый токсический гепатит, ЖКБ, новообразования гепатобилиарной зоны, заболевания, протекающие с синдромом гемолитической желтухи и др.)
Предварительная диф.диагностика заболеваний, протекающих с этим с желтухой:
1. Патогноманический симптом – отсутствует.
2. ОВГ: по противоречию 1 и 2 типов исключить нельзя.
3. Лептоспироз: можно исключить по противоречию 1 типа - отсутсвие у данной больной лихорадки и интоксикации.
4. Циррозы печени: можно исключить по противоречию 1 типа - у данной пациентки нет фиброза печени (плотная консистенция).
5. ЖКБ: по противоречию 1 типа исключить нельзя.
6. НГЗ: можно исключить по противоречию 1 типа - у данной пациентки нет фиброза печени (плотная консистенция).
Предварительный диагноз: ОВГ, ЖКБ.
Anamnesis vitae: больной полных 18 лет, родилась 50 см, 3200г, обычного телосложения, питание умеренное, наличие хронических заболеваний, туберкулёза, сифилиса, алкогольной и наркотической зависмостей отрицает, отец на протяжении 10 лет болен хроническим гепатитом В.
Эпидемиологический анамнез: у отца хронический гепатит В
План дополнительных исследований:
ИФА: – для определения HBs- и HBe-антигенов HBV в крови больного. Показателем активности репликации вируса (при острой инфекции и рецидиве хронической формы) является одновременное присутствие в крови HBs- и HBe-антигенов. При хронической форме, в стадии ремиссии, в крови длительно и стабильно обнаруживаются только HBs-антигены.
- для обнаружения HAV в фекалиях больного.
ИФА: - для определения IgM к HBc-антигену HBV. Обнаружение этого класса антител подтверждает диагноз острой формы заболевания.
- определение IgM и ImG к HDV.
- для определения IgM и IgG к HCV в сыворотке больного.
- для определения в сыворотке крови IgM к вирусу HAV на ранних стадиях болезни (основной метод), для определения IgG в парных пробах сыворотки крови к HAV. Диагностическим является 4-кратное нарастание титра антител.
- для определения IgM и IgG к HEV в сыворотке крови больного.
ПЦР: для обнаруженя ДНК/РНК вирусов гепатита в крови больного. Наличиние ДНК HBV свидетельствует об активной репликации вируса.
Заключения серологического исследования: ИФА – одновременное присутствие в крови HBs- и HBe-антигенов HVB, обнаружение Ig класса М к HBc-антигену HVB, определение IgM к HDV, ПЦР - обнаружение вирусной ДНК HVB в крови, обнаружение вирусной РНК HDV в крови.
Биохимия крови: активность АЛТ выше АСТ, повышение активности ЩФ, гиперхолестеринемия, нередко в сочетании с повышением содержания фосфолипидов, β-липопротеидов, желчных кислот; гипербилирубинемия, гипоальбуминемия и (реже) гипопротеинемия, увеличение процентного содержания щелочной фракции альбумина; понижение активности холинэстеразы в плазме крови, уменьшение содержания V и VII факторов свертывания крови - Синдром цитолиза, холестаза и печеночно-клеточной недостаточности
Эластометрия печени
УЗИ ЖП
Окончательный диагноз: В16.1 Острый гепатит Вс дельта-агентом (острый гепатит D) без печёночной комы. Синдром портальной гипертензии, ВРВП, К92.0 Кровавая рвота, «кофейной гущей».
План неотложных лечебных мероприятий:
Экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации.
2. Ранняя противовирусная терапия:
- ламивудин (Epivir), телбивудин (Tyzeka), энтекавир (Baraclude)
3. Преднизолон 40-60 мг/сутки внутрь.
4. Кристалоиды и реопилиглюкин в соотношении 3:1 под контроллем диуреза.
Коррекция КЩС
Урсосан